Chapter 19 鎮(zhèn)痛藥

1、1Chapter19 Chapter19 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛 藥藥 2疼痛的分類疼痛的分類 銳痛或快痛銳痛或快痛鈍痛或慢痛鈍痛或慢痛定位定位 清楚，尖銳，清楚，尖銳，嚴(yán)重創(chuàng)傷，燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷，燒傷，心梗心梗不明確，燒灼痛不明確，燒灼痛感染性炎癥，腹痛，感染性炎癥，腹痛，牙痛牙痛傳導(dǎo)纖維傳導(dǎo)纖維 A A 和和 有髓有髓 C C 和和 f f 無髓無髓 興奮閾興奮閾 低低 高高 3鎮(zhèn)痛藥的研究和發(fā)展 公元前4000年:古巴比倫人使用阿片治療腹瀉1806年：德國的藥師從阿片中提取出嗎啡1817年：從阿片中純化出那可丁1832年：從阿片中純化出可待因1848年：從阿片中純化出罌粟堿41940年：發(fā)現(xiàn)烯丙嗎啡有

2、拮抗嗎啡的作用1951年：報(bào)道烯丙嗎啡可作為嗎啡中毒的解毒藥1953年：證實(shí)烯丙嗎啡可誘發(fā)阿片成癮者的戒斷 癥狀1962年：證明腦內(nèi)有嗎啡的特異性作用位點(diǎn)1973年：四位科學(xué)家同時(shí)證明有嗎啡的受體1975年：發(fā)現(xiàn)甲硫氨酸腦啡肽，L-腦啡肽內(nèi)啡肽5鎮(zhèn)痛藥物的選擇鎮(zhèn)痛藥物的選擇 臟器平滑肌絞痛抗膽堿藥臟器平滑肌絞痛抗膽堿藥 血管痙攣引起的心絞痛擴(kuò)張血管藥血管痙攣引起的心絞痛擴(kuò)張血管藥 炎癥發(fā)燒慢性鈍痛非甾體類抗炎藥炎癥發(fā)燒慢性鈍痛非甾體類抗炎藥 劇痛，銳痛強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥劇痛，銳痛強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥 抗抑郁藥在非抑郁癥時(shí)有鎮(zhèn)痛作用抗抑郁藥在非抑郁癥時(shí)有鎮(zhèn)痛作用 卡馬西平抗癲癇藥，治療三叉

3、神經(jīng)痛卡馬西平抗癲癇藥，治療三叉神經(jīng)痛 麥角胺麥角胺治療偏頭痛治療偏頭痛6嗎啡的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制：?jiǎn)岱鹊逆?zhèn)痛作用機(jī)制： 藥物與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，藥物與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合， 形成形成突突觸前抑制觸前抑制 痛覺刺激痛覺刺激 傳入神經(jīng)纖維傳入神經(jīng)纖維 釋放介質(zhì)釋放介質(zhì) 傳入中樞傳入中樞 腦啡肽腦啡肽 作用于傳入神經(jīng)的突觸前膜減少作用于傳入神經(jīng)的突觸前膜減少介質(zhì)的釋放介質(zhì)的釋放 7 阿片類生物堿：阿片類生物堿： 菲類：菲類：?jiǎn)岱?，可待因?zhèn)痛作用嗎啡，可待因鎮(zhèn)痛作用 異喹啉類：異喹啉類：罌粟堿平滑肌松弛作用罌粟堿平滑肌松弛作用 8嗎啡嗎啡 morphinemorphine體內(nèi)過程：體內(nèi)過程：1 1

4、 口服易吸收，肝臟滅活，生物利用度降低口服易吸收，肝臟滅活，生物利用度降低2 302 30與血漿蛋白結(jié)合，少量進(jìn)入中樞與血漿蛋白結(jié)合，少量進(jìn)入中樞3 3 部分在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合部分在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合失效失效 部分形成嗎啡部分形成嗎啡6 6單葡萄糖醛酸甙單葡萄糖醛酸甙活性活性加強(qiáng)，加強(qiáng)，T1/2T1/2延長(zhǎng)延長(zhǎng)4 4 代謝產(chǎn)物從腎臟和乳汁排出并透過胎盤代謝產(chǎn)物從腎臟和乳汁排出并透過胎盤9藥理作用：藥理作用： 1 1 中樞作用：中樞作用： 鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜 慢性鈍痛慢性鈍痛 間斷性銳痛間斷性銳痛 鎮(zhèn)痛不影響意識(shí)和其它感覺，有明顯的欣快感鎮(zhèn)痛不影響意識(shí)和其它感覺，有明顯的欣快感 抑制呼吸

