第8版《外科學(xué)》較第七版內(nèi)容變化

1、第八版外科學(xué)較第七版內(nèi)容變化肺癌這章節(jié)（北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科大主任，王俊教授編寫），P282頁1、肺腺癌：已超越鱗癌成為最常見的肺癌。舊稱的細(xì)支管肺泡癌是腺癌的一種特殊類型，起源于肺泡上皮，影像學(xué)呈特征性的摩擦玻璃樣病灶（GGO），顯微鏡下見癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，不侵犯間質(zhì)。2、臨床表現(xiàn)：（1）早期特別是周圍型肺癌往往無任何癥狀，大多在行胸片或胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。（2）局部晚期肺癌壓迫或侵犯臨近器官時(shí)可產(chǎn)生下列癥狀和體征：侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶??；壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈阻塞綜合癥；肺上溝癌（4）副癌綜合征：骨關(guān)節(jié)病綜合征、Cushing綜合征、Lambert-

2、Eaton綜合征。3、治療：（1）手術(shù)治療：手術(shù)治療的適應(yīng)癥I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小細(xì)胞肺癌。已明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）的病人，手術(shù)可考慮在（新輔助）化療/放化療后進(jìn)行。IIIB、IV期肺癌，手術(shù)不應(yīng)列為主要的治療手段。肺癌手術(shù)方式首選解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。（4）靶向治療：對于中國非小細(xì)胞肺癌病人，最重要的靶向治療藥物是EGFR的小分子抑制劑（如吉非替尼、厄洛替尼）。對于攜帶EGFR基因突變的腫瘤，EGFR抑制劑治療的有效率和疾病控制時(shí)間遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)化療。東亞肺腺癌病人中，特別是女性和非吸煙者，EGFR基因突變比例超過50%，高于其他人種。食管癌（李輝教授主編，P29

3、3）手術(shù)治療：手術(shù)原則是腫瘤完全性切除（切除的長度應(yīng)距癌上、下緣5-8cm以上）和淋巴結(jié)清掃。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。食管下段癌的吻合口部位通常在主動(dòng)脈弓上，而食管中段或上段癌則應(yīng)吻合在頸部。胃是最常用的食管替代物。乳腺癌化療及內(nèi)分泌治療（宋爾衛(wèi)教授主編，P259）乳腺癌化療：1、指征：浸潤性乳腺癌伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)陰性，但有高危復(fù)發(fā)因素：- HER2 +/ ER/PR - 低分化腫瘤- 脈管浸潤- T>2cm。常用的有CAF方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）。有資料表明蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類藥物效果更佳，所以對腫瘤分化差、分期晚的病例可應(yīng)用TAC（多西他賽、多柔比星、環(huán)

4、磷酰胺）。注：表柔比星的心臟毒性和骨髓抑制較多柔比星低，因而其應(yīng)用更較廣泛。乳腺癌內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療的一個(gè)重要進(jìn)展就是他莫昔芬的應(yīng)用。新近發(fā)展的芳香化酶抑制劑如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等，有資料證明對絕經(jīng)后病人其效果優(yōu)于他莫昔芬。尿石癥（黃健教授主編，P577）：上尿路結(jié)石治療：（）藥物治療：結(jié)石<0.6cm（）體外碎石治療：直徑2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石。輸尿管中下段結(jié)石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。（）經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：2cm的腎結(jié)石，以及部分L4以上較大的輸尿管上段結(jié)石。術(shù)中術(shù)后出血是最常見及最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，術(shù)中如出血明顯應(yīng)終止手術(shù)置入腎造瘺管壓迫止血。術(shù)后

5、出血常發(fā)生在拔出腎造瘺管后，如出血兇猛應(yīng)立即行經(jīng)血管介入止血。確實(shí)無法止血時(shí)應(yīng)切除腎以保存病人生命。下尿路結(jié)石治療：1、經(jīng)尿道膀胱鏡取石：結(jié)石<2-3cm2、恥骨上膀胱切開取石：為傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式。膀胱感染嚴(yán)重者，應(yīng)先做恥骨上膀胱造瘺引流尿液，待感染控制后恥骨上膀胱切開取石。 先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療（武漢教授主編，P616）1、6m以內(nèi)：Pavlik吊帶2、6m-18m：“人類位”石膏褲固定3、18m-6y：骨盆截骨術(shù)式的選擇 改變髖臼方向：6歲以下，髖臼指數(shù)<45，以前緣缺損為主：Salter骨盆截骨術(shù) 改變髖臼形態(tài)：髖臼大而股骨頭小、髖臼陡直、真假髖臼延續(xù)者：Pemb

6、erton截骨術(shù)4、>6y：放棄復(fù)位的姑息手術(shù)：Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù) 肝臟疾?。ㄉ蚍褰淌谥骶?，P425）臨床上則常用以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，將肝分為8段。 上尿路腫瘤（王國民教授主編，P584）膀胱腫瘤【病理】原位癌屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化不良，向肌層浸潤性進(jìn)展，屬于高度惡性的腫瘤。【臨床表現(xiàn)】血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。少數(shù)廣泛原位癌或浸潤性癌起始即有膀胱刺激癥狀，預(yù)后不良。鱗癌和腺癌為浸潤性癌，惡性度高，病程短，預(yù)后不良?！局委煛?、非肌層浸潤性膀胱癌：TUR-BT+術(shù)后灌注化療。2、肌層浸潤性膀胱癌、浸潤

