2022年腰腿痛和頸肩痛教案

1、大理學(xué)院課程教案（理論教學(xué)）課程名稱：外科學(xué)課程類型：（ 1 ）1、必修； 2、選修； 3、其它授課對(duì)象：專業(yè)（本、?？疲┘?jí)班授課時(shí)間：2007 至2008 學(xué)年下學(xué)期計(jì)劃學(xué)時(shí)：2 學(xué)時(shí)（其中：理論2 ，實(shí)驗(yàn)：）任課教師：李紹波所屬學(xué)院：臨床醫(yī)學(xué)院課程管理部門（教研室） ：外科學(xué)教研室精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -大理學(xué)院課程教案（

2、教學(xué)要求）第 1 頁大理學(xué)院教務(wù)處制精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -大理學(xué)院課程教案（教學(xué)要求）第 2 頁課程名稱：外科學(xué)教材：外科學(xué)人民衛(wèi)生出版（出版社），吳在德、吳肇漢編著， 2003 年第6 版講 授 人：李紹波專業(yè)技術(shù)職務(wù)：講師學(xué)歷：研究生學(xué)位：碩士講授題目：腰腿痛和頸肩痛所屬章節(jié)：第六十九章計(jì)劃學(xué)時(shí)： 2 學(xué)時(shí)教學(xué)目的和要求

3、：l掌握腰椎間盤突出癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2掌握頸椎病的分型和臨床表現(xiàn)及治療原則。3了解腰腿痛、頸肩痛的病因和分類。教學(xué)重點(diǎn)：l腰椎間盤突出癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2頸椎病的分型和臨床表現(xiàn)及治療原則。教學(xué)難點(diǎn)：l腰椎間盤突出癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2頸椎病的分型和臨床表現(xiàn)及治療原則。精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 10 頁 - - - -

4、- - - - -大理學(xué)院課程教案（教學(xué)要求）第 3 頁教學(xué)方法：講授法，多媒體輔助教學(xué)使用教具：多媒體教學(xué)設(shè)備，課件思 考 題：如何鑒別腰45椎間盤突出癥和腰5骶1椎間盤突出癥？參考資料：1、 外科學(xué)（第 6 版） ，吳在德、吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社2、 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第 9 版）,s.terry canale 美主編,盧世壁主譯3、 campbells operative orthopaedics ( the 10th edition ), 4、 腰椎外科學(xué)（第 3 版） ，herkowitz h n 主編，海涌、鄭召民、陳仲?gòu)?qiáng)主譯精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - -

5、- - - - - - - - - 第 4 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 4 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -大理學(xué)院課程教案（教學(xué)內(nèi)容）第 4 頁腰腿痛和頸肩痛腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀。一、腰腿痛（一）解剖生理概要1. 脊柱腰段、骶段生理性彎曲特點(diǎn)：脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。當(dāng)直立活動(dòng)時(shí)，各種負(fù)荷應(yīng)力均集中在腰骶段，尤其是兩個(gè)

6、相反彎曲的交界處，故該處容易發(fā)生急、慢性損傷及退行性變化。2. 脊柱連接、穩(wěn)定和平衡結(jié)構(gòu): 脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等將各脊椎連接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等協(xié)助增強(qiáng)其穩(wěn)定性。以上任何一種結(jié)構(gòu)的病損，均會(huì)使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生癥狀。3. 椎間盤構(gòu)成及特點(diǎn) : 椎間盤是由上、下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。目前多數(shù)研究證實(shí)，僅纖維環(huán)表層有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配，而軟骨板及髓核無血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤損傷后難以自行修復(fù)。4. 體位與職業(yè)和腰段脊柱退變或損傷的關(guān)系：通過椎間盤測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，前屈位活動(dòng)和負(fù)重是導(dǎo)致腰段脊柱退變或損傷的

7、不良姿勢(shì)，故有相關(guān)職業(yè)勞動(dòng)者易于發(fā)生腰腿痛馬尾神經(jīng)走行及神經(jīng)根管及椎間孔狹窄。脊髓在腰1 椎管水平形成馬尾神經(jīng)，而腰神經(jīng)則呈一角度向下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔。因此，腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征5. 疼痛性質(zhì)局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點(diǎn)，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時(shí)，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合-易化”或“聚合 -投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支

