子宮切除二種微創(chuàng)途徑的臨床分析

1、子宮切除二種微創(chuàng)途徑的臨床分析高天明 付強(qiáng)（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科 遼寧大連 m6000）【中圖分類號(hào)】r713.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 （2012）46-0182-02【摘要】 目的 評(píng)價(jià)非脫垂子宮經(jīng)陰道切除（tvh）的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì) 2010年10月2011年5月于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科行非脫垂子宮切除術(shù) 的78例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中40例經(jīng)陰道子宮切除（tvh）、 38例腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除（lavh）o比較分析2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中 出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后病率、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果 78 例手術(shù)均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

2、。tvh組手術(shù)時(shí)間，排氣時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及總費(fèi)用 均明顯少于lavh組。在切除子宮重量、術(shù)中出血量、及住院時(shí)間tvh組與經(jīng)lavh 組相近。結(jié)論tvh最符合微創(chuàng)觀念，費(fèi)用低，掌握好適應(yīng)癥可作為全子宮切除 術(shù)的首選途徑，值得臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】非脫垂 經(jīng)陰道子宮切除術(shù) 腹腔鏡近年來(lái)經(jīng)陰道子宮切除被認(rèn)為有廣闊的應(yīng)用前景1l經(jīng)自然腔隙的手 術(shù)最符合微創(chuàng)觀念，對(duì)非脫垂子宮行經(jīng)陰道切除術(shù)（tvh）和腹腔鏡輔助的陰式 子宮切除術(shù)（lavh）全部或部分通過(guò)陰道這一天然路徑完成子宮切除，為比較 二者的臨床價(jià)值，筆者對(duì)木院2010年10月20口年5月行非脫垂子宮切除的 臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。1

3、資料與方法1.1 一般資料 收集2010年10月2011年5月在我院行非脫垂子宮切 除的患者共78例，tvh 40例、lavh 37例。年齡4155歲，平均48.2歲。平 均產(chǎn)次2.4次，子宮最大重量608克，平均重量296克，盆腔手術(shù)史14例，其 中剖宮產(chǎn)史1例。手術(shù)指征主要有子宮肌瘤、子宮腺肌癥，功能失調(diào)性子宮出血 等，具體見(jiàn)表lo表1 一般資料例 年齡產(chǎn)次盆腔手術(shù)史手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn)差，歲標(biāo)準(zhǔn)差，次剖宮產(chǎn)闌尾炎子宮肌瘤 子宮腺肌瘤 功血宮 頸 ciiiitvh 組 n=40 47.2±5.3 1.8±0.2 4(10.0) 2(5.0) 30(75)

4、 6(15) 2(5.0) 2(5.0)lavh 組 n二38 46.7±5.8 1.6±0.3 8(21.0) 0 28(7.4)& 2.1)0 2(4.7)1.2手術(shù)操作要點(diǎn) tvh組：在膀胱橫溝上0.5cm處環(huán)形切開(kāi)宮頸陰道粘膜，分離膀胱宮 頸間隙及宮頸直腸間隙，緊貼子宮壁切斷雙側(cè)主韌帶、宮紙韌帶，打開(kāi)前或后腹 膜入腹腔。術(shù)中注意需持續(xù)將宮體向下方牽引，鉗夾組織貼緊宮體，以免損傷輸 尿管。對(duì)于子宮體積過(guò)大者，可采用縮小子宮體積的方法來(lái)處理，包括：子宮 對(duì)半剖開(kāi)術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)子宮分碎術(shù)。其后20可吸收線全層縫合前后 腹膜及陰道前后壁。

5、lavh組:常規(guī)腹腔穿刺，氣腹形成滿意后，全面探查盆腹腔，如遇粘 連首先鏡下分離。以雙極電凝凝同圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，打開(kāi)闊韌帶 前后葉，分離宮旁組織，下推膀胱至穹隆水平。其后操作同經(jīng)陰道手術(shù)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用采用spss 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn),p<0.05為差異有顯著性。2結(jié)果2.1 -般資料和手術(shù)指征二組患者的年齡、產(chǎn)次、手術(shù)指征、盆腔手術(shù)史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)o2.2手術(shù)情況tvh組術(shù)中1例出現(xiàn)陰道后壁裂傷，1例術(shù)中輸濾白紅細(xì)胞luo lavh1例

