糖尿病酮癥酸中毒61例臨床分析

1、糖尿病酮癥酸中毒61例臨床分析作者單位：537600廣西醇白縣人民醫(yī)院通訊作者：廖鳳【摘?！縡1的探討導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒（dka）的誘發(fā)因素、臨床特點(diǎn)及就診治療方 法。方法対筆者所在醫(yī)院20072011年收治的61例糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料進(jìn)行 回顧性研究。結(jié)果口服藥物不當(dāng)和感染是dka最簾見的誘因，具次為飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、妊娠 手術(shù)、應(yīng)激、急性腦血管病例等?；颊呔胁煌潭鹊拿撍⒌脱萘啃孕菘?、口干、多飲、 多尿、煩躁不安、意識改變、消化道癥狀及電解質(zhì)紊亂；經(jīng)采用小劑量唳島索持續(xù)靜滴及積 極糾冰電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)抗感染等綜合治療后，59例患者均搶救成功，尿酮體dka均消失, ph值、電

2、解質(zhì)恢復(fù)正常，血糖控制良好。結(jié)論dka發(fā)病誘因復(fù)雜，可引起一系列嚴(yán)垂的代謝 紊亂。及時(shí)早期診斷、恰當(dāng)治療是搶救dka患者成功的關(guān)鍵。普及糖尿病知識教育是預(yù)防及 減少糖尿病酮癥酸中毒的重要措施。【關(guān)鍵詞】糖尿??；酮癥酸中毒；臨床分析糖尿病酮癥酸屮毒是由于人體內(nèi)的胰島素嚴(yán)重不足而引起的急性代謝并發(fā)癥。表現(xiàn)為血 糖界常升高，血、尿中酮體升高、酸中毒等。其是糖尿病中常見的急性并發(fā)癥之一¹o其特點(diǎn)為起病急、病情重、變化快。因此，如果不及時(shí)治療和救治，患者的生命將 受到嚴(yán)重威脅。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院20072011年收治的61例dka患者的臨床資料分析如下。1

3、資料與方法1. 1 一般資料61例患者均為本院住院患者，其診斷均符合1980年who糖尿病診斷暫行 標(biāo)準(zhǔn)。男30例，女31例；1空48例，2型13例；年齡1667歲，平均33歲；病程半個(gè)月 15年；其中24例以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀而就診。發(fā)病誘因:感染27例，胰島素治療突然 屮斷或劑量不足6例，勞累5例，飲食不當(dāng)4例，不慎靜滴匍萄糖溶液1例，誘因不明18 例。1.2臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查61例均有煩渴、多飲、多尿等糖尿病癥狀。其中脫水39例, 意識障礙14例，休克2例，呼吸困難9例，惡心、嘔吐17例，發(fā)熱16例，腹痛8例，視冃 蒙3例。血糖濃度15. 436. 8 mmol/l，平均23. 33

4、 mmol/lo血?dú)夥治?代謝性酸中毒50 例,代謝性酸中毒加呼吸性堿中毒11例,ph 6.97. 41,平均7. 260尿糖（+卄+） 46 例，（+） 13例,陰性2例。尿酮體（+） 46例,弱陽性12例,陰性3例。1.3治療方法患者入院盡快確診，所有確診病例都采取了如下具體措施：（1）小劑量胰 島素療法：給予患者每小時(shí)每千克體重0.1 u的普通胰島素持續(xù)靜脈滴注，并且每隔12 h 嚴(yán)格監(jiān)測血糖和床酮體，密切關(guān)注具變化情況，根據(jù)監(jiān)測情況適時(shí)調(diào)整胰島索的川量。（2） 補(bǔ)液對糖丿求病酮癥酸中毒的患者來說，及吋補(bǔ)液至關(guān)重要。補(bǔ)液量根據(jù)患者的脫水情況而定, 一般在體重的10%20%,首先在2 h內(nèi)

