高齡老高血壓個(gè)體化治器官灌注評(píng)估

1、 高齡老年高血壓個(gè)體化治療及器官灌注評(píng)估高齡老年高血壓個(gè)體化治療及器官灌注評(píng)估南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 江西省高血壓病研究所江西省高血壓病研究所 鄭澤琪鄭澤琪 一、老年、高齡老年的定義一、老年、高齡老年的定義二、老年高血壓定義二、老年高血壓定義三、我國(guó)老年高血壓治療形勢(shì)三、我國(guó)老年高血壓治療形勢(shì)四、老年高血壓臨床特點(diǎn)四、老年高血壓臨床特點(diǎn)五、老年高血壓治療循證證據(jù)五、老年高血壓治療循證證據(jù)六、高齡老人個(gè)體化治療策略六、高齡老人個(gè)體化治療策略七、藥物治療總原則七、藥物治療總原則一、一、老年、高齡老年的定義老年、高齡老年的定義一、一、老年、高齡老年的定義老年、高齡老年的

2、定義 老年：發(fā)達(dá)國(guó)家以65歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國(guó)家則為60歲。1982年我國(guó)采用60歲作為老年期年齡切點(diǎn)。 2006年世界衛(wèi)生組織（who）全球人口健康報(bào)告 高齡老年：指老老年，年齡一般80歲的老年人。二、老年高血壓定義二、老年高血壓定義二、老年高血壓定義二、老年高血壓定義根據(jù)1999年who/ish高血壓防治指南，年齡60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓140mmhg和(或)舒張壓90mmhg，可定義為老年高血壓。 若收縮壓140mmhg，舒張壓90mmhg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ish）三、我國(guó)老年高血壓治療嚴(yán)峻形勢(shì)三、我國(guó)老年高血壓治療嚴(yán)峻形勢(shì)三、我國(guó)老年高血壓

3、治療嚴(yán)峻形勢(shì)三、我國(guó)老年高血壓治療嚴(yán)峻形勢(shì)1 1、社會(huì)老齡化社會(huì)老齡化 2011年我國(guó)老年人口比重達(dá)年我國(guó)老年人口比重達(dá)13.7% 。2013年我國(guó)年我國(guó)60歲以上老年人口歲以上老年人口將突破將突破2億億2、我國(guó)老年人前、我國(guó)老年人前5位疾病為：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、位疾病為：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病糖尿病 死因依次為死因依次為:惡性腫瘤、腦血管病、心血管病、感染惡性腫瘤、腦血管病、心血管病、感染3、我國(guó)老年高血壓存在患病率高（、我國(guó)老年高血壓存在患病率高（49%）、治療率低（）、治療率低（32.2%）、控制）、控制率低（率低（7.6%）的狀況）的狀況 2012

4、年全國(guó)老齡委辦公室 中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查（中華流行病學(xué)雜志2005年） 中國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)金字塔變化趨勢(shì)中國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)金字塔變化趨勢(shì)the change of the chinese population age structurethe change of the chinese population age structure四、老年高血壓臨床特點(diǎn)四、老年高血壓臨床特點(diǎn)四、老年高血壓臨床特點(diǎn)四、老年高血壓臨床特點(diǎn)1）收縮壓增高為主和脈壓增大2）血壓波動(dòng)大3）容易發(fā)生體位性低血壓4）常見血壓晝夜節(jié)律異常5）常與多種疾病并存，并發(fā)癥多6）診室高血壓多7）容易漏診的高血壓：繼發(fā)性高血壓、

5、隱匿性高血壓收縮壓增高為主和脈壓增大收縮壓增高為主和脈壓增大常見血壓晝夜節(jié)律異常常見血壓晝夜節(jié)律異常kario k, et al. j cardiovasc pharmacol. 2003;41 (suppl 1):s61-6.血壓晝夜節(jié)律異常血壓晝夜節(jié)律異常收縮壓試驗(yàn)(systolic hypertension in europe)的一個(gè)亞組對(duì)患者血壓的晝夜節(jié)律與發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性進(jìn)行了研究。研究表明，在安慰劑治療組夜間收縮壓水平較日間血壓更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟終點(diǎn)的發(fā)生，并且夜間日間收縮壓比值越高，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性越大，且這種相關(guān)關(guān)系獨(dú)立于血壓的平均水平之外。另在研究中stacssen

