應(yīng)用查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后

1、應(yīng)用查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科 王濤王璽 朱妍 林兆奮中文摘要目的：查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)(charlsorf s weighted index of comorbidities, wic)評(píng)估基 礎(chǔ)疾病對(duì)于膿毒癥患者預(yù)后的影響。材料和方法：回顧性分析3年的234名膿毒癥患者的臨床 資料，計(jì)算wic評(píng)分及其對(duì)于預(yù)后的影響。結(jié)果：共有234人納入研究，死亡77人(32.9%) , wic評(píng)分越髙死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，多因素logistic回歸分析提示wic評(píng)分作為是決定 膿毒癥患者預(yù)后預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素(0r= 1.434, 95% ci: 1.097-1.875, p=0

2、.008) , wic評(píng)分 聯(lián)合apacheii評(píng)分預(yù)測(cè)死亡概率的roc曲線下面積是0.821 (0.757-0.885),高于 apacheii評(píng)分0.770 (0.703-0.837)。結(jié)論：wic評(píng)分系統(tǒng)可以較好的評(píng)價(jià)icu患者的28天 預(yù)后。abstractobjective: we investigated the efficiency of the comorbidities by the charlson's weighted index of comorbidities (wic) in predicting the risk of death in icu patie

3、nts. materials and methods:a singlecenter, three-years retrospective analysis of 407 hospitalized patients with clinical data; wic and apacheii score were calculated. results: 104 patients had died (25.6%), increasing wic was associated with increased mortality.compared with survivors, wic and apach

4、eii scores are more higher (p = 0.000). and the univariate logistic regression revealed that risk of death depends significantly of wic (or= 1.523, 95% ci: 1.272-1.824, p=0.000) .the area under the receiver operating characteristics curve in predicting mortality was 0.657 (0.592-0.722) for the wic,

5、0.790(0.739-0.841) for apacheii score and 0.821 (0.772-0.869) for the merger of both. conclusion: the wic scoring system can be a better evaluation of 28 days in icu patients prog no sis.前言膿毒癥是危重病患者死亡的重要原因，患者既往基礎(chǔ)疾病影響預(yù)后。評(píng)價(jià)基礎(chǔ)疾病對(duì)于膿 毒癥預(yù)后的影響非常重要，有助于鑒別膿毒癥死亡的高危因素，指導(dǎo)治療。查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán) 重指數(shù)(charlson's weighted i

6、ndex of comorbidities, wic)111是基于患者基礎(chǔ)疾病的評(píng)分系統(tǒng)， 其包括19個(gè)基礎(chǔ)疾病，已經(jīng)有研究顯示其可以很好地預(yù)測(cè)患者1年生存率，以及危重病患者 在院死亡率等。但是關(guān)于wic評(píng)分在膿毒癥預(yù)后方面的資料知之甚少，本文回顧性分析膿 毒癥患者的臨床資料，探討基礎(chǔ)疾病對(duì)于膿毒癥預(yù)后的影響。材料和方法回顧性分析2008年1月至2011年10月入住上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科icu的所有患者的臨床 資料，診斷為膿毒癥的患者考慮納入研究，資料不全者、年齡小于18歲、孕婦、手術(shù)后入 icu觀察時(shí)間不滿1天的、多次入院病人(第一次入院資料除外)等排除研究。共有407人納 入研究，47人因?yàn)橘Y

7、料不全等排除研究。膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克等的診斷標(biāo)準(zhǔn)參 照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的有關(guān)定義。記錄患者的一般資料包括：性別，年齡，既往基礎(chǔ)疾病，28天預(yù)后，出院時(shí)轉(zhuǎn)歸，住院天數(shù)等；同時(shí)計(jì)算患者入院時(shí)的急性病理生理和慢性健康狀況評(píng)分 (apacheii)、膿毒癥相關(guān)功能障礙評(píng)分(sofa)評(píng)分和wic評(píng)分等。按照表1計(jì)算相關(guān) 合并癥對(duì)預(yù)后影響的wic分值。表1: wic評(píng)分疾病對(duì)應(yīng)分值相關(guān)疾病1心肌梗死充血性心力衰竭周圍血管疾病腦血管疾病癡呆慢性肺部疾病結(jié)締組織病潰瘍病輕度肝臟疾病糖尿病2偏癱中度和重度腎臟疾病糖尿病伴有器官損害腫瘤白血病淋巴瘤3中度和重度肝臟疾病6轉(zhuǎn)移性腫瘤aids統(tǒng)計(jì)采用spss

