水鹽代謝紊亂PPT課件

1、一正常的水鈉代謝 正常：體液的功能：為保證新陳代謝正常進(jìn)行和各器官功能的發(fā)揮提供環(huán)境。 異常：外界環(huán)境變化水電介質(zhì)平衡紊亂導(dǎo)致體液容量分布異常，等。不及時(shí)糾正，會(huì)引起嚴(yán)重后果。第1頁(yè)/共73頁(yè)一正常的水鈉代謝 （一 ）體液的容量和分布：成人體液總量占體重60% （細(xì)胞內(nèi)液占體重40%） （細(xì)胞外液占體重20% ） 細(xì)胞外液：血漿占體重5%， 組織間液占15%。穿細(xì)胞液：細(xì)胞外液的小部分 （腦脊液，胸膜腔積液，滑膜腔積液）特點(diǎn)：體液隨體重的增加逐漸 體液隨脂肪增加而 第2頁(yè)/共73頁(yè)一、脫水一、脫水(Dehydration) 體液容量減少體液容量減少(2%)(2%)，并出現(xiàn)一系列功能代謝變化并出

2、現(xiàn)一系列功能代謝變化的病理過(guò)程。的病理過(guò)程。第3頁(yè)/共73頁(yè)脫水 dehydration 類型：低滲性脫水 高滲性脫水 等滲性脫水第4頁(yè)/共73頁(yè)1. 1.概念概念(concept) 又稱低容量性高鈉血癥又稱低容量性高鈉血癥 (hypovolemic hypernatremia)( (一一) ) 高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration) v 失水失鈉失水失鈉v serumNa+ 150 mmol/L v plasma osmotic pressure 310 mmol/L第5頁(yè)/共73頁(yè)2.2.原因原因 (causes) (1)(1)入量不足入量不足(decreas

3、e of intake) (2)(2)丟失過(guò)多丟失過(guò)多(lost from ECF) v 水源斷絕水源斷絕v 喪失口渴感喪失口渴感v 進(jìn)食困難進(jìn)食困難 v大量大量出汗出汗v尿崩癥和滲透性利尿尿崩癥和滲透性利尿v呼吸道蒸發(fā)呼吸道蒸發(fā) 第6頁(yè)/共73頁(yè) 脫水，脫水，失水多于失鹽，失水多于失鹽，使細(xì)胞外使細(xì)胞外滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外，導(dǎo)致外，導(dǎo)致細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)液減少為主液減少為主。r病理生理學(xué)變化病理生理學(xué)變化* *血血漿漿組組織織間間液液細(xì)細(xì) 胞胞內(nèi)內(nèi) 液液第7頁(yè)/共73頁(yè) 高滲性高滲性脫脫 水水口渴中樞細(xì)口渴中樞細(xì)胞 內(nèi) 脫 水胞 內(nèi) 脫 水細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透

4、壓滲透壓 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入液進(jìn)入細(xì)胞外細(xì)胞外 嚴(yán)重腦細(xì)嚴(yán)重腦細(xì)胞 脫 水胞 脫 水ADH 尿量尿量 比重高比重高 CNS功功能障礙能障礙汗腺汗腺分泌分泌 體溫升高體溫升高(脫水熱脫水熱)r臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)* *口口 渴渴 第8頁(yè)/共73頁(yè)高滲性脫水 對(duì)機(jī)體的影響： 表現(xiàn)為：細(xì)胞外液量 滲透壓 。細(xì)胞外液 渴覺(jué)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水口渴感。血容量 腎素-血管緊張素刺激渴覺(jué)中樞脫水唾液腺分泌 口腔咽喉部干燥口渴感第9頁(yè)/共73頁(yè)高滲性脫水代償作用：細(xì)胞外高滲刺激丘腦下部滲透壓感受器ADH 腎小管對(duì)水重吸收 少尿，尿比重 口渴 少尿飲水 利于恢復(fù)血容量，使血漿滲透壓 有代償作用。第10頁(yè)/共73頁(yè)高滲性

5、脫水按脫水程度分： 輕度脫水： 失水達(dá)2-5% （口渴，皮膚干燥） 中度脫水： 失水達(dá)5-10% （嚴(yán)重口渴，BP ） 重度脫水：失水達(dá)10-15% （精神癥狀）第11頁(yè)/共73頁(yè)第12頁(yè)/共73頁(yè)防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 及時(shí)補(bǔ)水及時(shí)補(bǔ)水v 適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉第13頁(yè)/共73頁(yè)防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 及時(shí)補(bǔ)水及時(shí)補(bǔ)水v 適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉第14頁(yè)/共