6、等發(fā)現(xiàn)，夜間日間血壓比值每下降10，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加41。五、老年高血壓的治療五、老年高血壓的治療1 1、老年高血壓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、老年高血壓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)迄今為止，關(guān)于老年高血壓治療的證據(jù)非常有限1 1、老年高血壓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、老年高血壓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1、indana小組薈萃分析小組薈萃分析2、歐洲收縮期高血壓研究、歐洲收縮期高血壓研究(syst-eur)3、老年收縮期高血壓研究、老年收縮期高血壓研究(shep）4、高齡老年人高血壓試驗(yàn)（、高齡老年人高血壓試驗(yàn)（hyvet）5、invest研究研究6、scope研究研究 7、中國(guó)收縮期高血壓試驗(yàn)（、中國(guó)收縮期高血壓試驗(yàn)（sy

7、st-china）1999年，indana小組薈萃分析了7個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中年齡80歲的高血壓患者1670例，結(jié)果顯示，80歲以上高血壓患者降壓治療可使致死性和非致死性卒中減少36%，心血管事件減少23%，心力衰竭減少42%；但心源性死亡并未減少，更重要的是全因死亡增加14%。這一結(jié)果使我們對(duì)高齡老年高血壓這一特殊人群的降壓治療的合理性和必要性愈加困惑。indana小組薈萃分析歐洲收縮期高血壓研究歐洲收縮期高血壓研究(syst-eur)(syst-eur)在年齡60歲的老年ish患者中，積極治療使收縮壓150 mmhg，可使整體腦卒中的發(fā)病率降低42% (p=0.003)，非致死性腦卒中降低

8、44% (p=0.007)，所有致死性和非致死性心源性終點(diǎn)(包括猝死)降低26%(p=0.03)。但同樣全因死亡和心血管死亡并未減少。 syst-eur *p=.003; p=.03; p=.12; p.001.adapted from staessen ja et al. lancet. 1997;350:757-764.危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低 % 05101520253035404542*心力衰竭心力衰竭腦卒中腦卒中所有心臟所有心臟終點(diǎn)終點(diǎn)所有致死所有致死/非致死非致死心臟終點(diǎn)心臟終點(diǎn)心梗心梗26293031危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低shepshep研究研究shep研究發(fā)布于上世紀(jì)，目的是明確降壓

9、治療能否降低年齡60歲、ish患者的總體腦卒中(致死性和非致死性)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。0.200.400.600.801.001.201.401.60relative risk (95% ci)strokechdactive therapy vs. placebochfdeathcvdshepcardiovascular disease endpointsshep research group. jama. 1991;265:3255-3264.hyvethyvet研究研究hyvet(hypertension in the very elderly trial，超高齡降壓研究)是一項(xiàng)雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照

10、的臨床試驗(yàn)各種卒中事件各種卒中事件( (降低降低30%)30%)全因死亡全因死亡( (降低降低21%)21%)心衰心衰( (降低降低64%)64%)investinvest研究研究研究顯示老年人收縮壓研究顯示老年人收縮壓70-79歲控制在歲控制在135mmhg、80歲控制在歲控制在140mmhg比比130mmhg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低中國(guó)收縮期高血壓研究中國(guó)收縮期高血壓研究(syst-china)(syst-china) 入選入選23942394例平均年齡例平均年齡66.566.5歲的歲的ishish患者；患者； 分別服用尼群地平和安慰劑治療，隨訪分別服用

11、尼群地平和安慰劑治療，隨訪2 2年；年； 降壓的目標(biāo)值為降壓的目標(biāo)值為150mmhg150mmhg治療組血壓下降較安慰劑組多了治療組血壓下降較安慰劑組多了9/3 9/3 mmhgmmhg腦卒中腦卒中發(fā)病率發(fā)病率降低降低38%38% 腦卒中腦卒中死亡率死亡率降低降低58%58%全因全因死亡死亡率下率下降降39%39%p=0.01p=0.01p=0.02p=0.02p=0.003p=0.003心血心血管死管死亡率亡率下降下降39%39%p=0.03p=0.03各種致各種致死性和死性和非致死非致死性心血性心血管終點(diǎn)管終點(diǎn)減少減少37%37%p=0.004p=0.004老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究（老年人