7、性鱗癌和腺癌、原位癌細(xì)胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸潤并出現(xiàn)明顯膀胱刺激癥狀時(shí)：膀胱全切除術(shù)，同時(shí)行尿流改道（非可控回腸膀胱術(shù)，對年輕人可選擇可控性尿流改道術(shù)，可提高術(shù)后病人生活質(zhì)量。年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)簡單，但輸尿管口易發(fā)生狹窄） 前列腺癌【治療】前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的局限性癌（T1a期），一般病灶小，細(xì)胞分化好可以不做處理，嚴(yán)密觀察隨訪。局限在前列腺包膜以內(nèi)（T1b、T2）的癌可以行根治性前列腺切除術(shù)。T3、4期前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主：去勢：手術(shù)或者藥物（LHRH-A-醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林）抗雄：比卡魯胺粒子植入：T2期以內(nèi)的前列腺癌，內(nèi)放療療效肯

8、定，并發(fā)癥少，微創(chuàng)安全。外放療適用于局部有擴(kuò)散的前列腺癌，尤其適用于內(nèi)分泌治療無效的病人。對內(nèi)分泌治療無效的病人也可采用化療，常用藥物紫杉醇。前列腺增生（黃健教授主編，P570）【診斷】50歲以上男性出現(xiàn)排尿不暢的臨床表現(xiàn)，需考慮有前列腺增生的可能。通常需做下列檢查：I-PSS評分（見圖一）是量化BPH下尿路癥狀的方法，是目前國際公認(rèn)的判斷BPH病人癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段總分：0-35分，0-7輕度，8-19中度，20-35重度。1、直腸指檢：是重要的檢查方法，前列腺增生病人均需做此項(xiàng)檢查。指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌張力是否正常（鑒別神經(jīng)源性膀胱），前列腺有無硬結(jié)（鑒別前列腺癌）。2、超聲：經(jīng)腹部

9、彩超：測大小、測殘余尿、了解膀胱有無結(jié)石及上尿路有無積水。3、尿流率：<10ml/s表明梗阻嚴(yán)重，手術(shù)指征。4、PSA：排除前列腺癌。 【治療】1、等待觀察：未引起明顯梗阻者。2、藥物治療：較輕梗阻者。A1受體阻滯劑（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛）、5A還原酶抑制劑（非那雄胺、度他雄胺）3、手術(shù)治療：當(dāng)排尿梗阻癥狀嚴(yán)重、殘余尿量>50ml，或出現(xiàn)BPH導(dǎo)致的并發(fā)癥，藥物治療無效者。TURP是目前最常用的手術(shù)方式。如有尿路感染，宜先膀胱造瘺引流尿液，并抗感染治療，待上述癥狀改善后再擇期手術(shù)。開放手術(shù)僅在巨大前列腺或有合并膀胱結(jié)石者選用。 甲狀腺癌（苗毅教授主編，P

10、244）【治療】1、手術(shù)治療：！分化型甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀）：分化型甲狀腺癌甲狀腺切除范圍目前雖然有分歧，但最小范圍為腺葉切除已達(dá)成共識。有以下任何一條指征需要行甲狀腺全切：（1）頸部有放射史（2）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（3）雙側(cè)癌結(jié)節(jié)（4）甲狀腺外侵犯（5）腫塊直徑大于4cm（6）不良病理類型（7）雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。僅滿足以下所有條件行腺葉切除：（1）無頸部有放射史（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（3）無甲狀腺外侵犯（4）腫塊直徑小于1cm（5）無其他不良病理類型。因良性病變行腺葉切除術(shù)后病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌，若切緣陰性、對側(cè)政正常、腫塊 直徑小于1cm，可觀察；否則，需再行手術(shù)。！髓樣癌:全切。3、內(nèi)

11、分泌治療：術(shù)后服用甲狀腺素片，預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。4、外放療：未分化癌。 骨折概論（楊述華教授主編，P638）切開復(fù)位1、指征：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨折端之間有軟組織嵌入并發(fā)血管神經(jīng)損傷多處骨折未達(dá)到功能復(fù)位-錯(cuò)誤（未達(dá)到解剖復(fù)位）不穩(wěn)定性骨折：四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷。-八版教材新增（關(guān)節(jié)內(nèi)、嵌入、血管神經(jīng)，多處，不達(dá)標(biāo)，不穩(wěn)定）2、優(yōu)點(diǎn)：切開復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。膽管癌（陳孝平教授主編，P471）【治療】1、膽管癌根治性切除手術(shù)：（1）上段膽管癌：各型手術(shù)切除的范圍可以不同，但都必須同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)所有淋巴結(jié)及結(jié)蹄組織（肝十二指腸韌帶“脈絡(luò)化”）。I型、II肝門部膽管癌切除膽囊和肝外膽管即可，膽管空腸Roux-en-Y吻合重建膽道；IIIa或IIIb，除了行膽囊和肝外膽管切除外，需做同側(cè)半肝