CRRT治療指南-截取

1、第六章連續(xù)性腎臟替代療法一、定義及概述連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, crrt)是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。 傳統(tǒng)crrt技術(shù)每天持續(xù)治療24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做 適當調(diào)整。crrt的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展 到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治屮最重要的支持措施之一，與機械 通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。目前主要包括以下技術(shù)。in 緩慢連續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration, scuf)2、連

2、續(xù)性靜一靜脈血液濾過 (continuous venovenous hemofiltration, cvvh)3、連續(xù)性靜一靜脈血液透析濾過 (continuous venovenous hemodiafiltration, cvvhdf)4 連續(xù)性靜一靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis, cvvhd)5、連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis, chfd)6、連續(xù)性高容量血液濾過(high volume hemofiltration, hvhf)7、連續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasmafi

3、ltration adsorption, cpfa)二、適應證和禁忌證(-)適應證1、腎臟疾病(1) 重癥急性腎損傷(aki)伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如ak洽并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、 腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ards)、外科術(shù)后、嚴重感染等。(2) 慢性腎衰竭(crf)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血 流動力學不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征(mods)、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ards)、擠壓綜合征、乳酸酸屮毒、急性重 癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物屮毒、嚴 重

4、液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。(二) 禁忌證crrt無絕對禁忌證，但存在以下情況吋應慎用。1、無法建立合適的血管通路。2、嚴重的凝血功能障礙。3、嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。三、治療前患者評估選擇合適的治療對象，以保證crrt的有效性及安全性。患者是否需要crrt 治療應由有資質(zhì)的腎臟?？苹騣cu醫(yī)師決定。腎臟?？苹騣cu醫(yī)師負責患者的 篩選、治療方案的確定等。四、治療吋機急性單純性疔損傷患者血清肌st>354nmol/l,或尿量<0.3ml/(kg.h),持續(xù) 24小時以上，或無尿達12小時；急性重癥腎損傷患者血清肌肝增至基線水平2

5、 3倍,或尿量v0.5ml/(kg.h),時間達12小時，即可行crrt。對于膿毒血癥、急 性重癥胰腺炎、mods、ards等危重病患者應及早開始crrt治療。當有下列 情況時，立即給予治療：嚴重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多 包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸屮毒等。五、治療方式和處方(一) 治療模式選擇臨床上應根據(jù)病情嚴重程度以及不同病因采取相應的crrt模式及設定參 數(shù)。常用crrt模式比較見表6.1。scuf和cvvh用丁清除過多液體為主的治療； cvvhd用于高分解代謝需要清除人量小分子溶質(zhì)的患者；chfd適用于arf伴 高分解代謝者；cvvhdf有利于清除炎癥介質(zhì)

6、，適用于膿毒癥患者；cpfa主要 用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。表6.1 crrt常用治療模式比較scufcvvhcvvhdcvvhdf血流量(ml/min)50 10050 20050 20050 200透析液流量（ml/min）10 2010 20清除率（l/24h）12 3614 3620 40超濾率（ml/min）2582524812屮分子清除力+ + + + +血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式無對流彌散對流+彌散有效性用于清除液體清除較人分清除小分子清除中小分子物質(zhì)物質(zhì)子物質(zhì)（）透析劑量推薦采用體重標化的超濾率作為劑量單位ml/（kg h）o cvvh

7、后置換模式超濾率至少達到3545 ml/（h-kg）才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、sirs、 mods等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。六、血管通路（一）臨時導管 常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導管，右側(cè)頸 內(nèi)靜脈插管為首選，置管時應嚴格無菌操作。提倡在b超引導下置管， 可提高成 功率和安全性。（-）帶滌綸環(huán)長期導管 若預計治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長 期導管，首選右頸內(nèi)靜脈。七、抗凝（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二）抗凝方案1、普通肝素采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg,追加劑量5亠10mg/h,靜脈注射；

8、采用后稀釋的患者，一般首劑量20追加劑量8 15mg/h,靜脈注射；治療結(jié)束前3060分鐘停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患 者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。2、低分子肝素 首劑量6080iu/kg,推薦在治療前2030分鐘靜脈注 射；追加劑量3040iu/kg,每46小時靜脈注射，治療時間越氏，給予的追 加劑量應逐漸減少。有條件的單位應監(jiān)測血漿抗凝血因了 xa活性，根據(jù)測定結(jié) 果調(diào)整劑量。3、局部枸椽酸抗凝枸椽酸濃度為4%46.7%,以臨床常用的一般給予4%枸椽酸鈉為例，4%枸椽酸鈉180ml/h濾器而持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/

