膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎急診膽囊切除術(shù)體會

1、膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎急診膽囊切除術(shù)體會 【摘要】 目的 探討膽囊頸管結(jié)石急性膽囊炎急診膽囊切除術(shù)的合理性與評價。方法 回顧性分析我院20XX年10月20XX年10月期間取急診膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎64例的臨床資料。結(jié)果 全組患者無死亡及膽管炎的發(fā)生。7例發(fā)生切口感染，3例發(fā)生肺部感染均治愈。住院時間810天，平均9天。結(jié)論 部分經(jīng)選擇的病例中開展急診膽囊切除術(shù)是安全、可行的。腹痛急性發(fā)作在72h內(nèi)選擇性應(yīng)用急診膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎的理想術(shù)式，尤其是在基層醫(yī)院值得推廣。 【關(guān)鍵詞】 結(jié)石嵌頓；急性膽囊炎；急診膽囊切除術(shù) 膽囊頸管結(jié)石嵌頓引起急性膽

2、囊炎，臨床上較多見，部分病例有發(fā)生膽管的急性炎癥。我院普外科20XX年10月20XX年10月期間共收治膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎患者88例，選擇性對其中在腹痛急性發(fā)作72h內(nèi)的64例急診手術(shù)急診膽囊切除術(shù)?，F(xiàn)報告如下。 1 臨床資料 一般資料 本組患者64例，女40例，男24例；年齡3174歲，中位年齡54歲。64例均有急性發(fā)作的上腹部持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇、惡心、嘔吐等急性膽囊炎的表現(xiàn)。其中 有12例有中等度發(fā)熱的表現(xiàn)，18例右上腹觸及腫大的膽囊。全組均未行消炎利膽治療，與腹痛72h內(nèi)行急診手術(shù)。 治療方法 術(shù)前均留置胃管、尿管，糾正水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素。38例采用順-逆結(jié)合切除膽囊

3、，24例采用順行切除膽囊。2例行膽囊切開取石，膽囊部分切除。急診膽囊切除由于膽囊的急性炎癥，充血水腫明顯，術(shù)中出血相對較多，64例術(shù)中平均出血60ml，但早期解剖層次清楚，分離，止血容易施行，常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后48h酌情拔引流管。術(shù)后無腹脹早期拔胃管，加強外科營養(yǎng)支持，同時治療并存疾病。 結(jié)果 全組患者無1例死亡，無膽管炎發(fā)生。7例發(fā)生切口感染，經(jīng)局部引流，換藥治愈；3例發(fā)生肺部感染，經(jīng)霧化吸入、祛痰、止咳、營養(yǎng)支持等治療，于術(shù)后3天、5天及7天好轉(zhuǎn)。住院時間810天，平均9天。 2 討論 膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎的診斷 術(shù)前超聲對膽囊結(jié)石診斷正確率為%。膽囊壁增厚，膽囊周圍積液，膽

4、囊積液，膽囊萎縮對預(yù)測LC術(shù)難度有較高的預(yù)測值1。沒有LC條件下開腹急診膽囊切除術(shù)是理想術(shù)式，尤其在基層醫(yī)院值得推廣。由于反復(fù)多次的炎癥浸潤，膽囊明顯增厚變硬，解剖間隙消失，甚至積液、積膿。膽囊三角纖維化粘連嚴重，易損傷肝外膽管。所以膽囊頸管結(jié)石嵌頓的手術(shù)難度 大，風險性高，初期被列為急診開腹膽囊切除術(shù)的禁忌證。隨著手術(shù)技巧的日益完善，只要術(shù)前明確診斷，思想上高度重視，技術(shù)上充分準備，對膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎實施急診開腹膽囊切除術(shù)是可行的。 特殊膽囊床的處理 膽囊因炎癥水腫，組織松脆或膽囊萎縮粘連而嵌頓于組織內(nèi)，分離膽囊時易撕破肝床，或過深分離而大量出血，此為特殊膽囊床2，如有膽囊壁正常

5、解剖間隙不存在，不要強求完整的切除膽囊，必要時可行切開取石，切除大部分膽囊壁。殘余膽囊黏膜用電刀電凝燒灼處理，也可不用處理。有資料證明3，局部殘留少量膽囊壁不會對患者造成不良影響，反之則容易造成膽管損傷。膽囊炎早期膽囊壁及膽囊三角的解剖間隙存在，分離較易進行。本組大部分切除2例，全切術(shù)62例。 急診膽囊切除術(shù)的意義 膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎時易造成膽囊的積液、積膿，甚者造成膽囊穿孔，對患者的生命構(gòu)成威脅；膽囊頸管結(jié)石嵌頓有并發(fā)急性膽管炎的危險，有資料證明4，膽囊結(jié)石并發(fā)急性重癥膽管炎的比例為%；老年人膽囊頸管結(jié)石有長期不規(guī)律的腹痛發(fā)作，消炎利膽治療，住院時間長，醫(yī)療費用高，部分患者消炎利膽

6、治療沒有達到擇期手術(shù)的理想時限，膽囊炎再發(fā)，反復(fù)發(fā)作，給患者帶來極大的不便及心理負擔，并發(fā)癥較多。越來越多的臨床實踐證實，選擇性的急診膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管結(jié) 石嵌頓是安全可行的，尤其在基層醫(yī)院沒有LC條件下值得推廣。 急診膽囊切除成功的條件 急診膽囊切除成功得益于近代抗生素、無菌術(shù)、營養(yǎng)支持、手術(shù)技巧、電刀、電凝的認識等多因素的進步。筆者體會注意如下情況：重視術(shù)前準備，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，全身應(yīng)用抗生素；行術(shù)中穿刺減壓，注意辨別膽囊三角，三膽關(guān)系的解剖；術(shù)中遵循順行，順-逆結(jié)合，正確辨認“三管-壺腹”的關(guān)系，全部或部分切除膽囊的原則；術(shù)畢小網(wǎng)膜孔放置橡皮管一根，以利術(shù)后引流及觀察；術(shù)后加強外科營養(yǎng)支持，同時治療并存疾病。 急診膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證 正確掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。由于患者全身狀況及對手術(shù)的耐受性不同，因此需綜合判斷，客觀選擇術(shù)式。決不能不加選擇地一味追求急診手術(shù)，更不能去迎合患者及家屬因疼痛而急于心切的心理，否則將釀成嚴重的后果。筆者認為急診手術(shù)的指征為：一般情況良好，無嚴重伴發(fā)疾病，各重要器官功能無明顯障礙；梗阻時間不長，急性炎癥發(fā)作時間不超過3天；有并發(fā)急性膽管炎征象的，即便有并存疾病也應(yīng)積極地爭取膽囊切除術(shù)、膽道探察減壓術(shù)；動態(tài)觀察腹痛加重，腹部體征明顯，有膽囊穿孔可能者；邊遠山區(qū)，交通不便，不規(guī)律的反復(fù)出現(xiàn)的膽絞痛發(fā)