21=干燥綜合征臨床路徑

1、干燥綜合征舍格倫臨床路徑一、干燥綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為干燥綜合征（ICD-10 : M35.000）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2002干燥綜合征國際分類標(biāo)準(zhǔn) （表1、2），臨床診療 指南-風(fēng)濕病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），干 燥綜合征診斷及治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，2010年）。表I. 2002 年干燥綜合征國際分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目I .口腔癥狀：3項(xiàng)中有I項(xiàng)或1項(xiàng)以上1. 每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上；2. 成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；3. 吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。眼部癥狀：3項(xiàng)中有I項(xiàng)或I項(xiàng)以上1. 每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；2. 有反復(fù)的砂

2、子進(jìn)眼或砂磨感覺；3. 每日需用人工淚液 3次或3次以上。川.眼部體征：下述檢查有I項(xiàng)或I項(xiàng)以上陽性1. Schirmer I 試驗(yàn)什）（ < 5 mm/5 min）；2 .角膜染色（+）（ > 4 van Bijsterveld 計(jì)分法）。w.組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶i（指4 mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1灶）V涎腺受損：下述檢查有 I項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性1. 涎液流率（+）（ < 1.5 ml/15 min）;2 .腮腺造影（+）;3.涎腺同位素檢查（+）W.自身抗體：抗 SSA抗體或抗SSB抗體（+）（雙擴(kuò)散法）表2.分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的具體分類1

3、. 干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則 可診斷：a. 符合表I中4條或4條以上，但必須含有條目W （組 織學(xué)檢查）和（或）條目W （自身抗體）；b. 條目川、W、 V、VI 4條中任3條陽性。2. 必須除外：頸頭面部放療史，丙型肝炎病毒感染.艾滋病.淋巴瘤.結(jié)節(jié)病.格雷夫斯病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如 阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-風(fēng)濕病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），干燥綜合征診斷及治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，2010年）1. 一般治療：休息，對(duì)癥治療。2. 藥物治療：非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改變病情抗風(fēng) 濕藥物

4、（DMARDs植物制劑。3. 其他治療： IVIG 、生物靶向制劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10：M35.000 干燥綜合征疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。3. 有明顯影響干燥綜合征常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入干燥綜 合征臨床路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、 血糖、血脂、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率 （ ESR）、 C反應(yīng)蛋白（CRP、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、

5、 梅毒、艾滋病等） ；（3）抗核抗體譜、類風(fēng)濕因子、抗 CCP抗體、免疫球蛋白 及補(bǔ)體；（4）心電圖、心臟彩超、胸部CT肝膽胰脾彩超、骨密度；（5）眼科：Schirmer試驗(yàn)、角膜熒光染色、淚膜破裂時(shí)間； 口腔科：唾液分泌試驗(yàn)2. 根據(jù)患者病情可選擇進(jìn)行：唇腺活檢（推薦） 、自免肝抗 體、抗磷脂抗體譜、血?dú)夥治?、腎小管酸化功能、溶血試驗(yàn)、 泌尿系彩超和磁共振檢查、HBV-DNA、 HCV-RNA、 PCT、 C13 呼氣試驗(yàn)、消化內(nèi)鏡檢查。3. 必要時(shí)可檢測免疫固定電泳、血尿輕鏈等排查淋巴瘤的 實(shí)驗(yàn)室檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1、一般治療：休息，針對(duì)口眼干燥對(duì)癥治療，糾正低鉀、 改善外分

6、泌腺體功能。2、藥物治療： 非甾體抗炎藥 （水楊酸類、 吲哚衍生物類） ， 糖皮質(zhì)激素， DMARD（s 抗瘧藥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌 呤、環(huán)孢素等） ，植物制劑 （白芍總苷） ，生物靶向制劑、 IVIG 。3、必要時(shí)抗感染、保護(hù)胃黏膜、保肝、防治骨質(zhì)疏松等治 療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀明顯緩解。2. 病情穩(wěn)定。3. 沒有需要繼續(xù)住院治療的合并癥和 / 或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1. 伴有其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長2. 治療無效或者病情進(jìn)展，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo) 致住院時(shí)間延長。3. 伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相 關(guān)診斷和治療。

7、、干燥綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 干燥綜合征（ICD-10 : M35.000）。患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月曰出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天日期住院第1天住院第2天住院第3 - 6天主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房分析病情，初步診斷，制 定診療計(jì)劃根據(jù)病情調(diào)整基礎(chǔ)用藥 申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診向患者及家屬交待病情 簽署各種必要的知情同意 書、自費(fèi)用品協(xié)議書必要時(shí)協(xié)助患者完成檢查 書寫病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估檢查結(jié)果，明確診斷病情評(píng)估，根據(jù)病情調(diào)整治療 萬案觀察藥物不良反應(yīng)確認(rèn)有無并發(fā)癥書寫病程記錄必要

8、時(shí)完成診斷證明書患者教育重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī)膳食選擇一級(jí)或一級(jí)護(hù)理對(duì)癥治療既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 肝腎功能、血糖、血脂、電 解質(zhì)、ESR CRP凝血功能、 傳染病四項(xiàng)、ANA譜、RF抗 CCP抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體 心電圖、心臟彩超、胸部 CT、肝膽胰脾彩超、骨密度 必要時(shí)進(jìn)行：自免肝抗體、 抗磷脂抗體譜、血?dú)夥治?、腎 小管酸化功能、溶血試驗(yàn)、泌 尿系彩超和 MRk、HBV-DNAHCV-RNA PCT C13 呼氣試驗(yàn)、 消化內(nèi)鏡檢查。長期醫(yī)囑：風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī)膳食選擇一級(jí)或一級(jí)護(hù)理繼續(xù)對(duì)癥治療必要時(shí)調(diào)整既往用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊或補(bǔ)充醫(yī)囑長期

9、醫(yī)囑：風(fēng)濕病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或一級(jí)護(hù)理膳食選擇繼續(xù)對(duì)癥治療根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗風(fēng)濕藥， 可給予非甾體抗炎、糖皮質(zhì)激素 類藥物，DMARD戲抗瘧藥、環(huán)磷 酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán) 孢素等），植物制劑（白芍總苷）, 生物制劑、IVIG。必要時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑、胃 粘膜保護(hù)劑、抗感染、保肝治療 需要時(shí)給予鈣劑、阿法骨化醇、 雙磷酸鹽防治骨質(zhì)疏松治療 臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、CRP ESR 補(bǔ)體、肝功能、腎功能、血糖、 電解質(zhì)、胸部CT異常指標(biāo)復(fù)查主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估風(fēng)濕免疫病慢病管理（心 理、康復(fù)、自我評(píng)估、用 藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)庫錄入）患者教育觀察患者病情變化觀察藥物療效和不良反應(yīng) 靜脈取血，用藥指導(dǎo)患者教育觀察患者病情變化 觀察藥物療效和副作用 心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間出院前1 - 3天住院第7-10天（出院日）主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師查房病情評(píng)估、療效及不良反應(yīng)評(píng)估 確定出院后長期系統(tǒng)的治療方案 明確出院時(shí)間完成出院相關(guān)醫(yī)療文件交代出院后的注意事項(xiàng)及就醫(yī)指征預(yù)約復(fù)診日期交待復(fù)查項(xiàng)目重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī)一級(jí)或一級(jí)護(hù)理根據(jù)病情調(diào)整長