9、l；在靜脈端給予0.056mmol/l氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水屮）40ml/h,控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃 度1.01.35mmol/l；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸椽酸置換液實施。重 要的是，臨床應用局部枸椽酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應依據(jù)游離 鈣離子的檢測相應調(diào)整枸椽酸鈉（或枸椽酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速 度。4、阿加曲班一般12pg/（kg-min）持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量（250|ig/kg左右）,應依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時 間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。5、無抗凝劑治療前給予4m"cll的肝素生理

10、鹽水預沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每3060分鐘，給予100 200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)八、血濾器或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高牛物相容性透析器或濾器。九、置換液（-）電解質(zhì)原則上應接近人體細胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度（表6.2） o堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但mods及膿毒癥伴乳酸 酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸椽酸抗凝時，可配制低鈉、無 鈣、無堿基置換液。（二）糖濃度通常為100200 mg/dl,無糖置換液可引起低血糖反應，高糖溶

11、液口j能引起高血糖癥，不建議使用。（三）溫度在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經(jīng)加溫的置換液町能導致不良反應。應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。（四）細菌學檢查必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向濾過，應使用無菌透析液。表6.2碳酸氫鹽置換液成份及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135145 mmol/l鉀04 mmol/l氯85120 mmol/l碳酸氫鹽3040 mmol/l鈣1.251.75 mmol/l鎂0.250.75 mmol/l (可加i mgs04)糖100200 mg/dl (5.511.1 mmol/l)（五）前稀釋與后稀釋模式對于cvvh和cvvhdf模式，置換液既可以從血濾器前的

12、動脈管路輸入（前稀釋法），也可從血濾器后的靜脈管路輸入 （后稀釋法）。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超 過血流速度的30%o前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等 優(yōu)點；不足z處是進入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低，適用于高 凝狀態(tài)或血細胞比容 35 %者。十、操作程序及監(jiān)測操作規(guī)范以cvvhdf模式，肝素抗凝為例。（一）治療前準備1、準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽 等物品。2、操作者按衛(wèi)生學要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開機器電源開關。4、根據(jù)機器顯示屏提示步驟，逐步安裝

13、crrt血濾器及管路，安放置換液 袋，連接置換液、生理鹽水預沖液、抗凝用肝索溶液及廢液袋，打開各管路夾。5、進行管路預沖及機器自檢。如未通過自檢，應通知技術(shù)人員對crrt機 進行檢修。6、crrt機門檢通過后，檢杳顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時對其進行調(diào)整。 關閉動脈夾和靜脈夾。（二）治療開始1、設置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等 參數(shù)，此時血流量設置在100ml/min以下為宜。2、打開患者留置導管封帽，用消毒液消毒導管口，抽出導管內(nèi)封管溶液并 注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認導管通暢后從靜脈端給予負荷劑量肝索。3、將管路動脈端與導管動脈端連接，打開管路動脈夾及靜脈夾，

14、按治療鍵， crrt機開始運轉(zhuǎn)，放出適量管路預沖液后停止血泵，關閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放;ii管路預 沖液，則在連接管路與導管時，將動脈端及靜脈端一同接好，打開夾了進行治療 即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導管連接處。4、逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至口標治療量，查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀 態(tài)，整理用物。（三）治療過程中的監(jiān)護1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾了松開，冋路各開口關/開到 位。2、機器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3、核對患者治療參數(shù)設定是否止確。準確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及

15、管路凝血情況，心電監(jiān)護，每小吋記錄 一次治療參數(shù)及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致。5、根據(jù)機器提示，及吋補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機器提示進行操作，解除報警。如報警無法解除 且血泵停止運轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動冋血，并速請維修人員到場處理。（四）治療結(jié)束1、需要結(jié)束治療吋，準備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽 等物品。2、按結(jié)束治療鍵，停血泵，關閉管路及留置導管動脈夾，分離 管路動脈端與留置導管動脈端，將管路動脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100ml/min 以下，開啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關閉管路及留置導管靜脈夾，分離管路 靜脈端與留置導管靜脈端。4、消毒留置導管管口，生理鹽水沖洗留置導管管腔，根據(jù)管腔 容量封管，包扎固定。5）根據(jù)機器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關閉電 源，擦凈機器，