6、73頁(yè)1. 1.概念概念(concept) 又稱低容量性低鈉血癥又稱低容量性低鈉血癥 (hypovolemic hyponatremia)( (二二) ) 低滲性脫水低滲性脫水(Hypotonic dehydration) v 失鈉失水失鈉失水v serumNa+ 130 mmol/L v plasma osmotic pressure 280 mmol/L第15頁(yè)/共73頁(yè)2.2.原因原因 (causes) 丟失過(guò)多丟失過(guò)多(lost from ECF) v 胃腸道丟失胃腸道丟失(gastrointestinal losses) v 腎性失鈉腎性失鈉(renal losses) v 皮膚丟失

7、皮膚丟失(skin losses) v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙 (accumulate in third interspace)第16頁(yè)/共73頁(yè)二 低滲性脫水 原因和機(jī)制： 經(jīng)過(guò)腎丟失：u長(zhǎng)期服用利尿劑（速尿 利尿酸）u腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全（醛固酮 腎小管重吸收 ）u腎實(shí)質(zhì)疾?。I髓質(zhì)不能維持正常尿液濃度的梯度 鈉排出 ）u腎小管酸中毒（腎小管分泌H+ H+ Na +交換 Na +排出 ）第17頁(yè)/共73頁(yè)二 低滲性脫水原因和機(jī)制：經(jīng)過(guò)腎外丟失：u經(jīng)過(guò)消化道：嘔吐腹瀉 ，Na +大量丟失u液體在胸腔等積聚（胸膜炎等）u經(jīng)皮膚丟失：出汗大面積燒傷液體大量失Na +第18頁(yè)/共73頁(yè)

8、脫水，脫水，只補(bǔ)水而未補(bǔ)鹽只補(bǔ)水而未補(bǔ)鹽，使細(xì)胞，使細(xì)胞外滲透壓降低，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)外滲透壓降低，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞細(xì)胞外外液減少為主液減少為主。血血漿漿r病理生理學(xué)變化病理生理學(xué)變化* *組組織織間間液液細(xì)細(xì) 胞胞內(nèi)內(nèi) 液液第19頁(yè)/共73頁(yè) 低滲性低滲性脫脫 水水血容量減少血容量減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲 透 壓滲 透 壓 細(xì)胞外細(xì)胞外液進(jìn)入液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 組織間組織間液減少液減少脫水貌脫水貌醛固酮醛固酮 ADH 早期尿早期尿量不量不 r臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)* *休克、急性腎衰休克、急性腎衰尿鈉尿鈉 第20頁(yè)/共73頁(yè)二 低滲性脫水對(duì)肌體的影響：（細(xì)胞外液 滲透壓 ）u細(xì)胞

9、外液導(dǎo)致休克u滲透壓導(dǎo)致休克u明顯失水體癥u低鈉血癥第21頁(yè)/共73頁(yè)二 低滲性脫水對(duì)肌體的影響：u細(xì)胞外液導(dǎo)致休克 原因：細(xì)胞外液水分從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞外液 血容量休克。滲透壓水分從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液 血容量休克。細(xì)胞外液外周循環(huán)直立性低血壓。第22頁(yè)/共73頁(yè)二 低滲性脫水對(duì)肌體的影響u滲透壓導(dǎo)致休克原因：血漿滲透壓可引起：無(wú)口渴感，飲水少，機(jī)體缺水但不思飲水血漿滲透壓抑制滲透壓感受器ADH 腎小管對(duì)水重吸收多尿，尿比重 。當(dāng)晚期血容量 明顯 ADH釋放 少尿第23頁(yè)/共73頁(yè)二 低滲性脫水對(duì)肌體的影響u明顯失水體癥原因：血容量組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移組織間液 明顯。病人皮膚失

10、去彈性，眼窩，嬰幼兒囟門凹陷。第24頁(yè)/共73頁(yè)二 低滲性脫水對(duì)肌體的影響u低鈉血癥 原因： 腎外因素引起的低鈉血癥，血容量腎血流量激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎小管對(duì)鈉重吸收 尿鈉含量 。第25頁(yè)/共73頁(yè) 低滲性低滲性脫脫 水水血容量減少血容量減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲 透 壓滲 透 壓 細(xì)胞外細(xì)胞外液進(jìn)入液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 組織間組織間液減少液減少脫水貌脫水貌醛固酮醛固酮 ADH 早期尿早期尿量不量不 r臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)* *休克、急性腎衰休克、急性腎衰尿鈉尿鈉 第26頁(yè)/共73頁(yè)二 低滲性脫水類型：按缺鈉的程度和臨床表現(xiàn)分為：輕度：表現(xiàn)為：乏力，頭暈，直立時(shí)昏昏中度：厭食惡性等。重度；

