優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房考核標(biāo)準(zhǔn)

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房考核標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)理人力配備與管理二、病房護(hù)理服務(wù)三、護(hù)理質(zhì)量管理四、護(hù)理質(zhì)量控制五、支持系統(tǒng)建設(shè) 標(biāo) 準(zhǔn)主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)基本要求標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分一、護(hù)理人力配備與管理 301 護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格 1-1 嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。1- 2 按照各級各類護(hù)理人員任職資格條件上崗。 1-1-1 護(hù)理人員須持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書經(jīng)注冊后 方可上崗，護(hù)理部有登記。 1-1-3 對專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理崗位急診（如 icu 等），應(yīng)符合相應(yīng)準(zhǔn) 入標(biāo)準(zhǔn)、程序與管理機(jī)制。1- 1-4 護(hù)理員須經(jīng)行政部門指定的病房統(tǒng)一培訓(xùn)后方可持證上崗。 102-1-2 護(hù)理員的配備， 普 通病房床位與護(hù)理員比例為

2、1：0.1-0.2 ；重癥監(jiān)護(hù)單元為 1：0.3-0.5；其他崗位可根據(jù)需要 適當(dāng)配備。 53 護(hù)理人員結(jié)構(gòu) 3-1 護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理， 各級護(hù)理人員職稱比例合理。 3-2-2 各班次護(hù)理人員 合理分工，分層使用、責(zé)任到人，根據(jù)病人的需要及時(shí)調(diào)整人力及班次。 54 護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì) 4-1 護(hù)理人員熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能。4-2 護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人。4-3 護(hù)理人員專業(yè)知識扎實(shí)及技能嫻熟。 4-1-1 病房有護(hù)理人員三基培訓(xùn)計(jì)劃， 落實(shí)到位， 定 期考試考核并有記錄。4-2-2 護(hù)理人員能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，護(hù)理措施、健康教育落實(shí)到位。4-3-3 護(hù)理人員熟練掌握本專

3、業(yè)的有關(guān)知識，并運(yùn)用于實(shí)踐，專業(yè)技術(shù)操作熟練。 10二、臨床護(hù)理服務(wù) 40護(hù)士行為 1-1 儀表和服務(wù) 1-1-1 儀表端莊、著裝規(guī)范，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如手 機(jī)、小靈通等） 。 1-1-3 注重溝通禮儀，耐心答詢。1- 1-4 做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。 51-2-2 不談?wù)摬∪说碾[私。1- 2-3 暴露病人的操作需有遮擋。 52-1-2 門診護(hù)士微笑迎接，主動(dòng)詢問需要，及時(shí)、準(zhǔn)確、 分診，引導(dǎo)病人至就診病房，并維持良好的就診秩序。2- 1-3 新病人入院時(shí)，值班護(hù)士面帶微笑起立迎接，主動(dòng)幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。2- 1-4 分管護(hù)士在 10 分鐘之內(nèi)至床前主

4、動(dòng)自我介紹， 并介紹主管醫(yī)師、 護(hù)士長、 同病室的病 友；示范床頭燈、呼叫器及床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士站、 醫(yī)生辦、開水房、洗漱間、廁所等具體位置。2- 1-5 護(hù)士長在半小時(shí)內(nèi)至病人床前做自我介紹并了解病人需求。2- 1-6 病人、家屬、來訪人員及探視人員到護(hù)士站，護(hù)士應(yīng)面帶微笑、主動(dòng)詢問，并提供適 當(dāng)幫助。2-1-7 創(chuàng)新開展“六個(gè)一溫馨服務(wù)” 。 52-2 耐心講解 2-2-1 護(hù)理人員實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制” 。2-2-2 主動(dòng)與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。2-2-3 對病人提出的問題及時(shí)給予詳細(xì)的解答，如病人有不理解的地方，耐心解釋至病人

5、滿2-2-4 為住院病人講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、病房有關(guān)規(guī)章制度、操作、 檢查注意事項(xiàng)、疾病的康復(fù)知識、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。 52-3 細(xì)心觀察 2-4-1 分診護(hù)士及時(shí)巡視，認(rèn)真觀察就醫(yī)病人病情變化，對危重、急癥病人及 時(shí)通知醫(yī)生、安排就診。2-4-2 護(hù)理人員及時(shí)、主動(dòng)巡視病房，做到細(xì)心觀察病人的病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí) 通知醫(yī)生，做出處理，確保病人安全。 52-4 主動(dòng)幫助 2-6-1 盡自己所能及為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。2-6-2 門診護(hù)士主動(dòng)為病提供幫助，老、幼、危重、特殊病人檢查及治療時(shí)須至少一名工作 人員護(hù)送。2-6-3 對行動(dòng)不便、