6、出現(xiàn)右下腹穿刺孔血管損傷，2例岀現(xiàn)陰道殘端岀血。tvh與lavh在 手術(shù)適應(yīng)癥、并發(fā)癥、切除的子宮重量、術(shù)中出血量無(wú)明顯差異。tvh組切除子 宮最大重量608克，平均重量285克。tvh在手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院總費(fèi)用 均明顯少于lavh組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）o見(jiàn)表22。表2 2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較組別 例數(shù) 手術(shù)吋間（min）術(shù)中出血量（ml）排氣吋間（min）術(shù)后 住院天數(shù)（d）切除子宮重量（g）住院費(fèi)用（元）tvh 40 78.3&plusmn;26.5 89.6&plusmn;78.6 38.3&plusmn;4.55.5&plus

7、mn;1.2 285.2&plusmn;132.3 6273.2&plusmn;1612.3lavh 38 100.6&plusmn;24.8 80.4&plusmn;79.8 26.8&plusmn;3.96.3&plusmn;0.8 272.6&plusmn;126.6 12712.5&plusmn;1996.6p p<0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p<0.053討論3.1 tvh的優(yōu)缺點(diǎn)tvh具有損傷小、手術(shù)吋間短、恢復(fù)快、術(shù)后住院 時(shí)間短、無(wú)切口疼痛、

8、腹壁無(wú)瘢痕、無(wú)需昂貴的設(shè)備、住院費(fèi)用低廉等諸多優(yōu)點(diǎn)。 對(duì)于合并高血壓、糖尿病、肥胖及肺功能下降的患者，采用tvh會(huì)降低手術(shù)的 風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥2。使用一些器械，如雙極血管閉合系統(tǒng)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少 出血量。3 kovac指出在因良性疾病而行的子宮切除中，tvh的比例應(yīng)達(dá)到 95% 4。tvh視野小、暴露困難、操作空間小，對(duì)術(shù)者要求高。3.2 tvh禁忌癥 傳統(tǒng)的tvh禁忌癥包括:子宮體積過(guò)大，盆腔手術(shù)史、 同時(shí)行卵巢切除術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔痛5。現(xiàn)大子宮不再是禁忌。美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（acog）標(biāo)準(zhǔn)：子宮體積大于 12孕周或重量大于280g為大子宮。葉明等報(bào)道的最大子宮重量為1000g 6,

9、 而張毅等tvh子宮重量最大達(dá)2600g,并認(rèn)為子宮體積小于孕12周、重量在600g 以下，經(jīng)陰道切除是安全的7。術(shù)者可應(yīng)用公示：子宮重量（g）=（子宮的長(zhǎng) 徑&times;寬徑&times;前后徑）（cm）&times;0.52,對(duì)子宮的重量進(jìn)行評(píng)估8。盆腔手術(shù)史不再是絕對(duì)禁忌。本研究中tvh組有6例盆腔手術(shù)史患者， 均成功完成手術(shù)。黃麗瓊等報(bào)道對(duì)于非脫垂瘢痕子宮tvh安全可行9。目前 將嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥或慢性炎癥致盆腔廣泛粘連、陰道及生殖系統(tǒng)炎癥未治 愈、合并全身出血性疾病、子宮惡性腫瘤、闊韌帶肌瘤列為tvh的禁忌證10。3.3 lavh優(yōu)缺點(diǎn)lavh具有視野清

10、晰，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可直視下處 理粘連，更容易同吋完成附件切除的優(yōu)點(diǎn)。但lavh增加了穿刺、氣腹、電器械 損傷的相關(guān)并發(fā)癥，需要全麻及昂貴的手術(shù)設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用高。近80%的子宮良 性病變可以經(jīng)陰道途徑完成11。正確選擇適應(yīng)癥，熟練的陰道手術(shù)技巧，使非脫垂子宮tvh安全有效。 tvh不需要昂貴的特殊設(shè)備，對(duì)于肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥的患者更 是一種理想的術(shù)式，適于臨床推廣，并有望成為非脫垂子宮切除的首選術(shù)式。 參考文獻(xiàn)1 柳曉春，謝慶煌非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2000, 16:64-65.2 salcedo fl.vaginal hysterectomy in nonprol

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