5、抑制呼吸 機(jī)制：機(jī)制： 降低呼吸中樞對(duì)血液中的降低呼吸中樞對(duì)血液中的CO2CO2張力的敏感性張力的敏感性抑制腦橋呼吸中樞抑制腦橋呼吸中樞 10 鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽中樞，作用于延腦的孤束核鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽中樞，作用于延腦的孤束核的阿片受體的阿片受體 其它中樞作用：其它中樞作用： 縮瞳：作用于中腦前蓋核的阿片縮瞳：作用于中腦前蓋核的阿片R R，興奮動(dòng)興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核眼神經(jīng)縮瞳核 興奮延腦的興奮延腦的CTZCTZ，引起惡心嘔吐引起惡心嘔吐 促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素 112 2 平滑肌作用：平滑肌作用： 興奮胃腸道平滑肌，作用強(qiáng)持久，興奮胃腸道平滑肌，作用強(qiáng)持久， 便秘便秘 胃

6、竇部及十二指腸的平滑肌張力胃竇部及十二指腸的平滑肌張力 ，胃排空，胃排空時(shí)間時(shí)間 腸平滑肌張力腸平滑肌張力 推進(jìn)性蠕動(dòng)推進(jìn)性蠕動(dòng) 回盲部肛門括約回盲部肛門括約肌張力肌張力 消化液的分泌抑制，食物消化延遲消化液的分泌抑制，食物消化延遲 中樞抑制，便意遲鈍中樞抑制，便意遲鈍 12 膽道平滑肌痙攣膽道平滑肌痙攣 膽絞痛膽絞痛 輸尿管平滑肌收縮輸尿管平滑肌收縮 腎絞痛腎絞痛 膀胱括約肌張力膀胱括約肌張力 尿潴留尿潴留 支氣管平滑肌收縮，支氣管平滑肌收縮，誘發(fā)哮喘誘發(fā)哮喘 3 3 心血管作用：心血管作用：13臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：1 1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 急性銳痛急性銳痛 心梗引起的心絞痛心梗引起的心絞痛 內(nèi)臟絞

7、痛解痙藥內(nèi)臟絞痛解痙藥 142 2 心源性哮喘心源性哮喘 左心衰左心衰急性肺水腫急性肺水腫肺換氣功能肺換氣功能 COCO2 2潴留潴留呼吸困難呼吸困難 嗎啡嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜消除不安消除不安耗氧量耗氧量 外周血外周血管擴(kuò)張管擴(kuò)張外周阻力外周阻力回心血量回心血量心臟功能心臟功能 抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞呼吸中樞對(duì)呼吸中樞對(duì)COCO2 2的敏感性的敏感性癥狀緩解癥狀緩解3 3 止瀉止瀉 15不良反應(yīng)不良反應(yīng)： 1 1 治療劑量治療劑量 2 2 成癮作用：成癮作用： 3 3 透過胎盤或乳汁，抑制新生兒和嬰兒呼吸透過胎盤或乳汁，抑制新生兒和嬰兒呼吸 4 4 對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作

8、用延長(zhǎng)產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)程禁用禁用：支氣管哮喘，肺源性心臟病，顱腦外傷，：支氣管哮喘，肺源性心臟病，顱腦外傷，肝功能減退肝功能減退 16可待因可待因 ( (甲基嗎啡甲基嗎啡) )codeinecodeine1 1 可待因在阿片中含量為可待因在阿片中含量為5 5，在體內(nèi)脫甲，在體內(nèi)脫甲基后轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱然筠D(zhuǎn)變?yōu)閱岱? 2 鎮(zhèn)痛，脫甲基后轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱龋?zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛，脫甲基后轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱龋?zhèn)痛作用比嗎啡弱比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)比嗎啡弱比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)3 3 強(qiáng)大的強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)咳中樞性鎮(zhèn)咳作用作用 17人工合成的鎮(zhèn)痛藥人工合成的鎮(zhèn)痛藥 哌替啶哌替啶 pethidinepethidine, , 度冷丁度冷丁 dolant