6、需做特殊檢查的病人，病房至少一名工作人員護(hù)送。2-6-4 對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加強(qiáng)生 活護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心病人的生活起居。2-6-5 在院內(nèi)遇有行動(dòng)不便病人主動(dòng)提供幫助， 乘電梯時(shí)遇病人應(yīng)主動(dòng)禮讓、 幫病人搭乘。 52-5 親切送出 2-7-1 協(xié)助無家屬、行動(dòng)不方便、有 困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。2-7-2 出院病人由護(hù)士長或分管護(hù)士護(hù)送至電梯口或病房門口，目送其康復(fù)出院。 52-6 熱線訪問 2-8-1 護(hù)士長或分管護(hù)士在病人出院時(shí)主動(dòng)提供健康咨詢熱線。2-8-2 出院后半月內(nèi)由護(hù)士長或分管護(hù)士主動(dòng)詢問病人的康復(fù)情況，病房建立熱線隨訪登記

7、記錄。 5三、護(hù)理質(zhì)量管理 60環(huán)境質(zhì)量 1-1 以人為本的住院環(huán)境 1-1-1 病房環(huán)境舒適， 病室安靜、 安全、整潔、 空氣新鮮、 溫濕度適宜。 1-1-3 病人體位舒適、安全、符合治療、康復(fù)要求。1- 1-4 提供安全有效的防護(hù)措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。 51-2-2 病床間及公共通道無 雜物，空間便于人員活動(dòng)，適合治療和搶救的需要。1- 2-3 家屬和陪探人員管理有序。1- 2-4 洗刷間及廁所清潔無異味、無雜物，地面清潔無污垢。1-2-5 醫(yī)用冰箱無私人用品，保存物品有標(biāo)記、藥品在有效期內(nèi)。1-2-6 病房公共用品有消毒措施，垃圾箱應(yīng)及時(shí)清理，周圍保持干凈。 52-1-2 各種

8、急救物品 完好，分類保管，定期保養(yǎng)，及時(shí)維修，處于備用狀態(tài)。2- 1-3 常用器械消毒滅菌合格率 100% 。2- 1-4 加強(qiáng)一次性用品管理、防止過期，丟失和漏費(fèi)。2- 1-5 配備先進(jìn)的護(hù)理用具，如簡易監(jiān)護(hù)儀，有條件的逐步配備超凈臺、床單消毒設(shè)備、輸 液泵、微量注射泵、氧儀、洗頭車。 5技術(shù)質(zhì)量 3-1 護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 3-1-1 制定實(shí)施護(hù)理基本標(biāo)準(zhǔn)、 護(hù)理程序、 技術(shù)規(guī)范等文件。 病房的技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理工作流程。3- 3-3 護(hù)理人員認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理工作， 及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑， 基礎(chǔ)、 專科護(hù)理措施落實(shí)到位， 嚴(yán)格晨晚間護(hù)理管理， 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 100%；危重、 特殊、大手術(shù)后病人

9、做到 “六潔四無” ； 及時(shí)口腔護(hù)理、鼻飼、吸痰、翻身拍背，并做好會(huì)陰及尿道口護(hù)理。3- 1-4 護(hù)理人員熟練技術(shù)操作，病房護(hù)理技術(shù)操作合格率100% ，護(hù)理人員技術(shù)操作合格率100%。3- 1-5 執(zhí)行各項(xiàng)操作均需履行告知義務(wù)，并與病人保持有效的溝通。3- 1-6 每月以病房為單位進(jìn)行技術(shù)操作考核并有記錄；護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量控制技術(shù)操作組每 月抽考；進(jìn)行技術(shù)操作年終考核。 53-2 以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃及明確的責(zé)任內(nèi)容、或按照護(hù)理程序 （特護(hù)與一般護(hù)理）護(hù)理病人 3-2-1 了解病人的姓名、性別、年齡、床號、責(zé)任醫(yī)生、初步 醫(yī)學(xué)診斷等資料。3-2-2 入院后的護(hù)理評估及

