上消化道出血護(hù)理查房

1、ICU 曹登峰 病情介紹護(hù)理問題及護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)健康教育一般來(lái)說(shuō)幽門以下出血易致黑便，而幽門以上出一般來(lái)說(shuō)幽門以下出血易致黑便，而幽門以上出血易致嘔血血易致嘔血如出血量少，血液在胃內(nèi)未引起惡心、嘔吐，則如出血量少，血液在胃內(nèi)未引起惡心、嘔吐，則全部向下排出呈黑便全部向下排出呈黑便如出血量大，在幽門以下血液反流到胃內(nèi)引起惡如出血量大，在幽門以下血液反流到胃內(nèi)引起惡心、嘔吐，亦可產(chǎn)生嘔血心、嘔吐，亦可產(chǎn)生嘔血有黑便者可無(wú)嘔血，但有嘔血的病人均有黑便有黑便者可無(wú)嘔血，但有嘔血的病人均有黑便嘔出血液的性質(zhì)取決于血液在嘔出前，是否經(jīng)過嘔出血液的性質(zhì)取決于血液在嘔出前，是否經(jīng)過酸性胃液的作用酸性胃液的作

2、用糞便的顏色取決于血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短糞便的顏色取決于血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短臨床表現(xiàn)頭昏、心慌、乏力、站立性暈厥、肢頭昏、心慌、乏力、站立性暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等體冷感、心率加快、血壓偏低等嚴(yán)重患者呈休克狀態(tài)：煩躁不安或神嚴(yán)重患者呈休克狀態(tài)：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈壓差發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈壓差變窄等變窄等（三）氮質(zhì)血癥（三）氮質(zhì)血癥：腸道性氮質(zhì)血癥：出血后由于血紅蛋白分解產(chǎn)腸道性氮質(zhì)血癥：出血后由于血紅蛋白分解產(chǎn)物在腸道中分解吸收引起，一次出血數(shù)小時(shí)內(nèi)血物在腸道中分解吸收引起，一次出

3、血數(shù)小時(shí)內(nèi)血中尿素氮即可增加，中尿素氮即可增加，2448h達(dá)高峰達(dá)高峰（約（約10.714.3mmol/L），一般，一般34天內(nèi)降至正常。天內(nèi)降至正常。腎性氮質(zhì)血癥：在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況腎性氮質(zhì)血癥：在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下，由下，由 于缺血、缺氧和低血容量、腎血流量、腎于缺血、缺氧和低血容量、腎血流量、腎小球?yàn)V過率和小球?yàn)V過率和 腎排泄功能均降低而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。腎排泄功能均降低而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。特點(diǎn)：血尿素氮特點(diǎn)：血尿素氮17.9mmol/L，無(wú)重復(fù)或持續(xù)，無(wú)重復(fù)或持續(xù)出血情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)出血情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)4天或更長(zhǎng)。天或更長(zhǎng)。二、病史介紹：二、病史介紹：江振中，男，江振中，男

4、，75歲，于歲，于2015年年3月月9日入院。日入院。10:36入院查體：入院查體：T：36.5、P：88次次/分、分、R：20次分、次分、Bp：14072mmHg?；颊咭??；颊咭蜃竺骖a部皮膚腫脹左面頰部皮膚腫脹2天，自訴之前上腹部不適，天，自訴之前上腹部不適，有黑便，在家未做特殊處理，今日來(lái)我院就有黑便，在家未做特殊處理，今日來(lái)我院就診，門診查體后診，門診查體后“左面頰部腫脹原因待查，左面頰部腫脹原因待查，貧血貧血”入院入院。 實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷三：三：護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施P1：呼吸模式的改變與機(jī)械通氣有關(guān)I1:嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換呼吸機(jī)管道及時(shí)侵倒冷凝水，保證管道內(nèi)的溫

5、濕度適宜。2：妥善固定各管道，防止管道扭曲受壓。3：保持呼吸道通暢，按需吸痰。4:根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，正確處理各種報(bào)警，評(píng)估管道必要性，及時(shí)脫機(jī)拔管。O1:3.18 14:00患者呼吸通暢，無(wú)意外拔管 3.19 14:30拔除口插管，自主呼吸良好P2:清理呼吸道無(wú)效與痰液有關(guān)I1:保持呼吸道通暢，按需吸痰并記錄。2：遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效及副作用。3：翻身拍背2小時(shí)一次。4：密切觀察患者生命體征spo2的情況。5：調(diào)節(jié)合適的濕溫度。O2:3.19患者拔除口插管后呼吸道通暢，能 自主咳嗽排痰P5：有意外拔管的危險(xiǎn)與頻繁躁動(dòng)，留置各管道有關(guān)I1：妥善固定各管道，做好標(biāo)識(shí)。2：予以四肢約束，

6、觀察四肢末梢情況。3：必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。4：做好心理護(hù)理，告知家屬各種管道的必要性。O5：未發(fā)生意外拔管P6：有引流失效的危險(xiǎn)與胃腸減壓有關(guān)I1：妥善固定胃管，避免扭曲變形。2：保持負(fù)壓裝置完好，無(wú)漏氣。3：觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量及氣味。并做記錄。O6：引流管通暢于3.20拔除胃管P7：排尿方式的改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)I1：妥善固定尿管，保持管道引流通暢，防止扭曲折疊，做好標(biāo)識(shí)。2：引流袋尿管定期更換，及時(shí)傾倒尿液，觀察尿液的性狀、色，并記錄。3：評(píng)估尿管的必要性，爭(zhēng)取早日拔管。O7：引流管通暢P10：潛在并發(fā)癥：再出血I1:密切觀察病人大便的性狀、量以及顏色，并定時(shí)查病人的血象，防止病人再次出血。2: