LC─014：出院、隨訪制度

1、類別 臨床管理 編號 LC0141題目 出院、隨訪制度 頁數(shù) 3/3生效日期 2012.4 修改日期 2012.91 患者出院前，治療小組醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在評估患者需求的基礎(chǔ)上，為患者制定相應(yīng)的出院計(jì)劃，必要時(shí)讓家屬一起參與。 2 主治或以上職稱醫(yī)師在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持系統(tǒng)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照各科的具體要求，決定患者出院或轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，并開出醫(yī)囑。3 對次日準(zhǔn)備出院的患者，醫(yī)師在當(dāng)日查房時(shí)，根據(jù)病情盡可能減少次日的輸液量，使患者能及時(shí)辦理出院手續(xù)。對于當(dāng)日出院的患者，主治醫(yī)師原則上在上午開寫出院醫(yī)囑。4 責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑通知患者或家屬到出院處辦理結(jié)賬手續(xù)。護(hù)士核對

2、一日清單及出院醫(yī)囑后將出院帶藥發(fā)給患者，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用的醫(yī)院物品。5 醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者出院后治療需要及患者或家屬的知識水平，以簡明易懂的方式，提供適合患者需求的出院指導(dǎo)，如目前的治療計(jì)劃、隨訪的時(shí)間和次數(shù)、患者的自我保健及如何在緊急情況下得到醫(yī)療幫助。6 患者離開醫(yī)院前，醫(yī)師應(yīng)把門診病歷、已完成的出院小結(jié)交給患者及家屬，另一份保存在病歷中。7 責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。8 隨訪管理隨訪信息來源于病房程序中出院登記本項(xiàng)目里臨床科室隨訪格式中所列信息。8.1 隨訪責(zé)任：a 主管醫(yī)師負(fù)責(zé)做好隨訪登

3、記，告知患者隨訪時(shí)間、目的等。b 首次隨訪應(yīng)盡可能由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。c 科主任負(fù)責(zé)執(zhí)行情況的監(jiān)督。8.2 隨訪時(shí)間：科室根據(jù)病種確定隨訪時(shí)間，一般為出院后10天內(nèi)。8.3 隨訪方式：a 一般患者采取電話隨訪、門診復(fù)查相結(jié)合的方式，并做好書面記錄工作：1） 首先進(jìn)行電話隨訪，三次無應(yīng)答者列為失訪，即停止隨訪工作。2） 根據(jù)病情也可采取門診復(fù)查方式，需提前預(yù)約。預(yù)約信息需要在出院病歷首頁勾選，由門診部自動進(jìn)行預(yù)約。3） 隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者若已死亡則向其親屬了解死亡的時(shí)間及死亡的原因，結(jié)束隨訪。b 對特定患者，根據(jù)臨床、科研需要，采取書面、召回、家訪等多種形式進(jìn)行隨訪，并留有記錄。8

4、.4 隨訪內(nèi)容：a 患者病情變化情況；b 服藥是否需要調(diào)整；c 是否需要復(fù)診、檢查等情況；d 提供健康指導(dǎo)、咨詢；e 其他內(nèi)容。8.5 隨訪登記：隨訪完畢，隨訪醫(yī)師在病房程序中出院登記本項(xiàng)目里臨床科室隨訪格式中填寫隨訪時(shí)間及隨訪效果并保存，科室管理員按照月份打印好存入健康教育與出院隨訪資料夾中。9 自動出院患者的管理9.1 定義：自動出院是指患者病情仍需住院治療，但患者或家屬由于各種原因如患者病情嚴(yán)重、治愈效果差、無治愈希望或其它原因等情況而宣布主動放棄繼續(xù)住院治療。9.2 管理：對于自動出院的患者，必須由主治或以上醫(yī)師與患者或家屬（或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）進(jìn)行知情同意談話，告知患者或家屬繼續(xù)接受治療的重要性、必要性以及自動出院所帶來的風(fēng)險(xiǎn)及后果。a 如果患者或家屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人還是拒絕繼續(xù)住院治療，主治或以上醫(yī)師要求患者或家屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人在“自動出院知情同意書”上簽名。b 如拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明情況并簽