經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)-腦脊液鼻漏防治

1、經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)腦脊液鼻漏防治劉光宇 趙程欣 王小龍(內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院神經(jīng)外科內(nèi)蒙古通遼028000)【摘要】目的探討經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下切除垂體腺瘤的方法、療效、手術(shù) 適應(yīng)證和并發(fā)癥之一腦脊液鼻漏的防治。方法回顧性分析56例顯微鏡下經(jīng)鼻 蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)病人有效防治腦脊液鼻漏的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。大腺瘤42例，微腺 瘤14例，其中侵犯海綿竇3例。結(jié)果 大腺瘤全切除31例，近全切除7例, 大部切除1例；3例侵犯海綿竇的腺瘤中，近全切除1例，大部分切除2例。 微腺瘤全切除14例,術(shù)后并發(fā)垂體前葉功能低下5例,尿崩癥10例，沒有出現(xiàn)1 例腦脊液鼻漏。結(jié)論經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下熟練切除垂體腺瘤能夠減少嚴(yán)重并

2、發(fā) 癥尤其是腦脊液鼻漏的發(fā)牛?！娟P(guān)鍵詞】垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路腦脊液鼻漏防治【中圖分類號(hào)】r736.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】1672-5085 (2013) 49-0273-02經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微鏡下垂體腺瘤切除術(shù)已是一種十分成熟的手術(shù)技 術(shù)，但是手中需要高超的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)才能減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)牛。2009 年1月至2013年12月，木研究對(duì)經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)56例的 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。1 對(duì)象與方法1.1病例選擇符合以下任一項(xiàng)：局限于鞍內(nèi)的腺瘤，或雖已向鞍上發(fā)展, 但鞍內(nèi)與鞍上部分之間有較寬的連接(2)。腫瘤向下擴(kuò)張，侵犯蝶竇。巨大 腺瘤1,育徑3 cm,向鞍上發(fā)展。育

3、徑<lcm的微腺瘤1。1.2臨床資料男35例，女21例；年齡2170歲，平均45歲。病程3月 至6年。微腺瘤14例，大腺瘤42例；頭痛10例，閉經(jīng)12例，泌乳4例， 性欲減退15例，視力下降、視野缺損10例，肢端肥大癥3例，展神經(jīng)麻痹2例。1.3影像學(xué)檢查均行頭顱及垂體mri和鼻旁竇ct檢查。腫瘤冠狀位最長(zhǎng)徑 為0.7至4.9cm,矢狀位最長(zhǎng)徑為0.5至5.3cm。微腺瘤14例，大腺瘤42例； 侵犯海綿竇3例。1.4手術(shù)治療使用德國(guó)顯微鏡型號(hào)？。神經(jīng)外科術(shù)前常規(guī)檢查和垂體激素化 驗(yàn)，雙眼視力、視野，鞍區(qū)mri增強(qiáng)掃描。術(shù)前24h行鞍區(qū)mri增強(qiáng)薄層掃 描。術(shù)前3d開始口服潑尼松5

4、mg3 /do采用經(jīng)口插管全麻。全麻完成后，仰 臥位，軀干上抬15,頭部上仰10度。術(shù)者位于患者右側(cè)，患者頭左偏15度20 度，使鼻中隔延長(zhǎng)線對(duì)準(zhǔn)術(shù)者方向。mayfield頭架固定頭部。碘伏棉簽消毒雙側(cè) 鼻腔。使用蘸1:10萬(wàn)腎上腺素的棉片填塞雙側(cè)鼻腔1 min,收斂鼻腔黏膜。手術(shù) 開始后，直接將4 mm 00硬質(zhì)內(nèi)鏡導(dǎo)人右側(cè)鼻腔4,找到蝶竇開口，蝶竇開口 通常位于后鼻孔上方1.5 cm處3。距離蝶竇前壁i cm處弧形切開鼻中隔黏膜， 形成黏膜瓣推向外側(cè)。切除骨性鼻中隔基底及蝶竇前壁。縱行切開對(duì)側(cè)鼻中隔基 底處黏膜約1.5 cm,后換為鼻腔擴(kuò)張器，顯微鏡下切除覆蓋鞍底骨窗的蝶竇黏膜, 其余黏膜

5、完整保留。切除鞍底骨質(zhì)，放射形剪開硬膜。切除腫瘤全程在顯微鏡下 完成。術(shù)中若鞍膈有破損,漏洞較小時(shí)可用雙極電凝小心將破口燒結(jié)，墊上止血紗 布再行自體筋膜修補(bǔ)術(shù)或以明膠海綿蘸醫(yī)用膠行漏口修補(bǔ)；若破口較大,腦脊液 漏明顯時(shí)，通常用大腿闊筋膜加脂肪或肌肉組織修補(bǔ)后，在麻醉狀態(tài)下行腰穿置管 術(shù)/呆留7至10天,從置管內(nèi)每天3次抽取腦脊液，每10至20ml；絕犬部分患者 可在腰穿置管后5至8天后痊愈。另外我們術(shù)中有10例采用人工硬腦膜明膠海 綿蛋白生物膠方式也有效預(yù)防術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生；腫瘤切除完畢瘤腔填塞明 膠海綿，人工硬膜重建鞍底蝶竇填塞明膠海綿。術(shù)后常規(guī)填塞鼻腔。術(shù)后48h 內(nèi)復(fù)查鞍區(qū)mri增強(qiáng)掃

6、描，2結(jié)果術(shù)后隨訪3至36個(gè)月，平均14個(gè)月。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年的 mri結(jié)果觀察腫瘤切除情況。本組14例微腺瘤均全切除；大腺瘤全切除31例, 近全切除7例，大部切除1例；3例侵犯海綿竇的腺瘤中，近全切除1例，大部 分切除2例。3例侵犯海綿竇的腺瘤中，近全切除1例，犬部分切除2例。頭痛 10例術(shù)后完全緩解，閉經(jīng)12例好轉(zhuǎn)9例，泌乳4例均好轉(zhuǎn)，性欲減退15例好 轉(zhuǎn)13例，視力下降、視野缺損10例術(shù)后好轉(zhuǎn)8例，肢端肥大癥3例術(shù)后無明顯 改善，展神經(jīng)麻痹2例術(shù)后3月均好轉(zhuǎn)。術(shù)后僅1例出現(xiàn)腦脊液漏，無顱內(nèi)感染 和鼻竇炎發(fā)生。3討論顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤的方法已成熟7-9,本組在選擇性

7、病例中 采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤利用熟練技術(shù)封堵瘤腔徹底防止了腦脊液 鼻漏，取得較好效果。3.1在巨犬腺瘤和海綿間竇發(fā)達(dá)的微腺瘤切除過程中，在磨除蝶骨和斜坡骨 質(zhì)的過程中，更需保持術(shù)野清晰，盲目磨除骨性結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。3.2對(duì)鞍膈孔較大、蛛網(wǎng)膜大面積塌陷的病例，采用上述方法，在保持術(shù)野 干凈的同吋可有效切除殘余腫瘤，避免在術(shù)野不清的情況下，單手操作盲目刮除 導(dǎo)致腦脊液漏。有研究報(bào)道，術(shù)后蛛網(wǎng)膜破裂后導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血可引發(fā) 急性下丘腦反應(yīng)而造成死亡故術(shù)中應(yīng)特別注意，避免盲目刮除腫瘤。本組仍發(fā) 生術(shù)中腦脊液漏1例，是由于腫瘤巨人侵蝕蛛網(wǎng)膜所致。在鞍底重建和修補(bǔ)時(shí), 將修補(bǔ)材料展開

8、，放置在適當(dāng)位置，使修補(bǔ)更確實(shí)和有效。cirie等ml研究發(fā)現(xiàn)， 腦脊液漏發(fā)生率為0.6%5.3%6,與本研究相近。腦脊液漏的發(fā)生主要與術(shù)中 岀現(xiàn)腦脊液漏吋修補(bǔ)不嚴(yán)，或術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高、蝶竇或鞍內(nèi)局部 感染，造成填充物侵蝕、破壞、脫落或鞍隔破損有關(guān)7。3.3顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤要求神經(jīng)外科醫(yī)師必須具備系統(tǒng)的手 術(shù)理念和經(jīng)過嚴(yán)格的顯微神經(jīng)外科技能訓(xùn)練,熟練的顱腦解剖技巧和豐富的臨床 經(jīng)驗(yàn)才能勝任該項(xiàng)手術(shù)操作。參考文獻(xiàn)1王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)m5版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005： 3.蔣文武，劉洪，陳江宏單鼻孑l蝶竇人路垂體瘤切除術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因 素分析j山東醫(yī)藥,2010

9、, 50(18)： 3435孫煒，龐琦，張慶林，等.經(jīng)單側(cè)鼻腔/蝶竇入路切除垂體腺瘤卩中國(guó) 微侵襲神經(jīng)外科雜志,2001, 6(3)： 151. 154.4魏少波，張紀(jì)，周定標(biāo)，等.經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)并發(fā)癥j中國(guó)微侵襲神 經(jīng)外科雜志，2006, 11(6)： 241-243.展如才，朱百年.經(jīng)單鼻孔垂體瘤切除術(shù)后尿崩癥的病因及治療j中國(guó) 微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005, 10(1)： 3031.6 cirie h ragi na, baumagartner c, et al. complications of transsphenoidal surgery： results of national survery, review of thel iterature and personal experiencej neurosurygery, 1997, 40(11)： 225-237.7 賈云龍.經(jīng)蝶入路切除垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)防j齊齊哈爾醫(yī)學(xué)