5、給以10002000 ml生理鹽水，以補(bǔ)充血容雖，補(bǔ)液 時(shí)速度先快麻慢。（3）糾正酸屮毒。一般糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)過胰島素治療和補(bǔ)液后，可白 行緩解，但當(dāng)嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，通常給子5%碳酸氫鈉50100 ml o （4）補(bǔ)鉀。一般 糖尿病酮癥酸中毒都會(huì)有不同程度的缺鉀情況，在胰島素治療時(shí)就應(yīng)該給以補(bǔ)鉀。（5）去除 病因，木纟r糖尿病酮癥酸中毒屮感染悄況的患者應(yīng)積極有效的抗感染治療。（6）健康教冇患 者搶救后對其及進(jìn)行將康教育。2結(jié)果61例患者經(jīng)積極治療后，59例搶救成功。55例血糖在220 h內(nèi)控制，4例在2454 h 內(nèi)控制，血糖濃度814. 9 mmol/lo 56例丿來酮休在24 h

6、內(nèi)消失，2例56 d后消失（血糖 濃度8. 2llmmol/l）, 1例10 d后消失（血糖濃度7. 810. 3 mmol/l）o 49例于24 h內(nèi)糾 正酸中毒，10例于3072 h內(nèi)糾正酸中毒。2例死亡，其中感染性休克、心律失常、腦血管 意外1例，另1例因大血積燒傷致敗血癥、上消化道大出血，最后多器官功能衰竭死廣。3討論當(dāng)胰島素依賴型（1型）糖尿病患者胰島素治療中斷或用彊不足或非胰島素依賴型糖尿 ?。?型）患者遭受各種應(yīng)激時(shí)，糖冰病代謝紊亂發(fā)展到嚴(yán)重階段，脂肪分解加速，醐體牛 成增多、增快，當(dāng)超過體內(nèi)各組織所能利用的限度利經(jīng)腎臟隨尿排出酮尿的速度吋，血中酮 體就在體內(nèi)積聚起來，產(chǎn)牛酮血癥

7、。酮尿、酮血癥統(tǒng)稱為酮癥。肖在體內(nèi)枳聚過多而發(fā)牛代 謝性酸中毒時(shí)，叫糖尿病酮癥酸中毒。這是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸屮毒臨床癥狀，早期常表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸癥狀， 進(jìn)一步發(fā)展可表現(xiàn)為嗜睡、煩躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。由于嘔吐、大量排尿及進(jìn) 食不足而引起嚴(yán)重脫水，表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性減低等周圍循環(huán)衰竭癥狀。這吋患者呼吸常 深而快，呼出氣中帶冇爛蘋果味（酗味）。實(shí)驗(yàn)室檢查尿酮體呈強(qiáng)陽性，血糖明顯升高，血酸 度增高（ph值降低，二氧化碳結(jié)合力減低）。當(dāng)糖床病患者出現(xiàn)上述早期癥狀時(shí)，要盡早到 醫(yī)院檢査治療，如延誤診斷和治療，?？稍斐蓢?yán)重后果。對于dka的診斷由于部

8、分dka患者以感染、意識障礙、腹痛、腹瀉等為首發(fā)表現(xiàn)，早期 缺乏特異性典型臨床表現(xiàn)，容易謀診。如就診患者出現(xiàn)脫水并伴意識模糊或昏迷時(shí)，尤其是 老年人，應(yīng)考慮dka的可能。另外，部分dka患者就診時(shí)主訴以腹痛為主，體格檢查腹部有 壓痛、反跳痛，因此容易誤診為急腹癥，應(yīng)注意鑒別診斷。木組病例屮61例糖尿病酮癥酸屮毒屮經(jīng)胰島素療法、補(bǔ)液、糾正酸屮毒、補(bǔ)鉀、去除病 因、健康教育等治療措施后，冇59例患者搶救成功。因此，對于糖尿病酮癥酸中毒的搶救來 說應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：（1）補(bǔ)液：dka患者存在不同程度的脫水，因此，補(bǔ)液對dka患者的 治療十分重要。補(bǔ)液可擴(kuò)充血容量，改善組織灌注，穩(wěn)定血壓，有利于胰島素