12、認(rèn)知功能和預(yù)后研究（scopescope）scopescope試驗(yàn)顯示試驗(yàn)顯示腦卒中腦卒中危險(xiǎn)降危險(xiǎn)降低低28重大心重大心血管事血管事件降低件降低1111注：非致死性心肌梗死或心血管病死率兩組無差異注：非致死性心肌梗死或心血管病死率兩組無差異結(jié)果：結(jié)果：試驗(yàn)表明對(duì)高齡老年高血壓患者降壓是有益的，可以明顯降試驗(yàn)表明對(duì)高齡老年高血壓患者降壓是有益的，可以明顯降低腦卒中的發(fā)生及主要心血管事件，并且對(duì)老年認(rèn)知功能沒有影響。低腦卒中的發(fā)生及主要心血管事件，并且對(duì)老年認(rèn)知功能沒有影響。2 2、血壓控制目標(biāo)與最低限值、血壓控制目標(biāo)與最低限值 一、2011年accf/aha老年高血壓專家共識(shí) 二、2011版英

13、國(guó)高血壓指南 三、2011版老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)20112011血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo)20112011版英國(guó)高血壓指南：年齡版英國(guó)高血壓指南：年齡80 80 歲的患者歲的患者降壓治療目標(biāo)值為診室血壓降壓治療目標(biāo)值為診室血壓140/90mmhg140/90mmhg。年。年齡齡8080歲的高齡老年高血壓患者降壓治療目標(biāo)歲的高齡老年高血壓患者降壓治療目標(biāo)值為診室血壓值為診室血壓150/90mmhg150/90mmhg血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo) 2011011版老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)版老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)血壓控制最低限值血壓控制最低限值當(dāng)前美國(guó)、歐洲的指南對(duì)高危

14、人群當(dāng)前美國(guó)、歐洲的指南對(duì)高危人群( (高齡高齡老年高血壓患者屬高危人群）高血壓控制老年高血壓患者屬高危人群）高血壓控制的目標(biāo)均定在不超過的目標(biāo)均定在不超過140/90 mmhg140/90 mmhg，但對(duì)，但對(duì)是否需要將血壓控制在某個(gè)最低限值之上，是否需要將血壓控制在某個(gè)最低限值之上，目前尚沒有明確建議目前尚沒有明確建議血壓控制最低限值血壓控制最低限值血壓控制最低限值血壓控制最低限值需要特別注意的是高血壓患者血壓只要較平時(shí)降低需要特別注意的是高血壓患者血壓只要較平時(shí)降低3030，可使腦部血流動(dòng)力學(xué)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急驟的改變，尤其可使腦部血流動(dòng)力學(xué)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急驟的改變，尤其是對(duì)于存在有大動(dòng)脈

15、重度狹窄的患者，即使血壓未降到是對(duì)于存在有大動(dòng)脈重度狹窄的患者，即使血壓未降到正常血壓以下，也可以導(dǎo)致腦組織明顯的低灌注，導(dǎo)致正常血壓以下，也可以導(dǎo)致腦組織明顯的低灌注，導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生腦卒中的發(fā)生血壓控制最低限值血壓控制最低限值20042004年，美國(guó)心臟病學(xué)雜志上發(fā)表的研究指出，通過對(duì)年，美國(guó)心臟病學(xué)雜志上發(fā)表的研究指出，通過對(duì)951951例非致命性心血管疾病（例非致命性心血管疾?。╟vdcvd）事件和）事件和204204例致命性例致命性cvdcvd事事件件1010年的隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著舒張壓年的隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著舒張壓80 mmhg80 mmhg、在、在8090 mmhg8090 mmhg之之間

