體液與營養(yǎng)代謝

1、體液與營養(yǎng)代謝體液與營養(yǎng)代謝 第一節(jié)第一節(jié)體液代謝與酸堿平衡體液代謝與酸堿平衡內(nèi)容提示內(nèi)容提示n概念概念n體液的正常分布體液的正常分布n體液平衡體液平衡概念概念n體液:人體內(nèi)的液體（body water)n由水和溶解在水中的電解質(zhì)及有機(jī)物組成。n正常成年男性體液總量占體重的60%，女性占55%概念概念n正常體液的容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行的基本保證。內(nèi)容提示內(nèi)容提示n概念概念n體液的正常分布體液的正常分布n體液平衡體液平衡體液的正常分布體液的正常分布 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液 組織液組織液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液( Na+） (15%) （20%） 無功能性細(xì)胞外

2、液無功能性細(xì)胞外液 (1-2%) 血漿血漿(5%) 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(K+)主要存在與骨骼肌中主要存在與骨骼肌中 (40%男男)（35%女）女）體液的正常分布體液的正常分布 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液: : n能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。性細(xì)胞外液。 體液的正常分布體液的正常分布 無功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液： n腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液

3、平衡作用不大，體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。稱為無功性能細(xì)胞外液。 體液的正常分布體液的正常分布 水的生理功能水的生理功能n調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫n作為溶劑作為溶劑n運(yùn)輸作用運(yùn)輸作用 n潤滑作用潤滑作用 內(nèi)容提示內(nèi)容提示n概念概念n體液的正常分布體液的正常分布n體液平衡體液平衡體液平衡體液平衡n機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，保持著體液的含量、分布和組成等保持著體液的含量、分布和組成等方面的動態(tài)平衡，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)方面的動態(tài)平衡，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱境的穩(wěn)定稱體液平衡體液平衡。體液平衡體液平衡體液平衡包括體液平衡包括n水平衡水平衡 n電解質(zhì)

4、平衡電解質(zhì)平衡 n滲透壓平衡滲透壓平衡n酸堿平衡酸堿平衡體液平衡體液平衡（一）水平衡（一）水平衡n正常成人正常成人2424小時的出入量為小時的出入量為2000-2500ml體液平衡體液平衡n入量入量n飲水飲水1000-1000-1500ml1500mln食物含水食物含水700ml700mln內(nèi)生水內(nèi)生水300ml300mln出量出量n呼吸帶出水呼吸帶出水350ml350mln皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)500ml500mln尿液尿液1000-1000-1500ml1500mln糞便帶出糞便帶出150ml150mln內(nèi)生水：內(nèi)生水：又稱代謝水，是指新又稱代謝水，是指新陳代謝過程中物質(zhì)氧化到最終陳代謝過程中物

5、質(zhì)氧化到最終生成的水生成的水.體液平衡體液平衡（一）水平衡（一）水平衡n水平衡的一般規(guī)律：水平衡的一般規(guī)律：多進(jìn)多排，少多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排。進(jìn)少排，不進(jìn)也排。體液平衡體液平衡（二）滲透壓（二）滲透壓n滲透壓：滲透壓：溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力。溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力。n其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。n晶體滲透壓:電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。n它對維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)、外水平衡有重要意義。二、體液平衡二、體液平衡n膠體滲透壓膠體滲透壓: :以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲

6、透壓稱為膠體滲透壓。n它對維持血管內(nèi)外水平衡血管內(nèi)外水平衡有重要意義。體液平衡體液平衡體液平衡體液平衡（三）電解質(zhì)（三）電解質(zhì)n細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液：K+K+、磷酸根、蛋白質(zhì)、磷酸根、蛋白質(zhì)n細(xì)胞外液：細(xì)胞外液：Na+Na+、CI-CI-、HCO3-HCO3-n體液中的陰陽離子的正、負(fù)總電荷數(shù)體液中的陰陽離子的正、負(fù)總電荷數(shù)相等而保持電中性。相等而保持電中性。二、體液平衡二、體液平衡n電解質(zhì)的功能電解質(zhì)的功能n維持體液的晶體滲透壓、水分恒定和酸堿平衡。n維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動作電位的形成。n參與新陳代謝，是一系列酶的激活劑或輔助因子n構(gòu)成組織的成分。體液平衡體液平衡（四）

7、酸堿平衡（四）酸堿平衡n人體代謝過程中既產(chǎn)生酸也產(chǎn)生堿，人體代謝過程中既產(chǎn)生酸也產(chǎn)生堿，H H離子濃度經(jīng)常發(fā)生變化，機(jī)體通過體液離子濃度經(jīng)常發(fā)生變化，機(jī)體通過體液緩沖系統(tǒng)、肺的呼出和腎的調(diào)節(jié)作用，緩沖系統(tǒng)、肺的呼出和腎的調(diào)節(jié)作用，保持血液保持血液pHpH值在值在7.357.357.457.45之間，以維之間，以維持正常的生理和代謝功能。持正常的生理和代謝功能。體液平衡體液平衡（四）酸堿平衡（四）酸堿平衡n血液緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄和組血液緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄和組織細(xì)胞的緩沖池作用織細(xì)胞的緩沖池作用對酸堿平衡的調(diào)節(jié)起對酸堿平衡的調(diào)節(jié)起重要作用。重要作用。酸堿平衡維持酸堿平衡維持PH

8、體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收體液平衡體液平衡（五）體液及滲透壓的調(diào)節(jié)（五）體液及滲透壓的調(diào)節(jié)n維持滲透壓維持滲透壓1 1 神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)n 缺水或輸鹽過多缺水或輸鹽過多滲透壓滲透壓下丘腦下丘腦滲透壓感受器滲透壓感受器口渴、飲水口渴、飲水維持正維持正常滲透壓常滲透壓體液平衡體液平衡體液及滲透壓的調(diào)節(jié)體液及滲透壓的調(diào)節(jié)n維持滲透壓維持滲透壓2 2 下丘下丘- -腦垂體后葉腦垂體后葉- -抗利尿激素抗利尿激素n失水失水滲透壓滲透壓下丘腦垂體后葉下丘腦垂體后葉抗抗利尿素利尿素遠(yuǎn)曲小管再吸收遠(yuǎn)曲小管再吸收維持正維持正常滲透壓常滲

