吞咽功能障礙的評(píng)估與護(hù)理

1、前前 言言吞咽功能障礙是指飲食攝入和轉(zhuǎn)運(yùn)到胃部出吞咽功能障礙是指飲食攝入和轉(zhuǎn)運(yùn)到胃部出現(xiàn)障礙?，F(xiàn)障礙。吞咽功能障礙并非獨(dú)立的疾病實(shí)體，而是許吞咽功能障礙并非獨(dú)立的疾病實(shí)體，而是許多結(jié)構(gòu)性或神經(jīng)性疾病的臨床表現(xiàn)，包括人多結(jié)構(gòu)性或神經(jīng)性疾病的臨床表現(xiàn)，包括人口老化、顱腦外傷和腦血管疾病、顱內(nèi)手術(shù)口老化、顱腦外傷和腦血管疾病、顱內(nèi)手術(shù)廣泛開展等因素。廣泛開展等因素。吞咽障礙的危害主要表現(xiàn)在吞咽障礙的危害主要表現(xiàn)在: 營養(yǎng)不良。 吸入性肺炎 窒息 前前 言言留置胃管留置胃管 對(duì)級(jí)以上吞咽障礙患者補(bǔ)充營養(yǎng)的方式 常規(guī)鼻飼法的弊端常規(guī)鼻飼法的弊端 不利于患者胃腸營養(yǎng)的吸收和利用 不利于吞咽功能的改善或恢復(fù)

2、 可導(dǎo)致廢用性吞咽障礙 存在吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 經(jīng)胃管補(bǔ)充營養(yǎng)的合并癥發(fā)生率較高（腹痛、腹瀉就高達(dá)10%20）主要內(nèi)容生理解剖吞咽過程吞咽障礙的臨床表現(xiàn)吞咽障礙的評(píng)定方法吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)第五、七、九、十、十一、十二對(duì)腦神經(jīng)第一至第三對(duì)頸椎神經(jīng)口腔準(zhǔn)備期口腔期（第一期）咽喉期（分為第二、三、四、五期）食道期第二期 食團(tuán)受到壓迫，被動(dòng)往后推，速度約為每秒12-25CM。第三期 軟腭上提，舌頭向后上方移動(dòng)，造成舌咽密封。第四期 會(huì)厭軟骨的位置由垂直轉(zhuǎn)為水平，再變?yōu)橥剐?，造成食團(tuán)被壓迫向下和杓狀軟骨靠攏的現(xiàn)象，使得喉頭抬高且關(guān)閉。第五期 環(huán)咽肌的松弛加上咽部收縮，達(dá)成環(huán)咽食道路徑暢通，食

3、團(tuán)才會(huì)掉入食道，進(jìn)入食道期?？谇粶?zhǔn)備期和口腔期受影響的表現(xiàn)：食物不能準(zhǔn)確送入口腔內(nèi)；食物的咬斷和咀嚼困難；口輪匝肌功能缺陷可以導(dǎo)致口內(nèi)唾液和/或食物溢出舌的各向運(yùn)動(dòng)差及口面部肌張力不穩(wěn)定或增高，致食團(tuán)不能正確運(yùn)送到牙齒間進(jìn)行咀嚼，也不能順利地傳輸?shù)诫裱什垦屎砥谑苡绊懙谋憩F(xiàn)：部分食物殘留在咽部；因?yàn)橥萄屎秃粑{(diào)節(jié)障礙，喉向前上抬高范圍不充分，聲門不能完全閉合，產(chǎn)生誤吸、嗆咳食管期受影響的表現(xiàn)：長時(shí)間鼻飼，影響正常的食管胃腸運(yùn)動(dòng)，食物進(jìn)入食管后，食管蠕動(dòng)慢，以及食管下括約肌收縮功能下降,導(dǎo)致胃食管返流吞咽功能檢查及分級(jí)多采用洼田飲水吞咽功能檢查及分級(jí)多采用洼田飲水試驗(yàn)試驗(yàn) 級(jí)：正常 級(jí)：輕度吞咽功

4、能障礙 級(jí)：中度吞咽功能障礙 級(jí)：重度吞咽功能障礙吞咽功能分級(jí)能順利地1次將水咽下級(jí)（優(yōu)）分2次以上，能不嗆咳地咽下級(jí)（良）能1次咽下，但有嗆咳級(jí)（中）分2次以上咽下，但有嗆咳級(jí)（可）頻繁嗆咳，不能全部咽下級(jí)（差）評(píng)估方法患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。吞咽障礙的護(hù)理吞咽障礙的護(hù)理 級(jí)以上吞咽障礙的患者級(jí)以上吞咽障礙的患者留置螺旋型鼻胃腸管留置螺旋型鼻胃腸管確定訓(xùn)練方案、形成康復(fù)路徑確定訓(xùn)練方案、形成康復(fù)路徑觀察進(jìn)食、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)吞咽功能的影響觀察進(jìn)食、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)吞咽功能的影響對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練咨詢和方法指導(dǎo)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練咨詢和方法指導(dǎo) 分階段一對(duì)一分階