10、觀察要點(diǎn)與病人實(shí)際相吻合。3-2-3 熟悉病人治療方案及護(hù)理措施。3-2-4 制定有針對性的健康教育內(nèi)容和康復(fù)計(jì)劃，使病人家屬了解所患疾病的相關(guān)知識、治 療、檢查及手術(shù)前的注意事項(xiàng)， 向病人及家屬了解護(hù)理人員開展健康教育的方式和效果（對病情恢復(fù)的指導(dǎo)作用） 。 53-3 護(hù)理文書書寫準(zhǔn)確、客觀及連續(xù)（體溫單、手術(shù)記錄單、危重及一般護(hù)理記錄單）3-3-1病房嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部的護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，并有培訓(xùn)記錄。3-3-2 嚴(yán)格執(zhí)行山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范要求，護(hù)理記錄做到客觀真實(shí)、準(zhǔn)確、及 時(shí)、完整地反映病人的病情變化。3-3-3 各?？谱o(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)是有其專業(yè)特色，病情描述確切，能動(dòng)態(tài)反映

11、病人病情變化及 護(hù)理情況。3-3-4 病房對護(hù)理文書書寫質(zhì)量與記錄內(nèi)容應(yīng)有定期、不定期督查與整改的文字記錄。3-3-5 不轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑。 53-4 對護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的問題，有集中研究和解決的動(dòng)態(tài)記錄 3-4-1 病房有收集護(hù)理服務(wù)中 出現(xiàn)問題的渠道與程序。3-4-2 有定期與不定期研究和解決的動(dòng)態(tài)記錄。對已經(jīng)研究和解決的問題有效果評價(jià)及改進(jìn) 的措施和記錄。 53-5 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況 3-5-1 有護(hù)士長任組長的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理小組，有 管理制度，有工作記錄。3-5-2 手術(shù)室內(nèi)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)布局合理，環(huán)境整潔、肅靜，有安全感3-5-3 術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交

12、流和人文關(guān)懷，術(shù)后有評估，與病房有接交程序和記 錄。3-5-4 對查對制度 、消毒隔離制度 、手術(shù)室的管理制度等各崗位人員工作制度能夠 有效的落實(shí)。3-5-5 敷料室、 器械室、藥品室以及大型設(shè)備的使用和管理規(guī)范 （查看三個(gè)月內(nèi)的記錄資料）3- 5-6 考核巡回護(hù)士、器械護(hù)士的手術(shù)記錄，護(hù)士長管理和監(jiān)控記錄文件。3- 5-7 對術(shù)前器械的配置、術(shù)中的配合、應(yīng)急器具使用等方面有規(guī)范與程序的文件，并得到 切實(shí)執(zhí)行。3- 5-8 對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士均知曉，并有定期 演練。3-5-9 建立臨床醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)室工作的評價(jià)制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會(huì)議制度。3-5-

13、10 有一次性醫(yī)療用品管理制度，有索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存儲(chǔ)庫房。3-5-11 有手術(shù)標(biāo)本管理的制度。 103-6 供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況 3-6-1 有護(hù)士長任組長的供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理小組，有 管理制度，有工作記錄。3-6-2 由污染到清潔的流程布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，滅菌與未滅菌分開，無逆行。3-6-3 下收下送符合無菌配送與污染回收原則，并能及時(shí)滿足臨床需要。3-6-4 壓力蒸氣滅菌器的使用人員持證上崗， 有計(jì)量部門的定期監(jiān)測記錄， 有工作運(yùn)行記錄， 無安全隱患。3-6-5 各崗位人員職責(zé)明確，制度健全。3-6-6 有一次性醫(yī)療用品的的管理制度，索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存貯

14、庫房。3-6-7 有醫(yī)療廢物回收的管理制度運(yùn)行機(jī)制，落實(shí)到位。3-6-8 對停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團(tuán)等意外事故有應(yīng)對措施，并得到貫徹落實(shí)。3-6-9 應(yīng)有滅菌物品的質(zhì)量控制流程，有質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范，并得到切實(shí)執(zhí)行，有記錄。3-6-10 建立臨床醫(yī)護(hù)人員對供應(yīng)室工作的評價(jià)制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會(huì)議制度。 103-7效果評價(jià)3-7-1發(fā)放出院病人對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，病人滿意度99%。3-7-2 提供安全有效的防護(hù)措施，病人住院期間無護(hù)理并發(fā)癥及意外發(fā)生。3-7-3 環(huán)境舒適整潔，保持病人清潔，做好皮膚及管道護(hù)理。3-7-4 創(chuàng)造良好的休息環(huán)境促進(jìn)病人睡眠。3-7-5 注意病人營養(yǎng)情況