9、發(fā)揮生理效用。 補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵循“先快后慢，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)堿慎重”的原則，但補(bǔ)液須注意患者的 心功能，可通過鼓勵(lì)飲水、胃管注入補(bǔ)充等。在治療中切忌使血糖下降過快，而導(dǎo)致致腦水 腫^{2, 3}o （2）胰島素應(yīng)用：小劑量的胰島素持續(xù)靜滴是安全有效的。胰附素 可降低患者血糖，抑制酮體的綸成，促進(jìn)葡萄糖和酮體的利用。但部分患者由丁胰m素抵抗 或反調(diào)節(jié)激素產(chǎn)生過多，對胰島素敏感性下降，小劑量胰島素靜脈滴注并不能冇效控制血糖, 是否及時(shí)給予負(fù)荷量胰島索靜注，成為dka搶救成功的關(guān)鍵⁴o （3）糾正電 解質(zhì)

10、及酸堿平衡紊亂，積極補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀應(yīng)該早期、足量，一般靜滴。嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒吋, 通常給予5%碳酸氫鈉50100ml,緩解酸中毒。（4）清除誘因。各種誘因及介并癥是導(dǎo)致糖 尿病患者發(fā)生dka的肓接原因。誘因不消除，代謝紊亂狀態(tài)難以得到糾正，因此必須及早消 除誘因及控制各種并發(fā)癥。対于感染者有效抗牛素控制感染是治療dka的保障。（5）血糖監(jiān) 測。為搶救贏得診斷、治療時(shí)間，防止病情惡化，減少病殘率，捉高搶救成功率，及早鑒別 低血糖癥與糖尿病危象，應(yīng)加強(qiáng)快速血糖儀監(jiān)測毛細(xì)血管血糖。由于許多糖尿病酮癥酸中毒是可以預(yù)防、其所致的死亡是可以避免的。因此，患者及家 屬應(yīng)對此啟充分的了解。對于糖尿病酮癥酸屮毒

11、的預(yù)防，應(yīng)長期堅(jiān)持嚴(yán)格控制糖尿病。1型 糖尿病患者必須在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下堅(jiān)持毎f1應(yīng)用胰島素，不能停用或隨意減量，否則將 出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。2型糖尿病患者，應(yīng)嚴(yán)防感染，合理飲食，避免外傷及手術(shù)，一旦有心肌梗 死、腦血管意外或其他應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)杳血糖、血酮體、尿常規(guī)，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)，及 時(shí)治療。另外無論1型、2型糖尿病患者均應(yīng)控制、監(jiān)測血糖達(dá)到或接近正常水平，?；钜?有規(guī)律，嚴(yán)格控制飲食（不能隨便多吃，也不能隨便少吃），嚴(yán)禁飲酒，限制肥肉等脂肪類食 物攝入量，堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力。要預(yù)防感染性疾病的發(fā)生。糖尿病患者如出現(xiàn) 不明原因的厭食時(shí)，應(yīng)特別注意，要及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。一旦發(fā)現(xiàn)尿中有酮體，應(yīng)及時(shí)去 更院治療?；颊呒凹覍賾?yīng)對糖尿病酮癥酸中毒冇充分的了解，知道什么是酮癥酸中毒及其發(fā) 生，有什么原因、誘因和如何預(yù)防，對其做到早預(yù)防、早治療?？傊?，醫(yī)生的宣教，家人的 監(jiān)督用藥及鼓勵(lì)支持対糖尿病酮癥酸中毒預(yù)防十分重要。參考文獻(xiàn)1 曹紅霞，陳琦，梁萬年，等2型糖尿病酮癥酸屮毒?？圃\療路應(yīng)用的評價(jià)研究.中 國全科