9、indolantin, ,杜冷丁杜冷丁 meperidingmeperiding 18藥理作用：藥理作用： 1 1中樞作用中樞作用 鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛效力低于嗎啡，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛效力低于嗎啡，鎮(zhèn)痛的同時(shí)產(chǎn)生欣快鎮(zhèn)痛的同時(shí)產(chǎn)生欣快 抑制呼吸，作用強(qiáng)度與嗎啡相似抑制呼吸，作用強(qiáng)度與嗎啡相似 其它中樞作用：其它中樞作用： A A 輕度抑制咳嗽中樞輕度抑制咳嗽中樞 B B 興奮興奮CTZCTZ C C 增強(qiáng)前庭器官的敏感性增強(qiáng)前庭器官的敏感性 192 2 心血管系統(tǒng)：體位性低血壓心血管系統(tǒng)：體位性低血壓 3 3 平滑肌作用：平滑肌作用： 興奮胃腸道平滑肌作用弱于嗎啡，作用時(shí)興奮胃腸道平滑肌作用弱于嗎啡

10、，作用時(shí)間短，不引起便秘間短，不引起便秘 對(duì)膽道平滑肌的作用弱于嗎啡對(duì)膽道平滑肌的作用弱于嗎啡 對(duì)正常的支氣管平滑肌治療量時(shí)無影響對(duì)正常的支氣管平滑肌治療量時(shí)無影響 對(duì)妊娠末期的子宮正常的節(jié)律收縮無影響，對(duì)妊娠末期的子宮正常的節(jié)律收縮無影響，不延長(zhǎng)產(chǎn)程不延長(zhǎng)產(chǎn)程 20臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 1 1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 2 2 麻醉前給藥麻醉前給藥 3 3 人工冬眠人工冬眠 4 4 心源性哮喘和肺水腫心源性哮喘和肺水腫 21不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 1 1 耐藥性及成癮性比嗎啡弱耐藥性及成癮性比嗎啡弱 2 2 劑量過大引起驚厥等中樞興奮癥狀，劑量過大引起驚厥等中樞興奮癥狀，中毒時(shí)納洛酮不能對(duì)抗驚厥作用，需中毒時(shí)

11、納洛酮不能對(duì)抗驚厥作用，需合用巴比妥類藥合用巴比妥類藥 22鎮(zhèn)痛藥的比較鎮(zhèn)痛藥的比較嗎啡嗎啡 完全完全 強(qiáng)強(qiáng) 4 45hr5hr哌替啶哌替啶 完全完全 嗎啡的嗎啡的1/10 21/10 2 4hr 4hr芬太尼芬太尼 完全完全 嗎啡的嗎啡的8080倍倍 0.50.51hr1hr 噴他噴他佐新佐新 部分部分 嗎啡的嗎啡的1/3 21/3 24hr4hr （鎮(zhèn)痛新）（鎮(zhèn)痛新） 二氫埃托啡二氫埃托啡 完全完全 嗎啡的嗎啡的1.21.2萬倍萬倍 2hr2hr 烯丙嗎啡烯丙嗎啡 部分部分 名稱名稱 受體類型受體類型 激動(dòng)劑類型激動(dòng)劑類型 鎮(zhèn)痛特點(diǎn)鎮(zhèn)痛特點(diǎn) 維持時(shí)間維持時(shí)間23阿片受體的拮抗劑阿片受體的拮抗劑 納洛酮納洛酮 naloxonenaloxone 作用特點(diǎn)：作用特點(diǎn)：1 1 結(jié)構(gòu)與嗎啡相似結(jié)構(gòu)與嗎啡相似2 2 與阿片受體的親和力比嗎啡和腦啡肽強(qiáng)，與阿片受體的親和力比嗎啡和腦啡肽強(qiáng)，無內(nèi)在活性無內(nèi)在活性3 3 iv iv 或或imim 小劑量可翻轉(zhuǎn)阿片類的作用，成小劑量可翻轉(zhuǎn)阿片類的作用，成癮者出現(xiàn)戒斷癥狀癮者出現(xiàn)戒斷癥狀4 4 應(yīng)用：阿片類急性中毒、抗休克應(yīng)用：阿片類急性中毒、抗