15、，做好飲食指導(dǎo)，必要時(shí)協(xié)助病人進(jìn)食3-7-6 指導(dǎo)幫助病人排泄。3-7-7 指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高其自護(hù)能力。3-7-8 健康教育貫穿于病人住院全過程。3-7-9 了解病人心理狀態(tài)，給予心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3-7-10 護(hù)士尊重病人，為病人提供良好的社會(huì)環(huán)境。 5四、護(hù)理管理 30 分1 護(hù)理質(zhì)量控制 1-1 病房制定年度目標(biāo)、工作規(guī)劃及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1-2 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善護(hù)理質(zhì)量管理組織。1-3 有護(hù)理質(zhì)量控制組織職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)指標(biāo)、檢查考核、評價(jià)反饋制度，建立護(hù)理 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制。1-4 建立和完善病房護(hù)理管理信息系統(tǒng)。1-5 加強(qiáng)安全管理，有護(hù)理質(zhì)量安全管

16、理流程，杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。1-6 制定病房疾病護(hù)理常規(guī)及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程1-7 制定各級護(hù)理人員崗位職責(zé)、 班次護(hù)理人員的工作流程。 1-1-1 目標(biāo)明確， 計(jì)劃切實(shí)可行， 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合實(shí)際。1-2-2 成立以病房護(hù)士長為核心的質(zhì)量控制體系，由病房護(hù)士長、護(hù)理骨干擔(dān)任負(fù)責(zé)人。1-3-3 各級質(zhì)控組織職責(zé)明確、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)切實(shí)可行、評價(jià)指標(biāo)具體、制度健全、符合實(shí)際， 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果顯著，均有文字性備案材料。1-4-4 對護(hù)理資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析與評價(jià)，努力實(shí)現(xiàn)信息數(shù)字化管理。1-5-5 有安全管理制度和護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度和預(yù)防差錯(cuò)事故發(fā)生的措施，并落實(shí)到位。1-6-6 護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行

17、各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，熟練掌握各項(xiàng)基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理操作規(guī)程。1-7-7 各級護(hù)理人員熟悉崗位職責(zé)和工作流程， 并落實(shí)到位。 1 53應(yīng)急事件管理 3-1 建立健全 各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)施措施。 3-1-1 病房對護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案有應(yīng)急程序、流程圖 并有培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)、實(shí)戰(zhàn)演練、考試考核有記錄。五、支持系統(tǒng)建設(shè) 401 護(hù)理管理組織1-1 制定護(hù)理人員崗位名錄、職責(zé)要求和配備數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。1-1-1 按職務(wù)、護(hù)理崗位、技術(shù)職稱、班次 劃分的各級各類護(hù)理人員職能明確，履行到位、執(zhí)行得力。52-1-2 大處方藥送至病房。2-1-3 晚夜間急救藥品送至病房。2-1-4 輸液用藥根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)送到病房。2

18、-1-5 消毒液體及外用藥等定期補(bǔ)充送到病房。2-1-6 定期由專人到病房補(bǔ)充備用藥品，滿足臨床需要。 52-2 各類物資主動(dòng)及時(shí)送至病房 2-2-1 病人被服及時(shí)足量送到病房。2-2-2 消耗性醫(yī)材、物品等定期補(bǔ)充送至病房。2-2-3 常用辦公用品滿足病房工作要求。2-2-4 能隨時(shí)提供急救物品及器材、并送至病房。2-2-5 氧氣按需送到病房（中心供氧要保證供應(yīng)，無故障） 。2-2-6 各種無菌物品及時(shí)送至病房。 52-3 保證水、電、氣、儀器、設(shè)備等性能完好、正常使用 2-3-1 隨時(shí)提供熱水、開水。2-3-2 保證水、電、氣安全使用。2-3-3 定期下臨床檢查、維修、保養(yǎng)，保證儀器設(shè)備、設(shè)施功能良好。2-3-4 接到急修電話，立即到現(xiàn)場維修。2-3-5 接到維修電話，需在 10 分鐘內(nèi)到現(xiàn)場。 42-4 各種化驗(yàn)、檢查程序滿足臨床需要，方便病人 2-4-1 有檢驗(yàn)人員進(jìn)行血標(biāo)本采集。2-4-2 檢驗(yàn)部門集中收取