9、透壓 體液平衡體液平衡體液及滲透壓的調(diào)節(jié)體液及滲透壓的調(diào)節(jié)n維持血容量維持血容量n腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 血容量減少、血壓下降血容量減少、血壓下降 刺激腎小球刺激腎小球 遠(yuǎn)曲小管致密斑遠(yuǎn)曲小管致密斑 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮壓力感受器壓力感受器 Na感受器感受器 腎小球旁細(xì)胞腎素增加腎小球旁細(xì)胞腎素增加 血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素小動脈收縮小動脈收縮 腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶、醛固酮分泌增加腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶、醛固酮分泌增加 遠(yuǎn)曲小管排遠(yuǎn)曲小管排K、H保保Na、NaCl，水再吸收，水再吸收， 維持正常血容量和血壓維持正常血容

10、量和血壓體液平衡體液平衡n血漿滲透壓出現(xiàn)血漿滲透壓出現(xiàn)2 2的變化，刺激下的變化，刺激下丘腦垂體后葉丘腦垂體后葉ADHADH系統(tǒng)；失水達(dá)系統(tǒng)；失水達(dá)4%4%時，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)。時，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)。n一般是先通過下丘腦垂體后葉一般是先通過下丘腦垂體后葉ADHADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。體液平衡體液平衡n當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時，機(jī)體以腎素醛固酮作壓下降時，機(jī)體以腎素醛固酮作用為主。用為主。第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝失調(diào)體液代謝失調(diào)概念概念n體內(nèi)水電解質(zhì)因疾

11、病、創(chuàng)傷等因素的影響而發(fā)生改變，一旦這些變化超過了機(jī)體的代償調(diào)節(jié)能力，便會產(chǎn)生體液平衡失調(diào)體液代謝失調(diào)的類型體液代謝失調(diào)的類型n容量失調(diào)容量失調(diào)n濃度失調(diào)濃度失調(diào)n成分失調(diào)成分失調(diào)體液代謝失調(diào)的類型體液代謝失調(diào)的類型容量失調(diào)容量失調(diào)n體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量量的變化。如：水中毒、缺水。的變化。如：水中毒、缺水。體液代謝失調(diào)的類型體液代謝失調(diào)的類型濃度失調(diào)濃度失調(diào)n細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變, ,即即滲透壓滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉

12、。發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。 體液代謝失調(diào)的類型體液代謝失調(diào)的類型 成分失調(diào)成分失調(diào)n細(xì)胞外液中細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度除鈉以外的其它離子濃度雖不會雖不會對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。內(nèi)容提要內(nèi)容提要n水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂n鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂n鈣的代謝紊亂鈣的代謝紊亂n鎂的代謝紊亂鎂的代謝紊亂n磷的代謝紊亂磷的代謝紊亂水

13、和鈉代謝紊亂概述概述n正常血鈉：136-145mmol/Ln成人日需量：4-5gn平衡規(guī)律：平衡規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排。少排，不進(jìn)不排。一、等滲性脫水一、等滲性脫水特點(diǎn)特點(diǎn)n外科最易發(fā)生外科最易發(fā)生n水、鈉等比例丟失水、鈉等比例丟失n細(xì)胞外液細(xì)胞外液，滲透壓正常滲透壓正常一、等滲性脫水n病因：病因： 急性體外丟失急性體外丟失 n 如：大量嘔吐、腹瀉，腸瘺等。如：大量嘔吐、腹瀉，腸瘺等。體液的體內(nèi)喪失體液的體內(nèi)喪失 n 如：液體丟失在感染灶，如：液體丟失在感染灶，n 腸梗阻腸腔積液，腹膜炎等腸梗阻腸腔積液，腹膜炎等一、等滲性脫水n病理：病理： n細(xì)胞外液細(xì)胞外液循環(huán)血量

14、循環(huán)血量 腎血流量腎血流量腎腎入球小動脈壁上壓力感受器入球小動脈壁上壓力感受器 腎素醛固腎素醛固酮系統(tǒng)興奮酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收水鈉重吸收 尿量尿量。一、等滲性脫水n病理：病理： n細(xì)胞外液細(xì)胞外液循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓 休休克；急性腎功能衰竭克；急性腎功能衰竭一、等滲性脫水n 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：輕度：輕度：2-4% 2-4% 缺水：口渴、尿少，缺水：口渴、尿少， 缺鈉：乏力、厭食，缺鈉：乏力、厭食，中度：中度：4-6% 4-6% 血容量不足：脈搏細(xì)速，肢端血容量不足：脈搏細(xì)速，肢端濕冷，三陷一低（眼窩下陷；淺表靜脈癟濕冷，三陷一低（眼窩下陷；淺表靜脈癟陷；皮膚干陷；血壓下降）陷；皮膚干

15、陷；血壓下降）重度：重度：6% 6% 休克，伴代謝性酸中毒等，甚至休克，伴代謝性酸中毒等，甚至循環(huán)衰竭。循環(huán)衰竭。一、等滲性脫水n實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查: : 血液濃縮血液濃縮 尿比重尿比重 一、等滲性脫水治療：治療：n極積治療原發(fā)疾病極積治療原發(fā)疾病 n補(bǔ)液補(bǔ)鈉補(bǔ)液補(bǔ)鈉補(bǔ)液量補(bǔ)液量按臨床癥狀估計：按臨床癥狀估計：有脈搏細(xì)速血壓下降癥狀表示細(xì)胞外液喪失有脈搏細(xì)速血壓下降癥狀表示細(xì)胞外液喪失量占體重的量占體重的5%5%，則補(bǔ)液量為：，則補(bǔ)液量為：5%5%體重體重(g)(g)按紅細(xì)胞比容計算：按紅細(xì)胞比容計算：補(bǔ)液量紅細(xì)胞比容上升值補(bǔ)液量紅細(xì)胞比容上升值/ /紅細(xì)胞比容正常紅細(xì)胞比容正常值值體重體重

16、(kg)(kg)0.250.25一、等滲性脫水補(bǔ)液種類補(bǔ)液種類 等滲鹽水等滲鹽水 平衡液平衡液 乳酸鈉平衡液乳酸鈉平衡液 碳酸氫鈉等滲鹽水碳酸氫鈉等滲鹽水 （含（含Na+154mmol/L,含含Cl- 103mmol/L)一、等滲性脫水補(bǔ)液方法補(bǔ)液方法 先補(bǔ)給計算量的先補(bǔ)給計算量的1/2-1/31/2-1/3 + + 每日每日NaCINaCI需要量需要量4-5g4-5g + + 水水2000ml2000ml一、等滲性脫水補(bǔ)液注意事項補(bǔ)液注意事項重度脫水和休克時選用平衡液尿量達(dá)40ml/h應(yīng)予補(bǔ)鉀周圍循環(huán)衰竭者，除補(bǔ)充等滲鹽水和平衡液外，還需補(bǔ)充膠體溶液。一、等滲性脫水二、低滲性缺水二、低滲性缺

17、水特征：特征：n水鈉同時喪失，失鈉多于失水水鈉同時喪失，失鈉多于失水n細(xì)胞外液減少，低滲細(xì)胞外液減少，低滲n慢性缺水、繼發(fā)性缺水慢性缺水、繼發(fā)性缺水二、低滲性缺水n病因病因慢性丟失慢性丟失n 消化液的持續(xù)丟失消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓n 大面積慢性滲液大面積慢性滲液n 大量應(yīng)用排鈉性利尿劑未注意補(bǔ)鈉。大量應(yīng)用排鈉性利尿劑未注意補(bǔ)鈉。 n 腎排鈉過多。急性腎功能衰竭多尿期、腎排鈉過多。急性腎功能衰竭多尿期、腎小管酸中毒等腎小管酸中毒等n等滲缺水補(bǔ)水過多。等滲缺水補(bǔ)水過多。 n病理病理n細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 ADH ADH 腎重吸收腎重吸收 尿量

18、尿量（早期）（早期）n 血容量血容量 血容量血容量 腎素醛固酮興奮腎素醛固酮興奮重吸收重吸收尿少尿少n 剌激垂體后葉剌激垂體后葉-ADHADH二、低滲性缺水 低滲性缺水為什么會出現(xiàn)低滲性缺水為什么會出現(xiàn) 尿先多后少？尿先多后少？ 機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時不再顧及滲透壓的維持而拼命保體此時不再顧及滲透壓的維持而拼命保水水, ,維持血容量維持血容量, ,而尿少，故出現(xiàn)尿先多而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重后少，尿比重。 n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( (一般無口渴）一般無口渴）根據(jù)缺鈉的程度分

19、為三度根據(jù)缺鈉的程度分為三度二、低滲性缺水n輕度缺鈉輕度缺鈉n每千克體重缺鈉相當(dāng)于氯化鈉0.5g；血清鈉135mmol/L。 n 乏力，頭昏，手足麻木，但無口渴感，尿量稍多，尿鈉尿氯， 尿比重低。二、低滲性缺水n中度缺鈉中度缺鈉n每千克體重缺鈉相當(dāng)于氯化鈉0.5-0.75g；血清鈉130mmol/L。n除上述癥狀外尚有厭食，惡心，嘔吐， 脈搏細(xì)速，血壓下降不穩(wěn)定，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉氯。二、低滲性缺水n重度缺鈉重度缺鈉n每千克體重缺鈉相當(dāng)于氯化鈉0.75-1.25g；血清鈉120mmol/L。n除上述癥狀外尚有神志不清,甚至木僵、昏迷，痙攣性抽搐，腱

20、反射減弱或消失，伴有嚴(yán)重的休克，少尿或無尿，尿素氮升高。二、低滲性缺水 n實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查血液濃縮：血液濃縮：WBCWBC、HbHb、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞壓積血鈉血鈉血漿滲透壓血漿滲透壓血尿素氮血尿素氮尿比重尿比重(1.010) (4040mlmlh h補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀。 糾正酸中毒糾正酸中毒二、低滲性缺水基本知識：n日需量：日需量：q水量：水量：2000ml2000mlq氯化鈉量：氯化鈉量：4.5g4.5gq氯化鉀量：氯化鉀量：3-6g3-6g（尿量（尿量40ml/h40ml/h）n高滲鹽水滴速高滲鹽水滴速100-150ml/h100-150ml/h 三、高滲性缺水 特點(diǎn)特點(diǎn)n失水多于失鈉n細(xì)胞

21、外液高滲n細(xì)胞脫水病因病因 水?dāng)z入不足水?dāng)z入不足 n 如吞咽困難，昏迷，危重病人給水不足如吞咽困難，昏迷，危重病人給水不足水份丟失過多水份丟失過多 n 如：高熱高溫環(huán)境出汗，燒傷暴露如：高熱高溫環(huán)境出汗，燒傷暴露鼻飼飲食，靜脈高營養(yǎng)鼻飼飲食，靜脈高營養(yǎng)n不恰當(dāng)?shù)妮斎脒^多高滲溶液不恰當(dāng)?shù)妮斎脒^多高滲溶液病理病理 細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞下丘腦口渴中樞 口渴飲口渴飲水水 ADH ADH 水重吸收水重吸收 尿量尿量 缺水缺水 血容量血容量 醛固酮醛固酮 病理病理 n口渴，尿少，尿比重高。口渴，尿少，尿比重高。n由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神

22、經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n輕度缺水輕度缺水失水量占體重的失水量占體重的2-4% 2-4% ?？诳??？诳?n中度缺水中度缺水失水量占體重的失水量占體重的4-6% 4-6% 。極度口渴、尿少，尿比。極度口渴、尿少，尿比重高，皮膚彈性差，血壓下降，心率加快，眼重高，皮膚彈性差，血壓下降，心率加快，眼窩凹陷等。窩凹陷等。 n重度缺水重度缺水失水量占體失水量占體6%6%以上。除上述癥狀外，可有狂躁、以上。除上述癥狀外，可有狂躁、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙。血壓下降乃至譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙。血壓下降乃至休克、少尿或無尿、氮質(zhì)血癥。休克、少尿或無尿、氮質(zhì)血癥。 實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢

23、查n血液濃縮血液濃縮n尿比重尿比重 1.0251.025n血鈉血鈉150mmol/L150mmol/L， 血漿滲透壓血漿滲透壓320mmol/L320mmol/L治療治療n積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)疾病 n補(bǔ)液補(bǔ)液治療治療補(bǔ)液量補(bǔ)液量n根據(jù)失水程度計算根據(jù)失水程度計算成人每喪失體重的成人每喪失體重的1%1%補(bǔ)液補(bǔ)液400-500ml400-500mln根據(jù)血鈉濃度計算根據(jù)血鈉濃度計算補(bǔ)液量補(bǔ)液量=(血鈉血鈉-142)體重體重(kg)4(女性為女性為3，兒童為，兒童為5）治療治療補(bǔ)液種類補(bǔ)液種類n5%5%葡萄糖溶液；葡萄糖溶液；n0.45%0.45%氯化鈉溶液氯化鈉溶液n5%5%葡萄糖生理鹽水