8、 18.0軟件。數(shù)據(jù)表示為均值土標(biāo)準(zhǔn)差，預(yù)后不同的兩組患者之間wic和apacheii評(píng) 分比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間的比較采用卡方檢驗(yàn)。繪制受試者工作曲線(roc)比較wic和 apacheii評(píng)分對(duì)于28天預(yù)后的判斷。單因素分析性別、年齡、apache評(píng)分和wic評(píng)分對(duì)于預(yù)后的 影響，若pv0.2,納入logistic回歸方程分析其對(duì)于預(yù)后的影響大小。pv0.05提示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著 性。結(jié)果1、一般資料。共有234名患者納入研究：其中男性164人，女性70人；膿毒癥80人，嚴(yán)重膿毒癥74 人以及感染性休克82人；存活組157人，死亡77人。死亡組患者的年齡、apacheik sofa

9、評(píng)分等顯著高于存活組。存活組和死亡組的具體比較見(jiàn)表lo表1：納入研究膿毒癥患者的一般資料。存活死亡p病人數(shù)（）15777男/女110/4754/230.504年齡(mean ± sd)52.7 ± 1&461.9 ±17.70.000apachelkmean ± sd)11.6 ±5.31&0 ±680.000sofa(mean ± sd)5.0 ±3.49.1 ±4.10.000wic(mean±sd)0.8 ±1.31.6 ±1.50.000pct(ng/

10、ml)7.3 ±17.013.2 ± 30.00.001lps0.21 ± 0.460.17 ± 0.200.863感染程度0.000族毒癥737嚴(yán)重膿毒癥5519膿毒癥休克3151疾病分類0.000肺部感染4345腹腔感染45175711其他1442、所有病人的wic分值。如表1所示死亡組wic分值顯著高于存活組。膿毒癥、嚴(yán)重膿毒 癥和感染性休克患者的wic分值分別為：1.0±1.5、0.9±1.2和1.3±1.5, p=0.152o表2提示 相同wic分值時(shí)預(yù)后和疾病嚴(yán)重程度不一的各組人數(shù)，分值越低患者預(yù)后較好，疾病較輕

11、。表2:比較同一wic分值時(shí)預(yù)后和疾病嚴(yán)重程度不同的患者人數(shù)。窪卡方檢驗(yàn)pv0.05）預(yù)后*wic分值嚴(yán)重程度存活死亡膿毒癥嚴(yán)重膿謹(jǐn)癥（含感染性休克）94240457322719202025210352362315272總計(jì)751493、logistic回歸分析預(yù)后表1單因素分析提示，年齡、wic評(píng)分、apacheii評(píng)分、sofa評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度及 疾病種類等在死亡組和存活組存在顯著差異，而性別兩組之間無(wú)差異。apacheii評(píng)分、 sofa評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度都反映患者疾病病情嚴(yán)重程度，選擇apacheii評(píng)分和年齡、疾病 種類等納入預(yù)后回歸方程，進(jìn)行多因素logistic回歸分析；結(jié)果顯

12、示：wic評(píng)分(or= 1.434, 95% ci: 1.097-1.875, p=0.008)、apacheii 評(píng)分(or=1.189, 95% ci: 1.120-1.261, p<0.001)是評(píng)價(jià)患者28天預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而年齡和疾病種類不是決定患者預(yù)后的獨(dú)立 風(fēng)險(xiǎn)因素。4、wic評(píng)分聯(lián)合apacheii評(píng)分有助于預(yù)后的判斷。繪制受試者工作曲線(roc)顯示wic評(píng)分、apacheii評(píng)分和二者合并后預(yù)測(cè)概率的曲線下 面積(95%可信區(qū)間)依次為 0.670 (0.591-0.748)、0.770 (0.703-0.837)、0.821 (0.757- 0.885) o圖1

13、: wic評(píng)分、apacheii評(píng)分以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)28天生存率的roc曲線。討論:本研究結(jié)果顯示患者合并的基礎(chǔ)疾病影響預(yù)后，wic分值增加，死亡率越高，wic評(píng)分 是一個(gè)獨(dú)立的影響患者預(yù)后的因素，wic評(píng)分聯(lián)合apac he評(píng)分有助于膿毒癥預(yù)后的判斷?；颊呒韧A(chǔ)疾病影響icu患者的預(yù)后，增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用。合并糖尿病、慢性阻 塞性肺疾病、慢性心血管疾病以及慢性腎病等患者容易發(fā)生感染，而膿毒癥患者合并以上疾病 往往預(yù)后較差。早期對(duì)膿毒癥癥患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，有利于進(jìn)行針對(duì)性的治療，降低死亡 率。許多膿毒癥患者往往合并一個(gè)以上基礎(chǔ)疾病，如何評(píng)價(jià)這些基礎(chǔ)疾病對(duì)于預(yù)后的影響頗有 難度。wic評(píng)

