多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度一、目的：有效預(yù)防和控制多重耐藥菌（MDRC在醫(yī)院內(nèi)的傳播， 保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。（ 一 ） 多重耐藥菌定義: 主要指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。（ 二 ） 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)范圍:1. 包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2. 耐萬古霉素腸球菌（VRE）3. 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）4. 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB或CRABA）5. 耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA 或 CRPAE）6. 產(chǎn)超廣譜（3-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌7. 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌

2、的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，判斷并向臨床反饋監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌, 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。二、監(jiān)測(cè)報(bào)告、職責(zé)8. 一 ） 臨床科室職責(zé)1. 臨床醫(yī)師在接診感染性疾?。?或疑似） 患者后， 應(yīng)主動(dòng)篩查耐藥菌， 及時(shí)下達(dá)微生物送檢醫(yī)囑，護(hù)士正確采集病原學(xué)標(biāo)本并及時(shí)送檢標(biāo)本，提高陽性率: 醫(yī)師追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，根據(jù)藥敏結(jié)果正確合理使用抗菌藥物2. 發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染散發(fā)病例或接到微生物室電話及檢驗(yàn)單反饋后，記錄在登記本上，并立即通知主管醫(yī)師，下接觸隔離醫(yī)囑，病程記錄中體現(xiàn)處理措施: 護(hù)士在病床標(biāo)示牌、腕帶上放置

3、相應(yīng)隔離標(biāo)識(shí)，并通知保潔等有關(guān)人員，采取相應(yīng)的隔離措施。感染控制后醫(yī)師停止隔離醫(yī)囑，病區(qū)做好終末消毒。3. 轉(zhuǎn)科、手術(shù)、特殊檢查等護(hù)士提前電話通知對(duì)方科室，做好交接記錄和隔離工作。4. 報(bào)告 : 多重耐藥菌醫(yī)院感染散發(fā)病例主管醫(yī)師24 小時(shí)內(nèi)通過感染管理信息系統(tǒng)報(bào)告感染管理科。短時(shí)間內(nèi)（ 無明顯潛伏期的指7天，有明顯潛伏期的超過平均潛伏期）5. 發(fā)現(xiàn) 3 例同種病原菌感染的立即報(bào)告，感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行督導(dǎo)及流行病學(xué)調(diào)查?？浦魅巍⒆o(hù)士長: 負(fù)責(zé)落實(shí)本科室多重耐藥菌各種監(jiān)測(cè)、報(bào)告、預(yù)防控制措施的執(zhí)行情況。（ 二 ） 檢驗(yàn)科職責(zé): 微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確定后，判定結(jié)果，對(duì)多重耐藥菌者應(yīng)在檢驗(yàn)

4、報(bào)告上標(biāo)注“多重耐藥及名稱代碼”， 電話通知、 院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告，對(duì)臨床科室和感染管理科進(jìn)行結(jié)果報(bào)告，并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)某一科室在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3 例及以上同種微生物感染病例及VREM,應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助做流行趨勢(shì)調(diào)查及同源性分析。每季度向全院公布-次臨床分離細(xì)菌菌株及其耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖和預(yù)警，包括全院和重點(diǎn)科室前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。有微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析。（三）感染管理科職責(zé)：開展MDR感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并定期進(jìn)行監(jiān)督與檢查：開展MDR球染散發(fā)與暴發(fā)的調(diào)查與控制：定期對(duì)我院MDRO感染情況進(jìn)行分析、總結(jié)，向全院及有關(guān)科室反饋，為MDR陋制提供建議。（

5、 四 ） 藥學(xué)部職責(zé): 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及預(yù)警情況, 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)，落實(shí)抗菌藥物的合理使用: 對(duì)抗菌藥物和主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，并向藥事委員會(huì)提出嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物的有效干預(yù)措施; 有臨床治療性使用抗菌藥物種類年度統(tǒng)計(jì)分析。（五）護(hù)理部職責(zé)：組織護(hù)理人員參加預(yù)防與控制 MDRC®染知識(shí)的培訓(xùn)或相關(guān)學(xué)術(shù)交流: 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室加強(qiáng)護(hù)理人員配備，監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員做好MDR隧染防控措施的落實(shí)。（六）醫(yī)務(wù)處職責(zé)：組織醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防與控制 MDRC®染知識(shí)的培訓(xùn)或相關(guān)學(xué)術(shù)交流: 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及預(yù)警情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用