5、段一對(duì)一 護(hù)理干預(yù)護(hù)理干預(yù) 吞咽障礙患者多數(shù)伴有肢體功能障礙和語言障礙，生活不能自理，因此感到康復(fù)無望，且受嗆咳誤吸的影響，使患者產(chǎn)生焦慮，抑郁，悲觀，厭食等情緒?？祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施決定于患者對(duì)訓(xùn)練的合作態(tài)度。良好的護(hù)患關(guān)系，有效的交流可使患者積極配合治療。鼓勵(lì)其用健手進(jìn)食，可增加其成就感，促進(jìn)整體功能恢復(fù)還有利于患者自我把握進(jìn)食量和進(jìn)食速度，減少誤咽的發(fā)生和對(duì)他人的依賴。級(jí)以上吞咽障礙級(jí)以上吞咽障礙者盡可能留置螺旋者盡可能留置螺旋型鼻腸管補(bǔ)充營養(yǎng)型鼻腸管補(bǔ)充營養(yǎng)選擇無渣、高營養(yǎng)選擇無渣、高營養(yǎng)的流質(zhì)飲食的流質(zhì)飲食容易放置雙重功能 快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，在8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門安全固定： 具

6、有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位 容易放置無胃動(dòng)力病人的放置步驟 : 藥物 : 紅霉素 (Erythrocin)3 mg/kg 體重置管前 1 小時(shí)內(nèi) I.V. 容易放置無胃動(dòng)力病人的放置步驟 : 藥物 : 胃復(fù)安 (Primperan) 10-20 mg 置管前10分鐘 I.V. 容易放置具有記憶功能的螺旋型管道(專利產(chǎn)品) 管道最前端：2.5圈； 直徑3cm圓環(huán)； 全長約23cm。 容易放置 胃動(dòng)力正常： 在8-12小時(shí)內(nèi) 通過幽門容易放置缺乏胃動(dòng)力： 藥物輔助激發(fā)： 胃復(fù)安 紅霉素可選擇下列放置方法： X線透視下 內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下容易放置Hydromer包裹的鼻

7、腸管頭部，經(jīng)水激活后有潤滑作用，使整個(gè)操作更便利。 能方便確認(rèn)管道已插入的位置 長度145厘米，管壁有多個(gè)距離刻度 完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X線下可見 能迅速拔除引導(dǎo)鋼絲 引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤滑劑。容易護(hù)理容易護(hù)理幽門后置管幽門后置管成功在屈氏韌帶水平提成功在屈氏韌帶水平提供的腸內(nèi)喂養(yǎng)。能更早地開始腸內(nèi)營養(yǎng)，供的腸內(nèi)喂養(yǎng)。能更早地開始腸內(nèi)營養(yǎng)，降低腸粘膜萎縮，防止細(xì)菌易位，維護(hù)降低腸粘膜萎縮，防止細(xì)菌易位，維護(hù)腸道功能。腸道功能。 不易堵塞：不易堵塞： 管道頭部有管道頭部有4個(gè)側(cè)孔個(gè)側(cè)孔 安全舒適 可在體內(nèi)保留42天： 聚氨酯材質(zhì)生物相容性好， 對(duì)機(jī)體無明顯刺激， 減少各種并發(fā)癥

8、管徑可供選擇，適應(yīng)不同患者： 兩種規(guī)格：Ch8，Ch10 理想的液體輸出： 理想的內(nèi)、外徑比，管道不易打折、扭結(jié) 禁忌食道靜脈曲張食道出血腸道吸收障礙 腸梗阻急腹癥 進(jìn)食訓(xùn)練： 根據(jù)吞咽障礙程度選擇食物，如半流質(zhì)、糊狀、凍狀、偏酸食物，進(jìn)食量從小量（0.5-1.0ml）開始，逐步增加，可在每次吞咽后反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下，或每次吞咽后飲少量水（1-2ml）。喂食方向從健側(cè)進(jìn)食，從口角用小勺進(jìn)食，進(jìn)食體位采用半臥位或坐位，頭稍低，偏向健側(cè)。舌肌舌做水平、后縮及側(cè)方主動(dòng)運(yùn)動(dòng)用勺子或壓舌板給予阻力，使之做抵抗運(yùn)動(dòng)。咀嚼肌及頰肌口唇閉鎖不全用指尖叩擊，冰塊擊打唇周用手指阻塞吸管口行吹吸管訓(xùn)練

9、抗阻力下緊閉嘴唇頰肌能力低下冰塊或刷子刺激頸部、頰部流涎冰塊刺激、按摩患側(cè)皮膚咽反射舌控制法：將舌尖放在門齒間做吞咽動(dòng)作空吞咽用冰棉棒刺激咽峽部進(jìn)食訓(xùn)練咽喉肌（閉鎖不全）患者頭前伸，使頜下肌伸展2-3秒，然后在頜下施加阻力，囑患者邊低頭邊發(fā)g、k、ch的音加強(qiáng)唇、頰肌抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及吹吸動(dòng)作訓(xùn)練經(jīng)鼻訓(xùn)練深吸氣，鼓勵(lì)患者做清嗓動(dòng)作，練習(xí)發(fā)a音，盡量發(fā)長音，重復(fù)數(shù)次，屏氣5秒后咳嗽。洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)吞咽肌功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)吞咽肌功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)舌肌分級(jí)可緊抵上腭及左右牙齦1級(jí)可緊抵上腭但不能抵左右牙齦2級(jí)可上抬但不能達(dá)上腭3級(jí)不能上抬4級(jí)由日本洼田提出、注重于吞咽肌的臨床評(píng)定，以肌力減弱的程度分為4級(jí)，1級(jí)為正常肌力。咀