24、溶液葡萄糖生理鹽水溶液治療治療補(bǔ)液方法補(bǔ)液方法n輕度失水口服補(bǔ)液，中重度失水靜脈n先快后慢，第1天給計算量的1/2-1/3+生理需要量；其余第2天給。n初期給5%葡萄糖溶液、0.45%氯化鈉溶液待血鈉尿比重降低后給5%葡萄糖生理鹽水溶液。治療治療補(bǔ)液注意事項補(bǔ)液注意事項n見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀n糾正酸中毒糾正酸中毒 為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？ n高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。高，而總量仍然是減少的。 四、水中毒 概念概念n在病理和人為治療因素的作用下

25、，水的總攝入量超過總排出量，以致水在體內(nèi)潴留，循環(huán)血容量增多及細(xì)胞內(nèi)水過多。n又稱水過多，稀釋性低鈉病因病理病因病理n 在抗利尿激素過多、腎功能不全或腎上在抗利尿激素過多、腎功能不全或腎上腺皮質(zhì)功能減退等使水分排出受阻的情腺皮質(zhì)功能減退等使水分排出受阻的情況下，攝水過多或補(bǔ)液過量時發(fā)生。況下，攝水過多或補(bǔ)液過量時發(fā)生。n外科也見于膀胱低張液灌洗，大量清水外科也見于膀胱低張液灌洗，大量清水洗胃灌腸。洗胃灌腸。病因病理病因病理n細(xì)胞外液細(xì)胞外液低滲低滲 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液低滲低滲 醛固酮醛固酮 鈉的重吸收鈉的重吸收 血血鈉鈉 n細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞內(nèi)水腫細(xì)胞內(nèi)水腫細(xì)胞代謝細(xì)胞代謝失常，威脅生命失常

26、，威脅生命臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n急性水中毒急性水中毒腦水腫和顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)早且腦水腫和顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)早且明顯。頭痛嘔吐，抽搐，驚厥，失語譫明顯。頭痛嘔吐，抽搐，驚厥，失語譫妄，昏迷。嚴(yán)重時腦疝。妄，昏迷。嚴(yán)重時腦疝。n慢性水中毒慢性水中毒嗜睡乏力，惡心；往往被原發(fā)病所掩蓋，嗜睡乏力，惡心；往往被原發(fā)病所掩蓋，多尿，水腫，心悸，血壓升高，體重增多尿，水腫，心悸，血壓升高，體重增加，嚴(yán)重時急性左心衰、肺水腫。加，嚴(yán)重時急性左心衰、肺水腫。實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查n血液稀釋血液稀釋n尿比重低，尿鈉增多尿比重低，尿鈉增多n血血 鈉鈉 血漿滲透壓血漿滲透壓治療治療n預(yù)防重于治療預(yù)防重于治療

27、n立即停止水的攝入立即停止水的攝入n應(yīng)用速效利尿劑應(yīng)用速效利尿劑 速尿，甘露醇速尿，甘露醇治療治療n糾正細(xì)胞內(nèi)外液的低滲狀態(tài)糾正細(xì)胞內(nèi)外液的低滲狀態(tài)5%5%氯化鈉溶液氯化鈉溶液5-10ml/kg5-10ml/kg體重，體重，先給先給100ml100ml于于1 1小時內(nèi)緩緩靜注。小時內(nèi)緩緩靜注。n處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥n透析治療透析治療血鈉血鈉（mmol/L)mmol/L)尿鈉尿鈉尿比重尿比重 口渴口渴紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞比容血壓血壓等滲等滲正常正常低滲低滲135高滲高滲150小結(jié)小結(jié)：類型特點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗室檢查治則等滲性缺水（急性，混合性）低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）高滲性缺水（原發(fā)性）水中毒（稀

28、釋性低血鈉）作業(yè)小結(jié)：水和鈉的代謝紊亂小結(jié)：水和鈉的代謝紊亂類型特點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗室檢查治則等滲性缺水（急性，混合性）水和鈉成比例喪失，細(xì)胞外液迅速消化液急性喪失；體液喪失：腸梗阻，燒傷少尿，口不渴；血容量，血壓不穩(wěn)，休克血液濃縮，RBC , Hb Hct 尿比重 靜脈滴注平衡鹽或等滲鹽水；3000ml（依輕重程度給1/22/31低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）失鈉失水消化液持續(xù)丟失；大創(chuàng)面滲液；排鈉利尿藥；補(bǔ)水過多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，腎濾過 ，站立性暈倒；120mmol/L ：肌痙攣，昏迷血鈉 135mmol/L 尿比重失鈉攝入水少；失

29、水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窩下陷（缺水4%6%）；狂燥、譫妄，昏迷（ 缺水6%）血鈉150mmol/L，血液極度濃縮尿比重補(bǔ)水量（ml）=血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol./L） 體重（kg） 4水中毒（稀釋性低血鈉）體內(nèi)水潴留，血漿滲透壓循環(huán)血量 腎功能不全；攝入水過多急性水中毒表現(xiàn)為腦水腫，顱壓血液稀釋，血漿蛋白停水?dāng)z入利尿改善腦水腫鉀的異常概述n血清鉀正常值：血清鉀正常值：3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/Ln98%98%的鉀存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)液中的鉀存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子。的主要陽離子。n鉀的來源主要

30、是飲食。鉀的來源主要是飲食。n鉀平衡規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，鉀平衡規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排。不進(jìn)也排。概述鉀的作用鉀的作用n增加神經(jīng)增加神經(jīng)- -肌肉的興奮性；肌肉的興奮性；n參與維持正常心肌的舒縮；參與維持正常心肌的舒縮；n參與細(xì)胞的正常代謝如糖原、肌蛋白參與細(xì)胞的正常代謝如糖原、肌蛋白的合成等；的合成等；n維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和酸堿平衡。維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和酸堿平衡。 一、低鉀血癥一、低鉀血癥（血鉀（血鉀3.53.5mmol/Lmmol/L）病因病因攝入不足攝入不足n進(jìn)食不足；補(bǔ)液時補(bǔ)鉀不足進(jìn)食不足；補(bǔ)液時補(bǔ)鉀不足 排出過多排出過多n 腎性丟失：利尿劑；腎衰多尿腎性丟失：利尿劑；

31、腎衰多尿n 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移n 如：使用胰島素，堿中毒，周期性麻痹如：使用胰島素，堿中毒，周期性麻痹臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：神經(jīng)肌肉癥狀：n神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性肌無力（最早的表現(xiàn)）腱反射肌無力（最早的表現(xiàn)）腱反射 軟癱軟癱 四肢四肢軀干軀干呼吸；呼吸；n 表情淡漠，倦怠嗜睡，或煩躁不安表情淡漠，倦怠嗜睡，或煩躁不安消化道癥狀：消化道癥狀：食欲不振，納差，惡心，嘔吐，腹脹，重則腸麻痹食欲不振，納差，惡心，嘔吐，腹脹，重則腸麻痹 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心肌的興奮性自律性增高，傳導(dǎo)性降

