四川省二類內(nèi)鏡診療技術臨床應用能力技術審核申請書

1、四川省二類內(nèi)鏡診療技術臨床應用能力技術審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱缽：醫(yī)務部門聯(lián)系人姓名：職務：辦公室電話：手機：傳真：郵箱：核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的部門申請日期四川省醫(yī)學會2014年制填寫說明一、填報申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，內(nèi)容真實，表達要明確、嚴 謹，字跡要清晰易辨。二、本表中填寫的技術人員必須取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍與開 展的內(nèi)鏡診療技術相適應，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊在本單位的在編人員。三、本申請書須向?qū)徍藱C構(gòu)上交3份，用a4紙打印，于左側(cè)裝訂成冊。四、本申請書須附以下資料：（一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）；（二）申請開展相應技術的專業(yè)人員相關證書（包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、醫(yī) 師資格

2、證書、職稱證書、培訓進修證明或上崗證書等）復印件。五、本申請書第三部分“技術開展科室及人員基本情況”，如申報多項 技術可復印該部分表格填寫，依次排列并分別以“技術項目1、2、3” 標記。六、申請書需經(jīng)縣級及以上衛(wèi)生行政部門審核并加蓋單位公章（國家駐 川和省管醫(yī)療機構(gòu)除外）。%1. 醫(yī)療機構(gòu)基本情況稱 名別 類 它 其級 等 院 醫(yī)它 等 級址 地 位 單張張人 職工應療口記況 相診科登情應室置況 相科設情二、技術申報情況序號申報技術名稱中報技術級別是否為新開展技術是否已通過第一批內(nèi)鏡診療技術審核只對技術人員進行補報1三級口四級口是口 否口是口 否口2三級口四級口是口 否口是口 否口3三級口四級

3、口是口 否口是口 否口4三級口四級口是口 否口是口 否口5三級口四級口是口 否口是口 否口6三級口四級口是口 否口是口 否口7三級口四級口是口 否口是口 否口8三級口四級口是口 否口是口 否口9三級口四級口是口 否口是口 否口10三級口四級口是口 否口是口 否口11三級口四級口是口 否口是口 否口12三級口四級口是口 否口是口 否口13二級口四級口是口 否口是口 否口三、技術開展科室及人員基本情況技術項目:（一）技術開展科室基本情況開展科室建科年限科室負責人職務/職稱技術負貴人職務/職稱開展內(nèi)鏡技術年限年收治相關系統(tǒng)疾病例數(shù)科室醫(yī)師總?cè)藬?shù)止高職稱人數(shù)副高職稱人數(shù)主治職稱人數(shù)住院醫(yī)師人數(shù)?？拼参?/p>

4、數(shù)近5年完成該項內(nèi) 鏡診療技術總例 數(shù)其中三級技術：例 并發(fā)癥發(fā)生率死亡率并發(fā)癥情況（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已開展三級技術目錄（按照技術管理規(guī)范目錄填寫）：其中四級技術：例 并發(fā)癥發(fā)生率死亡率并發(fā)癥情況（如出血3例，消化道穿孔1例等人已開展四級技術目錄（按照技術管理規(guī)范目錄填寫）：科室開展該項內(nèi) 鏡診療技術的主 要專用設備、設施 及診療環(huán)境專 用 設 備名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)技術室或操作間面積：清潔度：（二）技術開展人員基本情況（可復印本表填寫，插于本表后面）1. 申請單位推薦符合規(guī)范要求、（獨立）開展本技術的專業(yè)人員表:姓名申請技術 級別所在科室執(zhí)業(yè)范圍職稱取得職 稱時間從事本專業(yè) 年

5、限從事 該內(nèi)鏡技術年限累計參與完成內(nèi) 鏡技術例數(shù)*近5年累計完成內(nèi)鏡例數(shù)/ 其中四級內(nèi)鏡技術例數(shù)科室負責人簽字 日期注意事項：1. *按照規(guī)范要求，普通外科內(nèi)鏡、胸外科內(nèi)鏡及婦科內(nèi)鏡按照近3年總數(shù)填寫；關節(jié)鏡、脊柱內(nèi)鏡及小兒外科內(nèi)鏡按照按照累計總數(shù) 填寫；其余均按照近5年總數(shù)填寫。2. 附相關證書復印件：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)師資格證書、職稱證書、培訓進修證明或上崗證書等（內(nèi)容較多時，可單獨裝訂成冊）。3. 凡是數(shù)據(jù)造假，一經(jīng)查實，取消醫(yī)療機構(gòu)本次審核資格。2. 四級技術開展人員情況表（擬申請開展四級技術的人員填寫，可 復印本表填寫，插于本表后面并分別以序號a、b、c標記） a人員姓名性別出生年月學

6、歷職稱職務專業(yè)何時何地開始從事木技術工作執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱本技術專業(yè)培訓（進修）情況：時間地點指導醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主耍科研情況）：完成4級內(nèi)鏡技術總例數(shù)近5年完成例數(shù)近3年完成例數(shù)累計完成例數(shù)（此處根據(jù)上表選擇統(tǒng)計時間）（三）技術申請真實性聲明本人承諾所提供的資料（包括附件）真實、有效，愿意承擔全部責任。技術負責人（簽名）：科室負責人（簽名）：年 月 日四、相關輔助科室情況手術室工作用房面積平方米衛(wèi)住標準類主要相關設備科室 相關負責人姓名mo出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限重癥監(jiān)護科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)牛標準類設備條件（主要 相關設備）科室 相關負責人姓名悄ij出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限相關實驗室工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件（主要 相關設備）科室 相關負責人姓名mo出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限影像檢査科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件（主要 相關設備）科室 相關負責人姓名哲別出生年刀學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限具它相 關主要 科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件（主要 相關設備）科室 相關負責人姓名出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限五* 申請機構(gòu)意見（是否同意申報以上技術項目，對申