胃癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理查房15.4

1、胃癌根治術(shù)手術(shù)護(hù)理查房胃癌根治術(shù)手術(shù)護(hù)理查房手術(shù)室：豆巧蓮手術(shù)室：豆巧蓮2015年年5月月一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型n 胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下續(xù)十二指腸。成人容量約為1500ml，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內(nèi)分泌功能。大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。n 胃有3個(gè)部分組成：1.胃底，位于賁門左側(cè)，是高于賁門水平的部分；2.胃竇，位于角切跡的右方；3.胃體，介于胃體和胃竇之間，所占體積最大。幽門前壁有一較粗的幽門前靜脈，可作為幽門的標(biāo)志，也是胃十二指腸的分界線一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型n 毗鄰：（1）胃前壁右側(cè)：肝左葉，劍突下的胃前壁部分直接

2、同腹前壁相連，是胃的觸診部位（2）胃后壁：胰腺、左腎、腎上腺（3）胃左側(cè)：膈，并為左肋弓掩蓋。（4）胃底：膈、脾相鄰n 胃的形態(tài)：1、上下二口：上口：賁門，下口：幽門。2、大小二彎：胃小彎、胃大彎.前后二壁：前壁：貼腹前壁，后壁：貼胰、腎一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型二、病因及臨床表現(xiàn)二、病因及臨床表現(xiàn)n 胃癌是我國(guó)的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌后) 發(fā)病率：男性37.1/10萬(wàn)，女性17.4/10萬(wàn)每年新發(fā)胃

3、癌患者達(dá)40萬(wàn)人，死亡人達(dá)30萬(wàn)人n 病因包括：1、飲食因素：飲食與胃癌的病因關(guān)系密切，可以說(shuō)是胃癌的病因中無(wú)所爭(zhēng)議的一點(diǎn)。2、幽門螺桿菌(HP)感染：胃內(nèi)幽門螺桿菌感染是重要的胃癌的病因，世界衛(wèi)生組織已將幽門螺桿菌定為人類胃癌發(fā)生的一級(jí)致癌物。3、胃良性慢性疾病，主要有：胃潰瘍、胃息肉、 慢性萎縮性胃炎、殘胃 4、環(huán)境遺傳因素n 胃癌可分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌 早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下層，不論病灶大小， 有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌層及以下二、病因及臨床表現(xiàn)二、病因及臨床表現(xiàn)n 胃癌的癥狀 n 1早期胃癌70%以上無(wú)明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異

4、性的、醋似胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心、偶有嘔吐、食欲減退、黑便等。 n 2、 進(jìn)展期胃癌癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬嚙性，與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進(jìn)食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱等。二、病因及臨床表現(xiàn)二、病因及臨床表現(xiàn)n 賁門癌主要表現(xiàn)為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進(jìn)食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區(qū)癌常無(wú)明顯癥狀，直至腫瘤巨大而發(fā)生壞死潰破引起上消化道出血時(shí)才引起注意，或因腫瘤浸潤(rùn)延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現(xiàn)較晚；胃竇小彎側(cè)以潰瘍型癌最多見

5、，故上腹部疼痛的癥狀出現(xiàn)較早，當(dāng)腫瘤延及幽門口時(shí)，則可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻癥狀。 癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 三、診斷和治療三、診斷和治療n （一）癥狀 1原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦、嘔血、黑便。2原有長(zhǎng)期慢性胃病史、近期癥狀有明顯加重。 3中年人既往無(wú)胃病史、短期出現(xiàn)胃部癥狀。4多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出現(xiàn)消化道癥狀。n (二)體征 1上腹壓痛、飽滿、緊張感或觸及包塊。 2鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。n (三)胃鏡、X線、B超、CT檢查胃部癌灶或轉(zhuǎn)移病灶。n (四)組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)明確病理類型。 三、診斷和治療

6、三、診斷和治療n 胃癌的治療 手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、免疫治療 （手術(shù)治療是目前最重要的治療方法）n 1、根治性切除術(shù)：根治性切除手術(shù)有根治性切除和擴(kuò)大根治性切除兩種術(shù)式。 n (1)根治性切除范圍應(yīng)包括原發(fā)病灶，連同胃遠(yuǎn)端的2/3或4/5，全部大、小網(wǎng)膜，十二指腸第一部分和區(qū)域淋巴結(jié)以及局部受浸潤(rùn)的臟器整塊切除，胃或十二指腸斷端無(wú)癌細(xì)胞殘癌。 （2)擴(kuò)大根治性切除范圍除了上述內(nèi)容外，還要切除全胃或鄰近受侵犯的橫結(jié)腸、肝左葉、脾臟，胰體尾和賁門左、脾脈管旁的淋巴結(jié)等。三、診斷和治療三、診斷和治療n 2、姑息性切除術(shù)： 凡胃癌已有腹膜或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，而原發(fā)腫瘤可以切除，病人一般情況能耐