6、: 監(jiān)督、指導(dǎo)臨床醫(yī)師病原學(xué)送檢及MDR感染防控措施的落實(shí)。（ 七 ） 病房管理辦公室職責(zé): 負(fù)責(zé)組織保潔人員進(jìn)行多重耐藥菌感染防控知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是手衛(wèi)生、消毒隔離知識(shí): 負(fù)責(zé)保潔人員落實(shí)多重耐藥菌感染防控措施的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)。三、多部門協(xié)作及定期聯(lián)席會(huì)制度各部門利用信息院內(nèi)網(wǎng)及時(shí)通報(bào)。由感染管理科牽頭，以上各部門每半年召開聯(lián)席會(huì)一次，根據(jù)各自分工職責(zé)，加強(qiáng)信息交流，找出存在問題，并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。聯(lián)席會(huì)可同院感或藥事委員會(huì)同時(shí)召開。四、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施科室應(yīng)對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔

7、離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。（ 一 ） 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施1. 確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，盡量選擇單間隔離， 也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。 隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。 多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施，有交接記錄。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。在床頭做標(biāo)識(shí)。2. 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器

8、械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3. 醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。4. 正確處置醫(yī)療廢物，多重耐藥感染病人產(chǎn)生的生活垃圾及醫(yī)療廢物均裝入雙層黃色垃圾袋內(nèi)按感染性醫(yī)療廢物處理。5. 多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)、轉(zhuǎn)科、外出檢查等，應(yīng)提前通知對(duì)方科室，做好消毒隔離工作，并做好交接記錄。6. 做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照流程處置。（ 二 ） 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對(duì)患

9、者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。 醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從忠者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手: 無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。（ 三 ） 切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。（ 四 ） 加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境的清潔和消毒工作要加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作， 特別要

10、做好重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點(diǎn)部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面 （ 如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、電話等），每天用500mg/L 含氯消毒液或75%酒精擦拭 2-3 遍。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。（ 五 ） 加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用各臨床科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 年版 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求， 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥

11、物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。（ 六 ） 加強(qiáng)有關(guān)多重耐藥菌感染、預(yù)防控制措施等方面的知識(shí)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。五、監(jiān)督、處罰臨床科室要認(rèn)真記錄多重耐藥菌報(bào)告相關(guān)信息，科室接到微生物室反饋后要立即按工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染防控措施; 醫(yī)院感染管理科及時(shí)督導(dǎo)防控措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)， 將多重耐藥菌感染防控措施的執(zhí)行和落實(shí)情況納入科室綜合目標(biāo)考核的獎(jiǎng)懲范圍: 因沒有認(rèn)真落實(shí)多重耐藥菌防控措施造成的不良后果，由科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、門診多重耐藥菌感染管理制度（ 一 ） 各診室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，并追

12、蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染和定植患者。（ 二 ） 門診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，做到合理使用。（ 三 ） 門診相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員, 對(duì) “多重耐藥 " 感染患者需做特殊檢查或診療操作時(shí)，實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，并做好患者信息登記。（ 四 ） 住院患者多重耐藥菌感染需要到門診等相關(guān)科室進(jìn)行檢查或診療操作時(shí)，所在科室應(yīng)通知相關(guān)科室，相關(guān)科室接到通知或發(fā)現(xiàn)有隔離標(biāo)識(shí)的患者，應(yīng)實(shí)施消毒隔離措施，并進(jìn)行登記。在實(shí)施檢查、診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。操作完畢后做好終末消毒。（ 五 ） 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌病人進(jìn)行診療前后必須洗