16、和間和90 mmhg90 mmhg的范圍內(nèi)變化，與之相應(yīng)的的范圍內(nèi)變化，與之相應(yīng)的cvdcvd發(fā)生率呈現(xiàn)出發(fā)生率呈現(xiàn)出j j型關(guān)系，在舒張壓型關(guān)系，在舒張壓80 mmhg140 mmhg140 mmhg的人群中，的人群中，cvdcvd危險(xiǎn)更高危險(xiǎn)更高血壓控制最低限值血壓控制最低限值investinvest研究結(jié)果也反映，在高危高血壓患者中，血壓水平，尤其是舒張研究結(jié)果也反映，在高危高血壓患者中，血壓水平，尤其是舒張壓水平與全因死亡、致命和非致命性心肌梗死（壓水平與全因死亡、致命和非致命性心肌梗死（mimi）以及卒中均呈現(xiàn)）以及卒中均呈現(xiàn)j j型型關(guān)系。舒張壓低于關(guān)系。舒張壓低于82.7 mmh

17、g82.7 mmhg顯著增加致命性和非致命性心肌梗死的危險(xiǎn)顯著增加致命性和非致命性心肌梗死的危險(xiǎn)ontargetontarget研究顯示，以收縮壓研究顯示，以收縮壓130 mmhg130 mmhg為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，mimi、心血管病死亡率、心血管病死亡率等轉(zhuǎn)歸指標(biāo)與收縮壓水平呈等轉(zhuǎn)歸指標(biāo)與收縮壓水平呈j j型關(guān)系。型關(guān)系。血壓控制最低限值血壓控制最低限值歐洲高血壓指南考慮為高?；颊叩慕祲褐委熤贫ㄒ粋€(gè)“最低限值”120/70 mmhg，認(rèn)為血壓低于這個(gè)限值將帶來額外的心血管病風(fēng)險(xiǎn)六、高齡老人個(gè)體化治療策略六、高齡老人個(gè)體化治療策略1 1、 危險(xiǎn)因素分層危險(xiǎn)因素分層危險(xiǎn)因素的分層：危險(xiǎn)因素的分層

18、：冠心?。毙怨诿}綜合征、冠脈多支病變或嚴(yán)重病變）冠心?。毙怨诿}綜合征、冠脈多支病變或嚴(yán)重病變）多部位血管病變（腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈狹窄）多部位血管病變（腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈狹窄）腦卒中史腦卒中史糖尿病腎病患者糖尿病腎病患者心力衰竭，肥胖、高血壓家族史者、不良飲食心力衰竭，肥胖、高血壓家族史者、不良飲食生活習(xí)慣（高鹽攝入、煙酒暴露過度）生活習(xí)慣（高鹽攝入、煙酒暴露過度）2 2、如何合理控制高齡老人患者的血壓水平？、如何合理控制高齡老人患者的血壓水平？疾病越嚴(yán)重，危險(xiǎn)因素越多者，血壓控制目標(biāo)應(yīng)當(dāng)越接近疾病越嚴(yán)重，危險(xiǎn)因素越多者，血壓控制目標(biāo)應(yīng)當(dāng)越接近130/80 mmhg130/80 mm

19、hg，甚至更低。，甚至更低。 但高?；颊叩难獕嚎刂圃浇咏繕?biāo)，其相應(yīng)的低灌注風(fēng)險(xiǎn)也就但高?；颊叩难獕嚎刂圃浇咏繕?biāo)，其相應(yīng)的低灌注風(fēng)險(xiǎn)也就越大，因此在臨床治療中重要的是緩慢地接近目標(biāo)，不能快速使其血越大，因此在臨床治療中重要的是緩慢地接近目標(biāo)，不能快速使其血壓下降壓下降2 2、如何合理控制高齡老人患者的血壓水平？、如何合理控制高齡老人患者的血壓水平？ 達(dá)標(biāo)時(shí)間：達(dá)標(biāo)時(shí)間：3 3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) 要求：溫和、平穩(wěn)要求：溫和、平穩(wěn) 強(qiáng)調(diào)：基線血壓和危險(xiǎn)因素分層強(qiáng)調(diào)：基線血壓和危險(xiǎn)因素分層 急性腦出血：防止出血和缺血的雙重問題急性腦出血：防止出血和缺血的雙重問題3 3、 降壓過程中如何評(píng)估器官灌注不足？降壓過程中如何評(píng)估器官灌注不足？臨床癥狀：心臟、頭部的不適感，是否出現(xiàn)突然的血壓臨床癥狀：心臟