11、休克癥狀。第27頁(yè)/共73頁(yè)防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v輕、中度補(bǔ)生理鹽水輕、中度補(bǔ)生理鹽水 ( (機(jī)體排水量大于排機(jī)體排水量大于排NaNa+ +量量) )v重度補(bǔ)少量高滲鹽水重度補(bǔ)少量高滲鹽水 ( (減輕細(xì)胞水腫減輕細(xì)胞水腫) )第28頁(yè)/共73頁(yè)1. 1.概念概念(concept) ( (三三) ) 等滲性脫水等滲性脫水(Isotonic dehydration) v 失水失鈉失水失鈉v serumNa+ 130150 mmol/Lv plasma osmotic pre

12、ssure 280310 mmol/L第29頁(yè)/共73頁(yè)2.2.原因原因 (causes) 丟失丟失(lost isotonic fluid) v 胃腸道丟失胃腸道丟失(gastrointestinal losses) v 腎性失鈉腎性失鈉(renal losses)v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙(accumulate in third interspace)第30頁(yè)/共73頁(yè)三 等滲性脫水原因和發(fā)病機(jī)制：胃腸道丟失大量消化液大量血漿丟失大量抽腹水胸水第31頁(yè)/共73頁(yè)三 等滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響：主要丟失細(xì)胞外液：血容量 組織間液出現(xiàn)明顯脫水體癥，血壓 外周循環(huán)衰竭。持續(xù)脫水未經(jīng)處理

13、糾正：由于皮膚呼吸道蒸發(fā)細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液口渴尿少。第32頁(yè)/共73頁(yè)4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 補(bǔ)水量多于補(bǔ)補(bǔ)水量多于補(bǔ)NaNa+ +量量第33頁(yè)/共73頁(yè)脫水小結(jié) 低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水 昏迷病人易出現(xiàn) 高 大汗病人易出現(xiàn) 高 尿崩癥病人易出現(xiàn) 高 大面積燒傷病人易出現(xiàn) 等 腹瀉后只飲水易出現(xiàn) 低第34頁(yè)/共73頁(yè)水腫 定義： 過(guò)多的體液積聚在組織間隙或體腔中稱之。 分類：局部水腫：肺水腫 腦水腫 全身水腫：心性水腫 腎性水腫 肝

14、性水腫第35頁(yè)/共73頁(yè)一 水腫發(fā)生的機(jī)制 主要從二方面闡述：血管內(nèi)外液體失衡導(dǎo)致組織間液 。機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留第36頁(yè)/共73頁(yè)一 水腫發(fā)生的機(jī)制血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致組織間液 正常：組織間液的形成：是血漿濾過(guò)血管而形成。維持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素： （毛細(xì)血管血壓，組織液靜水壓，血漿膠體滲透 壓，組織間液膠體滲透壓）組織間液量的多少取決于有效濾過(guò)壓的高低第37頁(yè)/共73頁(yè)第38頁(yè)/共73頁(yè)一 水腫發(fā)生的機(jī)制血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致組織間液 異常：毛細(xì)血管流體靜脈壓 ：原因：靜脈壓 （淤血等）或 血容量 。機(jī)制：因?yàn)槊?xì)血管靜脈端的有效濾過(guò)壓組織間液回吸收到毛細(xì)血管內(nèi)組織

15、間液形成超過(guò)淋巴回流量水腫。第39頁(yè)/共73頁(yè)一 水腫發(fā)生的機(jī)制 血漿膠體滲透壓降低：膠體滲透壓的高低取決于：血漿蛋白量。正常：血漿蛋白總量：68克 白蛋白的量 ： 45克異常：血漿蛋白總量：低于 5克 引起 白蛋白的量 ：低于2，5克 水腫第40頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制血漿膠體滲透壓降低：血漿蛋白降低的原因：丟失過(guò)多：大量蛋白質(zhì)從尿中排泄（腎病）合成太少：營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)合成原料 ）胃腸道吸收障礙（肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷蛋白質(zhì)合成 ）蛋白質(zhì)分解代謝 ：慢性消耗性疾?。[瘤）血液稀釋：血漿中非蛋白性液體成分 血漿蛋白因稀釋而 （水鈉儲(chǔ)留，大量輸液）第41頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制 微血管通透性增高：

