鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊變更申請表

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊 (變更) 申請表姓名：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí) 業(yè) 證 書 編 碼 : 填表時(shí)間: 年月日姓名性別出生年月民族文化程度家庭電話家庭住址身份證號碼個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位證明人申請執(zhí)業(yè)地的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 構(gòu) 地 址郵政編碼是否取得縣級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書證書名稱發(fā)證機(jī)關(guān)取得證書時(shí)間是否取得國民教育序列中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷專業(yè)學(xué)歷水平畢業(yè)學(xué)校取得學(xué)歷時(shí)間開始從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的時(shí)間期間是否離開過鄉(xiāng)村醫(yī)生工作崗位離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的起至?xí)r間離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位期間所從事的職業(yè)是否已取得省級衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)合格證書證書名稱發(fā)證機(jī)關(guān)取得證書時(shí)間是否參

2、加省衛(wèi)生廳組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊資格培訓(xùn)培訓(xùn)地點(diǎn)是否取得省衛(wèi)生廳驗(yàn)印的 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊資格培訓(xùn)合格證其它需要說明的問題：村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意見村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記號：（印章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心意見）（印章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)審查，按照第條規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊。（印章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)證書有 效 期自年月至年月備注填表說明1、本表僅供鄉(xiāng)村醫(yī)生申請執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 12由申請人填寫，表 3由有關(guān)部門填寫，封面的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、“相片”一