7、受手術(shù)者，可以做姑息性胃切除術(shù)。這種手術(shù)可以減輕病人臨床癥狀，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后再輔以化療、中藥治療，可以延長(zhǎng)病人的生存期現(xiàn)。 n 3、短路手術(shù)： 適用于晚期胃癌不能手術(shù)切除，同時(shí)伴有梗阻的病人。 如幽門竇部癌合并幽門梗阻者可作結(jié)腸前或結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)。一般捷徑手術(shù)不能提高療效，但能減輕病人痛苦，提高其生存質(zhì)量 四、病史介紹四、病史介紹n 姓名：洪蘭英 性別：女 籍貫：河南省永城市 n 年齡：57歲 婚姻狀況：已婚 入院日期：2015-04-11n 病史陳述者：患者本人及家屬n 主訴：左上腹部疼痛不適1月余n 現(xiàn)病史：一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上腹部疼痛不適，疼痛呈持

8、續(xù)性，進(jìn)食后明顯，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，進(jìn)食后腹脹不適，伴有噯氣反酸，無(wú)胸悶和呼吸困難，無(wú)腹瀉、黑便。當(dāng)時(shí)考慮胃炎，對(duì)癥治療效果欠佳。4天前來(lái)我院查上腹部CT示：胃大、小彎壁增厚。上消化道造影示：胃癌？門診以“胃占位”收住外二科四、病史介紹四、病史介紹n 既往史：既往體健，10年前因闌尾炎在當(dāng)?shù)厥中g(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病史。無(wú)傳染病病史。無(wú)藥物過(guò)敏史n 體格檢查：T：36.5 P：70次/分 R：19次/分 BP155/91mmHgn 術(shù)前檢測(cè)：四、病史介紹四、病史介紹四、病史介紹四、病史介紹五、手術(shù)配合（巡回護(hù)士）五、手術(shù)配合（巡回護(hù)士）n （一）術(shù)

9、前訪視（一）術(shù)前訪視 1.全身情況的評(píng)估：包括生命體征、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚完整性、血管情況、肝腎功能，有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、過(guò)敏史、體內(nèi)有無(wú)金屬植入物等 2.既往病史。 3.現(xiàn)病史。 4.溫馨提示（1）請(qǐng)您在術(shù)前禁飲、禁食（2）請(qǐng)您將手術(shù)中需要的X線，MRI和藥品與手術(shù)日晨準(zhǔn)備好帶入手術(shù)室（3）請(qǐng)勿將您的貴重物品帶入手術(shù)室（如首飾、現(xiàn)金、手機(jī)等）（4）請(qǐng)您在手術(shù)日換好衣服，排凈大小便，不化妝進(jìn)入手術(shù)室五、手術(shù)配合（巡回護(hù)士）五、手術(shù)配合（巡回護(hù)士）n（二）巡回術(shù)中配合n 1.病人到手術(shù)間后，認(rèn)真查對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)安全核查表、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項(xiàng)目。 n2.建立靜

10、脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負(fù)極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定病人。 n3.對(duì)好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針，接好電刀、吸引器。 n4.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時(shí)添加術(shù)中用物并登記。 n5.核對(duì)手術(shù)所需用的高值用品并做好登記。 n6.縫合切口前后與洗手護(hù)士清點(diǎn)紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。 n7.正確填寫各項(xiàng)手術(shù)護(hù)理記錄單以及標(biāo)本信息。n 8.護(hù)送患者進(jìn)ICU或病房，與病房護(hù)士交接患者信息。n9.整理手術(shù)間，還原手術(shù)間固定物品消毒使之處于備用用狀態(tài)。五、手術(shù)配合（巡回護(hù)士）五、手術(shù)配合（巡回護(hù)士）n術(shù)后護(hù)理n送患者回病房

11、或ICU1.回病房的患者 麻醉清醒、生命體征穩(wěn)定的患者，有麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室巡回護(hù)士一起護(hù)送。注意保暖，保護(hù)各種管道通暢，帶齊患者資料、病例、藥品、血液制品，與當(dāng)班護(hù)士做好交接班工作。妥善將患者安置在病床上。2.術(shù)后帶管回ICU患者 必須先通知ICU準(zhǔn)備好呼吸機(jī)和搶救器材，同時(shí)準(zhǔn)備好呼吸囊。手術(shù)醫(yī)生麻醉師手術(shù)室人員一起護(hù)送回ICU，將患者的相關(guān)資料，藥物等于ICU護(hù)士交接n手術(shù)后回訪手術(shù)后1-3天回訪患者，巡回護(hù)士和器械護(hù)士均可?；卦L目的是詢問(wèn)患者恢復(fù)情況，特別是切口情況，有無(wú)感染。觀察負(fù)極板粘貼部位皮膚情況；觀察手術(shù)受壓部位的皮膚、感覺(jué)、有無(wú)神經(jīng)功能障礙和損傷；觀察靜脈穿刺部位情況五

