設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(范本)

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(范本) 篇一：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu) 被申請機(jī)關(guān): 渠縣衛(wèi)生局 設(shè)置單位（人）： 蔣任元 （章） 2021年5月27日 填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他； 8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性

2、、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、. b、內(nèi)部 ； 11.診療科目：完整填寫申請的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。 篇二：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書 附表1 附表1 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書 設(shè)置單位（人）： （章） 年 月 日 填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：

3、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、. b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。 資 信 證 明 注：無上級(jí)主管部門的設(shè)備單位或者個(gè)人，應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明 _衛(wèi)生局： 茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及醫(yī)

4、療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定 的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人， 按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、.團(tuán)體干部或離退休干部兼職。 兼任其他職務(wù)情況： 特此證明 人事主管部門（章） 上級(jí)主管部門（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。 _醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表 篇三：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(樣表) 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書（樣表） 被申請機(jī)關(guān): 肅州區(qū)衛(wèi)生局 填寫說明 1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)； 2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人； 3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定

5、地址，個(gè)人填寫家庭地址； 4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別； 5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱； 6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址； 7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他； 8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性； 9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)； 10.服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、. b、內(nèi)部 ； 11.診療科目：完整填寫申請的一級(jí)、二級(jí)科目； 12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請審核核定表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明 肅州區(qū)衛(wèi)生局： 茲證明(醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人)同志，身份證號(hào)碼： 622102xxxxxxxxxxxx ，具備完全民事行為能 力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命擬在 xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室） 擔(dān)任 院長（室長 ） 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療