14、分是查爾森等構(gòu)建的一個(gè)基于患者基礎(chǔ)疾病評(píng)分系統(tǒng)，其包括19個(gè)疾病種類，每 個(gè)疾病權(quán)重16分不等，累積之和即為患者基礎(chǔ)疾病評(píng)分。文獻(xiàn)報(bào)道，在腫瘤、腹膜透析及感 染性心內(nèi)膜炎等患者中，wic評(píng)分能夠很好地對(duì)患者進(jìn)行分層和預(yù)測(cè)預(yù)后。wic評(píng)分在膿毒癥 等危重病患者中的預(yù)后價(jià)值少有研究。apacheii評(píng)分和sofa評(píng)分是icu常用的兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，wic評(píng)分與之相比更關(guān)注患者既 往的基礎(chǔ)疾病，雖然apacheii評(píng)分也考慮到患者的年齡和基礎(chǔ)疾病等，但是其更關(guān)注急性生 理狀況情況。本研究提示，單獨(dú)應(yīng)用wic評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后，不如apacheii評(píng)分準(zhǔn)確，不過(guò) 聯(lián)合wic和apacheii評(píng)分提高了對(duì)患者

15、28天預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率。因此，wic評(píng)分可能成為膿 毒癥患者預(yù)后分層的有益補(bǔ)充。本研究存在以下不足之處：首先，作為一個(gè)回顧性研究，病例數(shù)相對(duì)較少，最好有前瞻性 的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證我們的結(jié)論，同時(shí)隨訪出院患者的半年或者1年生存率。再次，wic評(píng)分只 包括19個(gè)基礎(chǔ)疾病，高血壓等并不在其中，因此，在接下來(lái)的研究中需要比較其他基礎(chǔ)疾病相 關(guān)評(píng)分系統(tǒng)同預(yù)后的關(guān)系。參考文獻(xiàn)：1 charlson me, pompei p, ales kl, et al. a new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:

16、development and validation. j chronic dis 1987;40:373-83.2 yang y, yang ks, hsann ym, et al. the effect of comorbidity and age on hospital mortality and length of stay in patients with sepsis. j crit care 2010;25:398-405|3 johnston j a, wagner dp, timmons s,welsh d, tscvat j, render ml (2002) impact

17、 of different measures of co-morbid disease on predicted mortality of intensive care unit patients medcare 40:929-94().|4 durairaj l, will jg, torner jc,doebbeiing bn (2003) prognostic fac-tors for mortality following inlerhospi-lal transfers to the medical intensive care unit of a tertiary referral

18、 center.crit care med 31:1981-1986. needham dm, bronskill se, sibbald wj, pronovost pj, laupacis a (2004) mechanical ventilation in ontario, 1992- 2000: incidence, survival and hospital bed utilization of noncardiac surgery adult patients crit care med 32:1504-1509 lee h, doig cj, ghali wa, donaldso

19、n c5 johnson d, manns b (2004) detailed cost analysis of care for survivors of severe sepsis. crit care med 32:981-9857 knaus w, draper e, wagner d, et al: apache 11: a severity of disease classification system. crit care med 1985; 13:818-832 |8j lc gall j-r. lcmcshow s, saulnier f (1993) a new simp

20、lified acute physi-ology score (saps ii) based on a european/north american multicenter study. jama 270:2957-2963.9 lemeshow s、teres d, klar j, avrunin js, gehlbach sh, rapoport j (1993) mortality probability models (mpm ii) based on an international cohort of in-tensive care unit patients .jama 270

21、:2478-248610 fried l, bernardini j, piraino b charlson comorbidity index as a predictor of outcomes in incident peritoneal dialysis patients. am j kidney dis 2001;37:337-42.11 albertsen pc, moore df, shih w, et al. impact of comorbidity on survival among men with localized prostate cancer j clin oncol 2011;29:1335-41.112 kobayashi y, miura k, hojo a, ct al. charlson comorbidity index is an independent prognostic factor among elderly patients with diffuse large b-cell lymphoma. j cancer res clin oncol 2011;137:1079-84.13 fedeli u, schievano e, buonfrate d、et al. increasing incidence and