12、、手術(shù)配合（器械護(hù)士）五、手術(shù)配合（器械護(hù)士）n 器械準(zhǔn)備：電刀、吸引器、胃包、閉合器、吻合器、荷包鉗、S拉鉤、棉球、溫生理鹽水提前15分鐘洗手，整理器械臺(tái)，準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，檢查器械的完整性、與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行鋪巾 n1、上腹正中切口遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接n 2、探查腹腔n 遞水術(shù)者濕手，S鉤暴露手術(shù)野n3、分離大網(wǎng)膜遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4 號(hào)絲線結(jié)扎 n4、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管遞胸止分離鉗夾，組織剪斷，4號(hào)線 結(jié)扎或中圓針4號(hào)線縫扎n n5、分離清除肝十二指腸韌帶遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4內(nèi)肝動(dòng)脈側(cè)的淋巴組織號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露遞胸

13、止游離、鉗夾，組織剪剪斷，4腹腔動(dòng)脈號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎7、游離切斷十二指腸遞兩把腸鉗鉗夾腸管，電刀切斷， 遞碘伏棉球消毒遠(yuǎn)端腸管斷端，近端用紗布包裹n 8、封閉遠(yuǎn)端十二指腸斷端遞閉合器閉合，小圓針1號(hào)絲線縫 合。n 9、切斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈、靜脈，遞胸止、組織剪，帶4號(hào)線結(jié)扎保留胃右動(dòng)脈n 10、在賁門下4處離斷胃遞閉合器閉合胃小彎側(cè)，遞大彎鉗近端夾胃大彎側(cè)11、移除胃標(biāo)本，胃大彎處n 遞艾麗絲牽開，遞吻合器身松開腸鉗，放入吻合器身n 12、空腸處作荷包，放入吻中號(hào)圓針4號(hào)線縫荷包，遞吻合器合器釘座，在胃后壁作釘座，吻合器胃空腸吻合13、縫合胃殘端遞長(zhǎng)鑷、小圓針、1號(hào)絲線縫合 14、沖洗腹腔，放置腹

14、腔 遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，引流管，逐層關(guān)腹。遞刀片、引流管。 n 。P1 ：恐懼n 與環(huán)境陌生缺乏麻醉和手術(shù)的知識(shí)擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。n 預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕。n 1 術(shù)前訪視病人，與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。n 2 仔細(xì)了解患者及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度，了解患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通。n 3 介紹手術(shù)室的環(huán)境，說(shuō)明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。n 4 患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，提供安靜舒適的n 環(huán)境，減少不必要的壓力刺激n . O1 ：患者對(duì)手術(shù)及麻醉知識(shí)有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術(shù)。n P2：舒適改變：與

15、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后疼痛、n 置腹腔引流管有關(guān)。n 預(yù)期目標(biāo)：無(wú)明顯感覺(jué)不適。n 1告知患者置胃管尿管的目的及對(duì)手術(shù)的重要性。2因注射術(shù)前針訴口干，可給于濕棉簽濕潤(rùn)口唇。n 3由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可用鎮(zhèn)痛些藥物。n 4術(shù)前教會(huì)病人作深呼吸，咳嗽排痰，說(shuō)服長(zhǎng)期吸煙者戒煙，n指導(dǎo)病人采取舒適的體位。n O2：患者無(wú)明顯不適，并能接受上述治療措施。nP3：術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲術(shù)中失血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。n 1術(shù)前應(yīng)快速輸入400500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量，以達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定。n 2術(shù)中密切觀察心率n血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循環(huán)紊亂，應(yīng)

16、暫停手術(shù)，待情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，也可靜脈注射阿托品預(yù)防和治療。n3保持呼吸道通暢, 防止缺氧引起的二氧化碳儲(chǔ)積和心血管意外O3：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)上述意外發(fā)生。 nP4：潛在性皮膚受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整。1術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。n 2術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。n 3將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手n術(shù)床。電刀負(fù)極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無(wú)毛的地方，負(fù)極 板與患者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負(fù)極板脫落。n 4消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單n不慎潮濕立即加

17、鋪干燥的墊單n5術(shù)畢搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹?，注意保護(hù)傷n口 引流管防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮?。n O4：患者術(shù)后皮膚完整，無(wú)受壓，腹腔引流管通暢，妥善固定。n P5:有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程及老年人n機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生。術(shù)前30分鐘開層流，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量減少開關(guān)門保持手術(shù)間內(nèi)的正壓。n2術(shù)前評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱及其身體其他部位有無(wú)感染，保持手術(shù)間n溫度24左右，濕度50%60%，術(shù)中注意保暖。 3手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無(wú)菌包內(nèi)外指示卡貼于手術(shù)安n全核查表的背面，與病歷一起存檔。n 4嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止污染，術(shù)中接觸過(guò)胃腸內(nèi)容物的血管n鉗、吸引器頭、紗條等物品應(yīng)視為污染不得再用。n O5：患者術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。n P6：高危險(xiǎn)性傷害：與外科手術(shù)中異物遺留有關(guān)n 預(yù)期目標(biāo)：物品清點(diǎn)無(wú)誤。n