核技術(shù)應(yīng)用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)年度評(píng)估報(bào)告(試行)模板

1、核技術(shù)應(yīng)用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)年度評(píng)估報(bào)告附件：核技術(shù)應(yīng)用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)年度評(píng)估報(bào)告（試行）（20XX年度）填報(bào)單位： （單位公章）所屬轄市區(qū)： 填報(bào)人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日一、單位基本信息單位名稱單位地址法人代表輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話輻射安全許可情況許可的種類和范圍輻射安全許可證號(hào)發(fā)證日期和有效期發(fā)證部門(mén)輻射項(xiàng)目環(huán)評(píng)審批情況項(xiàng)目名稱審批時(shí)間審批部門(mén)審批文號(hào)12輻射項(xiàng)目環(huán)?？⒐を?yàn)收情況驗(yàn)收監(jiān)測(cè)單位驗(yàn)收時(shí)間驗(yàn)收部門(mén)驗(yàn)收文號(hào)12本年度單位基本信息變動(dòng)情況變動(dòng)內(nèi)容是/否如是，變更情況備注法人變更單位名稱變更輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人變更核技術(shù)利用項(xiàng)目新

2、、改、擴(kuò)及退役活動(dòng)許可種類和范圍變更填報(bào)說(shuō)明：1、輻射項(xiàng)目的環(huán)評(píng)審批及驗(yàn)收應(yīng)將本單位領(lǐng)取輻射安全許可證以來(lái)的所有項(xiàng)目進(jìn)行梳理并逐一填寫(xiě)執(zhí)行情況；2、審批及驗(yàn)收文號(hào)如沒(méi)有的可不填寫(xiě)；3、內(nèi)容較多不夠填寫(xiě)的請(qǐng)另行附頁(yè)說(shuō)明。6二、設(shè)備臺(tái)賬統(tǒng)計(jì)序號(hào)裝置名稱工作場(chǎng)所核素名稱/射線裝置型號(hào)所屬類別/場(chǎng)所等級(jí)出廠活度（Bq）/電壓電流參數(shù)（kV、mA）/年最大用量（Bq）放射源編碼（射線裝置不填）環(huán)評(píng)審批時(shí)間環(huán)保驗(yàn)收時(shí)間設(shè)備狀態(tài)及備注1234567891011填報(bào)說(shuō)明：1、本表格填報(bào)單位目前實(shí)際在用及貯存的設(shè)備，明細(xì)可以和許可證副本不一致；2、環(huán)保審批時(shí)間和環(huán)保驗(yàn)收時(shí)間與表一中的填報(bào)信息一致，沒(méi)有履行手續(xù)的

3、填寫(xiě)“未環(huán)評(píng)”或“未驗(yàn)收”；3、如有不一致或其它未盡事宜請(qǐng)?jiān)趥渥谔顚?xiě)原因或理由；4、內(nèi)容較多不夠填的寫(xiě)請(qǐng)另行附頁(yè)說(shuō)明。三、人員信息統(tǒng)計(jì)序號(hào)姓名性別工作崗位在崗時(shí)間及變動(dòng)情況輻射安全和防護(hù)培訓(xùn)個(gè)人劑量（mSv）職業(yè)健康體檢是否合格備注最近一次培訓(xùn)時(shí)間證書(shū)編號(hào)一季度二季度三季度四季度全年累計(jì)123456789101112131415填報(bào)說(shuō)明：1、本表格填報(bào)單位所有輻射工作人員的培訓(xùn)、劑量及體檢統(tǒng)計(jì)結(jié)果，填報(bào)單位對(duì)上報(bào)結(jié)果負(fù)責(zé)，環(huán)保部門(mén)監(jiān)督檢查中抽查原件；2、備注欄填寫(xiě)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)缺失或異常情況的說(shuō)明，如有數(shù)據(jù)超標(biāo)等需詳細(xì)說(shuō)明的單獨(dú)附頁(yè)。四、管理制度落實(shí)及隱患整改輻射安全防護(hù)設(shè)施運(yùn)維狀況是否合格（有效

4、）及正常使用輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果安全聯(lián)鎖裝置有效性工作狀態(tài)指示燈有效性電離輻射警示標(biāo)識(shí)規(guī)范性監(jiān)控設(shè)備有效性監(jiān)測(cè)設(shè)備（巡測(cè)儀、表面沾污儀等）檢定有效及定期自行監(jiān)測(cè)記錄個(gè)人報(bào)警裝置（報(bào)警儀）有效性個(gè)人防護(hù)用品使用情況輻射安全防護(hù)制度及落實(shí)狀況是否及時(shí)更新并確保有效性輻射安全和防護(hù)管理機(jī)構(gòu)輻射安全管理制度輻射設(shè)備操作規(guī)程輻射監(jiān)測(cè)方案事故應(yīng)急預(yù)案檔案管理是否清晰和分類明確環(huán)保部門(mén)最近一次檢查提出的問(wèn)題整改落實(shí)情況存在的安全隱患及其整改情況環(huán)境信訪糾紛處理情況五、附件及情況說(shuō)明1、輻射安全許可證正副本2、具有資質(zhì)單位出具的輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告3、上一年度環(huán)保部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)輻射安全監(jiān)督檢查記錄4、表格中未盡事宜的情況說(shuō)