32、低心肌的興奮性自律性增高，傳導(dǎo)性降低心動過速，心動過速，心律失常，傳導(dǎo)阻滯，室顫。心律失常，傳導(dǎo)阻滯，室顫。泌尿系統(tǒng)癥狀：泌尿系統(tǒng)癥狀：腎臟濃縮功能障礙，出現(xiàn)多飲，多尿，夜尿增多，腎臟濃縮功能障礙，出現(xiàn)多飲，多尿，夜尿增多，嚴(yán)重時出現(xiàn)蛋白尿，顆粒管型，膀胱收縮無力排尿嚴(yán)重時出現(xiàn)蛋白尿，顆粒管型，膀胱收縮無力排尿困難。困難。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)酸堿平衡的影響酸堿平衡的影響n細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K+移至細(xì)胞外，細(xì)胞外移至細(xì)胞外，細(xì)胞外H+移入細(xì)胞內(nèi)，移入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) H+濃度增加，細(xì)胞外的濃度增加，細(xì)胞外的 H+濃度降低，出濃度降低，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒并存?，F(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒并存

33、。n腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)缺鉀，故排腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)缺鉀，故排K+減少而排減少而排H+增增多，出現(xiàn)代謝性堿中毒，排除反常性的酸性尿多，出現(xiàn)代謝性堿中毒，排除反常性的酸性尿 2Na+ 1H+ 一般細(xì)胞一般細(xì)胞: : H H+ + 入細(xì)胞內(nèi)入細(xì)胞內(nèi), ,細(xì)胞外堿中毒。細(xì)胞外堿中毒。3K+ Na+ Na+ 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 NaNa+ +-K-K+ +交換少了，交換少了，NaNa+ +-H-H+ +交換多了，交換多了， H H+ +入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。 K+H+實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查 n血清鉀血清鉀3.53.5mmol/Lmmol/L，n尿鉀尿鉀20mmo

34、l/L20mmol/L20mmol/L提示腎臟失鉀。提示腎臟失鉀。實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查n心電圖的變化：心電圖的變化： 波降低、變平或倒置、波降低、變平或倒置、- -段降低，段降低，Q-TQ-T間期延長，出現(xiàn)波。間期延長，出現(xiàn)波。治療治療 積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)疾病 重在預(yù)防重在預(yù)防補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 治療治療 補(bǔ)鉀原則補(bǔ)鉀原則盡量口服盡量口服安全，人體對鉀吸收的特點(diǎn)是安全，人體對鉀吸收的特點(diǎn)是“需多少吸收多需多少吸收多少少” 靜脈補(bǔ)鉀（低濃度、慢速度、忌推注靜脈補(bǔ)鉀（低濃度、慢速度、忌推注 ） 注意：不宜過濃不宜過濃(0.3%) (0.3%) 不宜過快不宜過快(80(4040mlml） 不宜過大（

35、不宜過大（3-53-5g/dg/d；8g/d8g/d分次補(bǔ)給）分次補(bǔ)給） 治療治療 補(bǔ)鉀原則補(bǔ)鉀原則 臨床常用臨床常用10%10%KCl,KCl,因為因為ClCl有助于減輕堿中毒，有助于減輕堿中毒，同時增強(qiáng)腎的保鉀作用。同時增強(qiáng)腎的保鉀作用。 二、高鉀血癥（5.55.5mmol/Lmmol/L） 病因病因 鉀攝入過多鉀攝入過多 n如：輸庫血，輸入鉀太多如：輸庫血，輸入鉀太多 腎臟排鉀減少腎臟排鉀減少 n如：急慢性腎衰少尿無尿；長期應(yīng)用保鉀如：急慢性腎衰少尿無尿；長期應(yīng)用保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；腎上腺利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥、雙側(cè)腎上腺切除。皮質(zhì)機(jī)能減退癥

36、、雙側(cè)腎上腺切除。 細(xì)胞內(nèi)的鉀移出細(xì)胞內(nèi)的鉀移出 n如如: :酸中毒、溶血、大面積燒傷、休克等酸中毒、溶血、大面積燒傷、休克等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無特異性無特異性神經(jīng)肌肉傳到阻礙：神經(jīng)肌肉傳到阻礙：可有神志淡漠，感覺異可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱。重則軟癱常，肢體軟弱。重則軟癱 軀干軀干四肢四肢呼吸；呼吸；呼吸困難呼吸困難 循環(huán)障礙：循環(huán)障礙：血壓波動、心率變慢并心律不齊，血壓波動、心率變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停。最危險時可心跳驟停。 實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查n血鉀血鉀5.55.5mmol/Lmmol/Ln心電圖：心電圖： 波高尖，波高尖，- -間期延長，間期延長，波增寬。波增寬。嚴(yán)重

37、時房室傳導(dǎo)阻滯、室顫嚴(yán)重時房室傳導(dǎo)阻滯、室顫治療治療 原則：應(yīng)緊急處理原則：應(yīng)緊急處理 立即停止鉀的進(jìn)入立即停止鉀的進(jìn)入 對抗心律失常對抗心律失常n立即靜脈推注葡萄糖酸鈣立即靜脈推注葡萄糖酸鈣1-2g,1-2g,半小時后半小時后可重復(fù)使用可重復(fù)使用1 1次次. .然后以然后以 10% 10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml 葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣2-4g 2-4g 靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴治療治療 迅速降血鉀迅速降血鉀 1.促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 5%5%NaHCONaHCO3 3 高滲葡萄糖高滲葡萄糖+ +胰島素胰島素 5 5g/1U g/1U 靜脈滴注靜脈滴注 2. 促進(jìn)鉀的排泄 陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥

38、陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 排鉀利尿劑排鉀利尿劑 透析透析 鈣的異常概述n體內(nèi)99%的鈣以磷酸鈣和碳酸鈣的形式儲存與骨骼中，細(xì)胞外液中的鈣僅是總鈣量的0.1%。n血鈣正常值：2.25-2.75mmol/Ln PHn離子化鈣離子化鈣45% 45% 非離子化鈣非離子化鈣55%55%n PH一、低鈣血癥（血清鈣2.25mmol/L)病因病因維生素D缺乏、甲狀旁腺機(jī)能減退、慢性腎功能衰竭、腸瘺、慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合癥。 甲狀腺手術(shù)室損傷或切除甲狀旁腺廣泛的軟組織感染（壞死性筋膜炎） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)易激動，指端口唇麻木，手足面部肌肉易激動，指端口唇麻木，手