8、配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣。放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射損害的定位體征。病程長(zhǎng)者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性表現(xiàn)。6. 壓痛點(diǎn)：病人在俯臥位，放松肌肉后易找準(zhǔn)壓痛點(diǎn)。表淺組織疾患的壓痛點(diǎn)常有特定的精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 5 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 5 頁，共 10 頁 - - - - - - - -

9、-大理學(xué)院課程教案（教學(xué)內(nèi)容）第 5 頁部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點(diǎn)在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點(diǎn)在橫突尖端；臀肌筋膜炎時(shí)壓痛點(diǎn)多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點(diǎn)在髂嵴外 1/3 ；腰肌勞損的壓痛點(diǎn)在腰段骶棘肌中外側(cè)緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點(diǎn)在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結(jié)構(gòu)病變（小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時(shí)明確。（二）腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰 5-骶 1 間隙發(fā)病率最高1. 病因 椎間盤退行性變

10、是基本因素；損傷，積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因；遺傳因素；妊娠。2. 分型及病理從病理變化及 ct 、mri發(fā)現(xiàn)，結(jié)合治療方法可做如下分型：膨隆型、突出型、脫垂游離型、schmorl 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。3臨床表現(xiàn)常見于 20-50 歲患者，男 / 女：4-6/1 ?；颊叨嘤袕澭鼊趧?dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動(dòng)作過程中。（1）癥狀腰痛，是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀。坐骨神經(jīng)痛，引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而

11、對(duì)疼痛的敏感性增高；受壓的神經(jīng)根缺血。馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。（2）體征腰椎側(cè)突、腰部活動(dòng)受限、壓痛及骶棘肌痙攣、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（感覺異常、肌力下降、反射異常）（3）特殊檢查x線平片、 x線造影 、b型超聲檢查、ct和 mri 、其他如電生理檢查等。4. 診斷病史：反復(fù)發(fā)作腰痛病史，彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史癥狀：腰痛，坐骨神經(jīng)放射痛，大小便障礙精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 6 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - -

12、- - - - - - 第 6 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -大理學(xué)院課程教案（教學(xué)內(nèi)容）第 6 頁體征：腰椎側(cè)突，腰椎活動(dòng)受限，腰椎及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)x線、ct 、mri 5. 鑒別診斷與腰痛疾病鑒別：腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷；第3 腰椎橫突綜合癥；椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥；腰椎結(jié)核或腫瘤。與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛鑒別：神經(jīng)根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥。與坐骨神經(jīng)痛鑒別：梨狀肌綜合癥、盆腔疾病。6. 治療(1) 非手術(shù)治療目的：使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫適應(yīng)癥：年輕、初次發(fā)作或病程

13、較短者；休息后癥狀可自行緩解者；x線檢查無椎管狹窄方法：絕對(duì)臥床休息；持續(xù)牽引；理療和推拿、按摩；皮質(zhì)類固醇硬膜外注射；髓核化學(xué)溶解法(2) 手術(shù)治療已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效，或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù)手術(shù)治療有可能發(fā)生椎間盤感染、血管或神經(jīng)根損傷，以及術(shù)后粘連癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及提高手術(shù)技巧7預(yù)防主要是減少積累傷；長(zhǎng)期坐位工作者需注意桌、椅高度，定時(shí)改變姿勢(shì)；職業(yè)工作中常彎腰勞動(dòng)者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬腰帶；治療后病人在一定時(shí)間內(nèi)佩帶腰圍，但應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性；如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對(duì)

14、椎間盤后方的壓力二、頸肩痛（一）解剖生理概要1. 脊柱頸段構(gòu)成： 脊柱頸段有 7 個(gè)頸椎，6 個(gè)椎間盤。第 2-6 頸椎的橫突有孔， 稱為橫突孔，其間為椎動(dòng)脈通過。當(dāng)頸段脊柱不穩(wěn)定，或椎體側(cè)方骨質(zhì)增生時(shí)，可刺激椎動(dòng)脈使其痙攣，精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 7 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 7 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -大理學(xué)院課程教案（教學(xué)內(nèi)容）第 7 頁繼發(fā)顱內(nèi)出血。頸椎椎體上緣之側(cè)后方有嵴狀