39、足面部肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)。重者手足抽搐，肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)。重者手足抽搐，肌肉腹部絞痛。腹部絞痛。TrousseauTrousseau征（束臂試驗）陽性；征（束臂試驗）陽性；ChvostekChvostek征陽性（耳前叩擊試驗）陽性征陽性（耳前叩擊試驗）陽性 實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查n血鈣血鈣2.25mmol/L2.75mmol/L)病因病因甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)某些惡性腫瘤如乳腺癌、腎癌、骨轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤等可分泌甲狀旁腺素相關(guān)肽，促進(jìn)血鈣升高。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期：乏力納差，惡心嘔吐腹脹，體重下降早期：乏力納差，惡心嘔吐腹脹，體重下降重者：頭痛，背部和四肢疼痛，幻覺，狂躁，重者：頭痛，背

40、部和四肢疼痛，幻覺，狂躁，昏迷?；杳?。日久可引起血管鈣化、腎實(shí)質(zhì)鈣化、腎結(jié)石日久可引起血管鈣化、腎實(shí)質(zhì)鈣化、腎結(jié)石治療治療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 重度伴缺水者：重度伴缺水者：大量生理鹽水，大量生理鹽水，速尿速尿大劑量腎上腺皮質(zhì)激素；大劑量腎上腺皮質(zhì)激素；硫酸鈉；硫酸鈉；乙二胺四乙酸乙二胺四乙酸透析透析鎂的異常概述n體內(nèi)的鎂約一半儲存于骨骼中，其余幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，僅1%存在于細(xì)胞外液中n血鎂正常值：0.70-1.10mmol/Ln一般不缺乏n 一、低鎂血癥（血清鎂0.70mmol/L)病因病因攝入不足：攝入不足：長期禁食，厭食，慢性腹瀉，短腸綜合癥 丟失過多：丟失過多： 腸瘺、膽瘺、胃腸引流

41、 某些腎臟疾患影響腎小管對鎂的重吸收 長期應(yīng)用某些藥物鎂從腎臟排出過多 甲亢、甲旁亢、醛固酮增多癥、糖尿病酸中毒致鎂排出增多。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉及心血管系統(tǒng)的應(yīng)激性增強(qiáng)神經(jīng)肌肉及心血管系統(tǒng)的應(yīng)激性增強(qiáng)n精神緊張，記憶力下降，肌肉震顫，受阻抽搐，精神緊張，記憶力下降，肌肉震顫，受阻抽搐，嚴(yán)重時譫妄，精神錯亂，定向力失常，驚厥，嚴(yán)重時譫妄，精神錯亂，定向力失常，驚厥，癲癇樣發(fā)作，昏迷，心律失常。癲癇樣發(fā)作，昏迷，心律失常。n缺鎂的病人常同時伴有缺鈣和缺鉀，缺鎂的病人常同時伴有缺鈣和缺鉀， 實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查n血鎂血鎂0.70mmol/L0.70mmol/Ln尿鎂尿鎂2.10mmol/L

42、1.10mmol/L)病因病因腎功能衰竭伴少尿無尿時補(bǔ)鎂不當(dāng)；注腎功能衰竭伴少尿無尿時補(bǔ)鎂不當(dāng)；注射硫酸鎂過快劑量過大射硫酸鎂過快劑量過大燒傷，外科應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重脫水，糖尿燒傷，外科應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重脫水，糖尿病酮癥酸中毒。病酮癥酸中毒。甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退，甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退，腎小管對鎂的重吸收增加腎小管對鎂的重吸收增加 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n疲倦嗜睡，肌力減退，軟癱，反射消失，疲倦嗜睡，肌力減退，軟癱，反射消失，血壓下降等血壓下降等n房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯n昏迷，呼吸抑制，心跳驟?；杳裕粑种?，心跳驟停治療治療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 10% 10%葡萄糖酸鈣葡萄

43、糖酸鈣20ml20ml緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射透析透析磷的異常概述n體內(nèi)的磷約85%儲存于骨骼中，其余以有機(jī)磷酸酯形式存在于軟組織中，僅2g存在于細(xì)胞外液中n血磷正常值：0.69-1.62mmol/Ln 一、低磷血癥（血清磷1.62mmol/L)病因病因急性腎功能衰竭、甲狀旁腺功能低下時急性腎功能衰竭、甲狀旁腺功能低下時尿中排磷障礙。尿中排磷障礙。酸中毒、淋巴瘤化療時磷從細(xì)胞內(nèi)逸出酸中毒、淋巴瘤化療時磷從細(xì)胞內(nèi)逸出 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n繼發(fā)低鈣血癥，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。繼發(fā)低鈣血癥，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。治療治療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 針對低鈣血癥進(jìn)行治療針對低鈣血癥進(jìn)行治療 透析透析 第三節(jié)第三節(jié) 酸

44、堿平衡失調(diào)概述n體液環(huán)境適宜的酸堿度是機(jī)體進(jìn)行正常生理體液環(huán)境適宜的酸堿度是機(jī)體進(jìn)行正常生理活動和代謝過程的需要?；顒雍痛x過程的需要。n正常人體動脈血正常人體動脈血pHpH值維持在值維持在7.35-7.457.35-7.45之間，之間，這一數(shù)值最適合細(xì)胞代謝和整個機(jī)體的生存。這一數(shù)值最適合細(xì)胞代謝和整個機(jī)體的生存。概述概述n血液緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄和組織血液緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄和組織細(xì)胞的緩沖池作用細(xì)胞的緩沖池作用對酸堿平衡的調(diào)節(jié)起重要對酸堿平衡的調(diào)節(jié)起重要作用。作用。 人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系緩沖體系緩沖體系 n有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅有碳酸氫

45、鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時統(tǒng)最重要。正常時 HCOHCO- -3 3：H H2 2COCO3 3=20=20：1 1 它發(fā)揮作用迅速它發(fā)揮作用迅速, ,緩沖能力強(qiáng)，緩沖能力強(qiáng)， 人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系肺：肺：通過呼吸排出大量碳酸。通過呼吸排出大量碳酸。腎：腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌（泌H H+ + 、NHNH3 3、排酸保堿）。排酸保堿）。n 人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系組織細(xì)胞的緩沖池作用組織細(xì)胞的緩沖池作用在發(fā)生酸堿中毒時在發(fā)生