15、突起，稱為鉤突，椎體下緣之側(cè)后方呈斜坡狀。下一椎體的鉤突與上一椎體的斜坡構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)（luschka 關(guān)節(jié)） ，能防止椎間盤向側(cè)后方突出，但當(dāng)其退行性變而增生時(shí)，反可刺激側(cè)后方的椎動(dòng)脈，或壓迫后方的頸神經(jīng)根。2. 頸椎之間的連接特點(diǎn)：頸椎之間的連接有以下特點(diǎn)：椎體間有五個(gè)關(guān)節(jié)相連，及椎間盤、兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；后縱韌帶在頸段較寬，經(jīng)常退變鈣化，是導(dǎo)致椎管前后徑狹窄，脊髓受壓的一個(gè)重要原因；頸部之棘上韌帶特別堅(jiān)強(qiáng)，形成項(xiàng)韌帶，其退變鈣化也是頸痛原因之一。3. 頸脊柱的活動(dòng)：頸部屈伸主要發(fā)生在下頸段。任何一節(jié)段因病活動(dòng)受限后，相鄰節(jié)段頸椎各關(guān)節(jié)及韌帶所承受的壓力均明顯增加，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)、

16、椎間盤、韌帶的變性。4. 臂叢組成及其主要分布區(qū)：頸5- 胸 1 脊神經(jīng)前支組成臂叢，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮膚。脊神經(jīng)的支配雖然有一定重疊，但有其主要分布區(qū)：上肢外側(cè)為頸5支配區(qū)；拇指為頸 6 支配區(qū)；示、中指為頸7 支配區(qū)；前臂內(nèi)側(cè)、環(huán)、小指為頸8 支配區(qū)；上臂內(nèi)側(cè)為胸 1 支配區(qū)。（二）頸椎病指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。1. 病因：頸椎間盤退行性變，是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因。損傷，急性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎??；慢性損傷對(duì)已退變頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀。頸椎先天性椎管

17、狹窄，胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，椎管矢狀徑小于正常（ 14-16mm ） 。2. 分類神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎?。航桓猩窠?jīng)興奮癥狀（頭痛、頭暈；視物模糊、視力下降；心跳加速、不齊，心前區(qū)痛；頭頸及上肢出汗異常；耳鳴、聽力下降等），交感神經(jīng)抑制癥狀（頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過緩，血壓下降及胃腸脹氣等）。椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈頭痛視覺障礙猝倒其他3. 神經(jīng)根型臨床表現(xiàn)：發(fā)病率最高。頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。多為頸肩痛，向上肢放射，在相應(yīng)皮節(jié)皮膚可有麻木、過敏等感覺異常。上肢肌力下降、手指動(dòng)作不靈活。突然牽拉患肢可發(fā)生劇烈的閃電樣銳痛

18、?；紓?cè)頸部肌痙攣，頭喜偏向患側(cè)。病程長(zhǎng)者上肢肌可有萎縮精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 8 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 8 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -大理學(xué)院課程教案（教學(xué)內(nèi)容）第 8 頁在橫突，斜方肌，肱二頭肌長(zhǎng)、短頭腱，肩袖及三角肌等處有壓痛。患肢上舉、外展和后伸有不同程度受限。上肢牽拉試驗(yàn)和壓頭試驗(yàn)陽性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明確的定位體征。x線片：顯示頸椎生理前突消失，椎間隙變窄，椎體前后緣骨質(zhì)

19、增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄。 ct 或 mri ：可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況。4脊髓型臨床表現(xiàn)：脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶等。脊髓受壓易發(fā)生在下頸段。脊髓受壓早期，壓迫物多來自脊髓前方，臨床上以側(cè)束、椎體束損害表現(xiàn)突出。以四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。隨病情加重發(fā)生自上而下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓。x線、ct 、mri與神經(jīng)根型類似。5診斷：病史 +體檢+輔助檢查（ x線、脊髓造影、椎動(dòng)脈造影、ct 、mri ）6鑒別診斷：神經(jīng)根型鑒別診斷：肩周炎和腕管綜合癥；胸廓出口綜合癥；肌萎縮型側(cè)索硬化癥對(duì)稱性發(fā)病感覺正常，感覺神