46、酸堿中毒時H H+ + 向細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移向細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移也有利于酸堿平衡也有利于酸堿平衡n以上四者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一以上四者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡定范圍的酸堿平衡酸堿中毒分類酸堿中毒分類n由由HCOHCO- -3 3原發(fā)性減少或增加所引起的酸堿原發(fā)性減少或增加所引起的酸堿平衡失調(diào)稱為代謝性酸中毒或堿中毒。平衡失調(diào)稱為代謝性酸中毒或堿中毒。n由于呼吸功能異常導(dǎo)致由于呼吸功能異常導(dǎo)致H H2 2COCO3 3含量的原發(fā)含量的原發(fā)性增加或減少而引起的酸堿平衡失調(diào)，性增加或減少而引起的酸堿平衡失調(diào)，稱為呼吸性酸堿中毒稱為呼吸性酸堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒 減少減少 增多

47、增多 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 （HCO3 3） （H2 2CO3 3）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 增多增多 減少減少 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒酸堿中毒分類酸堿中毒分類npHpH值、值、HCOHCO- -3 3、 PaCOPaCO2 2是反映機(jī)體酸堿是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素。平衡的三大基本要素。酸堿中毒分類酸堿中毒分類n代謝性酸中毒代謝性酸中毒n代謝性堿中毒代謝性堿中毒n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒人體血液酸堿正常值: n PH 7.35-7.45 PH 7.35-7.45 n PaCO PaCO2 2 35-45mmHg 35-45mmHg (4.7-6.0kpa

48、) (4.7-6.0kpa) n CO CO2 2CP 40-60 vol% CP 40-60 vol% (22-29mmol/L) (22-29mmol/L) n HCO HCO- -3 3 47mmol/L 47mmol/L 一、代謝性酸中毒概念概念 n代謝性酸中毒是由于非揮發(fā)性酸生成過多和代謝性酸中毒是由于非揮發(fā)性酸生成過多和排出障礙，或因體內(nèi)失堿過多，使血漿排出障礙，或因體內(nèi)失堿過多，使血漿HCOHCO- -3 3原發(fā)性減少所致。原發(fā)性減少所致。n原發(fā)改變?yōu)檠性l(fā)改變?yōu)檠蠳aHCONaHCO3 3減少，多伴有高鉀血癥。減少，多伴有高鉀血癥。n是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。是外科最常見

49、的酸堿平衡失調(diào)。 陰離子間隙：陰離子間隙：n指血漿中未被檢出的陰離子的量。指血漿中未被檢出的陰離子的量。n用公式：用公式：AGAGNaNa+ +（ClCl- -HCOHCO- -3 3）估計估計n正常值：正常值：12-15mmol/L12-15mmol/Ln主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。概念概念 概念概念n根據(jù)陰離子間隙（根據(jù)陰離子間隙（AGAG）升高與否分為）升高與否分為AGAG正正常型和常型和AGAG增大型兩類。增大型兩類。nAGAG正常型：正常型：由于由于HCOHCO- -3 3丟失或鹽酸增加引起丟失或鹽酸增加引起的酸中毒。陰離子間隙正常的酸中毒

50、。陰離子間隙正常nAGAG增大型：增大型：由于鹽酸以外的有機(jī)酸增加或由于鹽酸以外的有機(jī)酸增加或硫酸、磷酸等的潴留而引起的酸中毒。陰硫酸、磷酸等的潴留而引起的酸中毒。陰離子間隙增加。離子間隙增加。病因病因n堿性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)丟失過多 消化液丟失：如腹瀉，腸瘺消化液丟失：如腹瀉，腸瘺 藥物：如碳酸酐酶抑制劑。藥物：如碳酸酐酶抑制劑。H H2 2COCO3 3生成減少，生成減少， HCOHCO- -3 3重吸收減少。重吸收減少。 腎功能不全：排酸保堿障礙，排腎功能不全：排酸保堿障礙，排H H 吸吸HCOHCO- -3 3病因病因n酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 有機(jī)酸形成過多：休克等致乳酸性

51、酸中有機(jī)酸形成過多：休克等致乳酸性酸中毒；糖尿病酮癥酸中毒；毒；糖尿病酮癥酸中毒；使用酸性藥物過多：使用酸性藥物過多： 如如NHNH4 4ClCl，鹽酸。鹽酸。病理病理n酸中毒酸中毒 平衡式（平衡式（H HHCOHCO- -3 3 H H2 2COCO3 3）向右向右 PaCOPaCO2 2n 排出排出COCO2 2 呼吸深快呼吸深快。n腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞（H H+NH+NH3 3 NH NH4 4+ +）NHNH4 4+ + H H排出排出病理病理n心肌收縮減弱，心律失常。n周圍血管擴(kuò)張，血壓下降。n中樞神經(jīng)抑制。n呼吸功能增強(qiáng)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n1 1 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、

52、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安、神志不清甚至昏迷、對稱性肌或煩躁不安、神志不清甚至昏迷、對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失張力減退、腱反射減弱或消失n2 2 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：呼吸深快，有時可達(dá)呼吸深快，有時可達(dá)5050次次/ /分，分，帶有酮味。帶有酮味。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n3 3 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：面部潮紅、心率加快、血壓面部潮紅、心率加快、血壓常低常低n4 4 其他：其他：常伴有嚴(yán)重缺水癥狀常伴有嚴(yán)重缺水癥狀 ，急性腎功衰，急性腎功衰和休克，尿呈酸性。和休克，尿呈酸性。實(shí)驗室診斷實(shí)驗室診斷n血?dú)夥治龃_診：血?dú)夥治龃_診：PHPH，HCOHCO- -3 3，n

53、COCO2 2CPCPn血鉀血鉀n陰離子間隙陰離子間隙n血糖、血酮，尿糖、尿酮，血乳酸血糖、血酮，尿糖、尿酮，血乳酸n血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐CO2CP治療治療n原則原則“去除病因，糾正缺水，恢復(fù)腎肺功能，去除病因，糾正缺水，恢復(fù)腎肺功能，輸入堿性藥物輸入堿性藥物”治療治療一、治療原發(fā)?。ㄊ孜唬┮弧⒅委熢l(fā)病（首位）二、糾酸二、糾酸 原則原則：邊治療邊糾酸邊觀察。邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度：（輕度：（HCOHCO- -3 3 16-18mmol/L)16-18mmol/L) 不用堿性藥不用堿性藥 消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正 重度：（重度：（HCOHCO- -3 3

54、10mmol/L7.65PH7.65）迅速中和過量的迅速中和過量的HCOHCO- -3 3 n口服氯化銨口服氯化銨1-2g1-2gn 0.1 0.1mmol/Lmmol/L的稀鹽酸靜脈點(diǎn)滴。的稀鹽酸靜脈點(diǎn)滴。 治療治療根據(jù)根據(jù)HCOHCO- -3 3 值計算值計算需補(bǔ)酸量需補(bǔ)酸量=(=(測得的血測得的血HCOHCO- -3 3 希望達(dá)到的希望達(dá)到的HCOHCO- -3 3) )體重體重0.40.4根據(jù)血氯值計算根據(jù)血氯值計算需補(bǔ)酸量需補(bǔ)酸量=(=(血氯正常值血氯正常值 血氯測定值血氯測定值) )體重體重0.6 0.6 0.20.2等滲鹽酸配置方法：12mmol12mmol鹽酸鹽酸20ml20m

55、l，加蒸餾水至，加蒸餾水至1200ml1200ml稀釋成稀釋成0.2mol0.2mol濃度，過濾后加等量濃度，過濾后加等量1010的葡萄糖，的葡萄糖，制成制成0.1mol0.1mol濃度等滲鹽酸溶液，靜脈輸注濃度等滲鹽酸溶液，靜脈輸注治療治療注意：注意：n糾正不宜過于迅速！第一糾正不宜過于迅速！第一2424小時補(bǔ)一半量。小時補(bǔ)一半量。 n代堿多伴有低鉀，注意補(bǔ)鉀！代堿多伴有低鉀，注意補(bǔ)鉀！ 三、呼吸性酸中毒概念概念 n 肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，血PCO2所致高碳酸血癥。病因病因n1.1.呼吸道梗阻；呼吸道梗阻；n2.2.肺部本身疾病；肺部本身疾??；n3.3.肺換氣功能不

56、足肺換氣功能不足病理病理n1 1 血液緩沖作用：血液緩沖作用：nPCO2PCO2、H2CO3H2CO3血中血中H2CO3H2CO3與與Na2HPO4 Na2HPO4 結(jié)合形成結(jié)合形成NaHPO3NaHPO3和和NaH2PO4NaH2PO4，后者尿中排出，使后者尿中排出，使H2CO3H2CO3、HCO3HCO3病理病理n2 2 腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用n腎小管上皮細(xì)胞形成腎小管上皮細(xì)胞形成H+H+和和NH3H+ NH3H+ Na+Na+交換和交換和H+H+與與NH3NH3形成形成NH4+H+NH4+H+排出排出和和NaHCO3NaHCO3再吸收再吸收n上述兩機(jī)制使上述兩機(jī)制使HCO3HCO3

57、/H2CO3/H2CO3重新接近重新接近20/120/1，維持，維持pHpH值正常范圍。值正常范圍。 病理病理n3 酸中毒時，細(xì)胞內(nèi)外K+和Na+ 、H+ 交換也對改善酸中毒有一定作用臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀呈非特異性癥狀呈非特異性n可呼吸困難、換氣不足、全身乏可呼吸困難、換氣不足、全身乏力；氣促紫紺、頭痛胸悶；力；氣促紫紺、頭痛胸悶；n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安，視物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安，視物模糊模糊n重者血壓下降、譫妄昏迷重者血壓下降、譫妄昏迷實(shí)驗室診斷實(shí)驗室診斷n急性呼酸：血急性呼酸：血pHpH值值明顯明顯 、PCO2PCO2、血、血漿漿HCO3-HCO3-正常正常n慢性呼酸：血慢性呼酸：血

58、pHpH值下降不明顯、值下降不明顯、PCO2PCO2、血漿血漿HCO3HCO3治療治療n原則原則迅速解除呼吸道梗阻，改善肺換氣功迅速解除呼吸道梗阻，改善肺換氣功能，使蓄積的能，使蓄積的CO2CO2從體內(nèi)排出去。從體內(nèi)排出去。治療治療n1 1 解除呼吸道梗阻：解除呼吸道梗阻：如氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管切開等如氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管切開等n2 2 肺不張者：肺不張者：鼓勵深吸氣使肺膨脹，改善換氣功能；抗感染鼓勵深吸氣使肺膨脹，改善換氣功能；抗感染n3 3 呼吸抑制者：呼吸抑制者：人工呼吸、呼吸中樞興奮劑人工呼吸、呼吸中樞興奮劑治療治療n4 4 呼酸重者：可給少量碳酸氫鈉呼酸重者：可給

59、少量碳酸氫鈉n5 5 給氧問題：給氧問題：n呼酸時，重要的是改善換氣功能，而呼酸時，重要的是改善換氣功能，而不是單純給高濃度氧，否則可使呼吸不是單純給高濃度氧，否則可使呼吸中樞感受器對缺氧刺激反射消失，呼中樞感受器對缺氧刺激反射消失，呼吸更受抑制。吸更受抑制。 四、呼吸性堿中毒概念概念 n呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過度，體呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的內(nèi)生成的CO2CO2排出過多，以致血排出過多，以致血PaCO2PaCO2降降低，最終引起低碳酸血癥，血低，最終引起低碳酸血癥，血PHPH上升。上升。病因病因n1.1.高溫下勞動高溫下勞動n2.2.癔病、顱腦損傷等中樞神經(jīng)病變癔病、顱腦

60、損傷等中樞神經(jīng)病變n3.3.低氧血癥，人工輔助呼吸低氧血癥，人工輔助呼吸n呼吸過頻，過深呼吸過頻，過深臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n有呼吸急促的表現(xiàn)，呼吸快而深，后有呼吸急促的表現(xiàn)，呼吸快而深，后轉(zhuǎn)淺而短促，間有嘆息樣呼吸。轉(zhuǎn)淺而短促，間有嘆息樣呼吸。n可引起眩暈；手足口周麻木肌肉震可引起眩暈；手足口周麻木肌肉震顫。顫。實(shí)驗室診斷實(shí)驗室診斷n血血pHpH值值 、PCO2PCO2、血漿、血漿HCO3-HCO3-、CO2CP CO2CP 治療治療n1 1 治療原發(fā)病治療原發(fā)病n2 2 紙袋罩住口鼻紙袋罩住口鼻n3 3 必要時可阻斷自主呼吸，用呼吸機(jī)輔助呼必要時可阻斷自主呼吸，用呼吸機(jī)輔助呼吸吸 維持水電解質(zhì)和