16、原因：各種致炎因素（感染，創(chuàng)傷，燒傷，缺氧）血管通壁通透性增高血漿蛋白濾出 組織膠滲壓 水分子從微血管濾出 溶質(zhì)水分子在組織間隙積聚 水腫。以上因素直接損傷血管壁血管壁通透性增高溶質(zhì)水分子在組織間隙積聚 水腫。第42頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制 淋巴回流受阻：正常：淋巴回流：維持組織間液穩(wěn)定性和重 要性。異常：淋巴道阻塞，淋巴回流受阻淋巴液 積聚在組織間隙組織間液 組織間 膠體滲透壓 組織水腫。原因：淋巴管炎，惡性腫瘤壓迫等。第43頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留正常：機(jī)體的水鈉攝入與排出平衡維持體液量和成分的相對(duì)穩(wěn)定。體液的攝入與排出平衡主要依靠腎臟的分泌和排出。腎臟

17、的正常調(diào)節(jié)：腎小管重吸收，腎小球的濾過(guò)（濾過(guò)重吸收 球管平衡）第44頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留異常：腎小球的濾過(guò)率 腎小管重吸收功能正常原發(fā)性腎小球的濾過(guò)率 （急性腎小球腎炎）機(jī)制：腎小球上皮細(xì)胞腫脹炎性滲出 積 聚腎小球的濾過(guò) 。第45頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留繼發(fā)性腎小球的濾過(guò)率 （心力衰竭等）機(jī)制：有效循環(huán)血量 腎血量 腎小球的濾過(guò) 有效循環(huán)血量 刺激靜動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓腎血管收縮腎血量 腎小球的濾過(guò)率 第46頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制異常：腎血流重新分布：正常：腎血流分布90%到腎皮質(zhì) 腎血流分布10%到腎髓質(zhì)腎單位：皮質(zhì)腎

18、單位占腎單位85% 特點(diǎn)： 髓襻短，不進(jìn)入高滲區(qū)對(duì)水鈉重 吸收弱。 第47頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制髓質(zhì)腎單位占腎單位15%特點(diǎn)：小管深入髓質(zhì)高滲區(qū)對(duì)水鈉重吸收 。異常：有效循環(huán)血量血流到腎皮質(zhì)量 有效循環(huán)血量血流入近髓腎單位 水鈉重吸收腎血流重新分布。原理：皮質(zhì)腎單位交感神經(jīng)豐富，腎素含量高，形成的血管緊張素高血管收縮 第48頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制 腎小管重吸收增多：近曲小管重吸收鈉水增多：原理：主要與腎小球?yàn)V過(guò)份數(shù)增加有關(guān)。 因?yàn)樾牧λソ邥r(shí)有效循環(huán)血量 腎血量 腎小球?yàn)V過(guò)率(此時(shí)腎小球出球動(dòng)脈收縮腎小球入球動(dòng)脈) 以上原因腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì) 最后腎小球?yàn)V過(guò)份數(shù)。第49頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生

19、的機(jī)制 腎小管重吸收增多：近曲小管重吸收鈉水增多：腎小球?yàn)V過(guò)份數(shù) 導(dǎo)致腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)血漿蛋白而流體靜脈壓 近曲小管重吸收水鈉增多。遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多：正常：該段腎小管重吸收受以下激素調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抗利尿激素，心房尿鈉肽。第50頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多正常：該段腎小管重吸收受以下激素調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性：A ：當(dāng)有效循環(huán)血量 或其他原因使腎血流量 腎血管灌注壓 刺激入球小動(dòng)脈牽張感受器近球細(xì)胞的腎素分泌 腎素使血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素 在轉(zhuǎn)化酶作用下使血管緊張素轉(zhuǎn)化為血管緊張素 醛固酮分泌 鈉水儲(chǔ)留第51

20、頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多B ：血鈉 刺激滲透壓感受器使下丘腦-垂體后葉系統(tǒng)分泌抗利尿激素 腎小管鈉水重吸收 鈉水儲(chǔ)留。第52頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制抗利尿激素分泌：A：醛固酮 水鈉儲(chǔ)留 血漿晶體滲透壓 刺激丘腦下部滲透壓感受器抗利尿激素釋放水鈉重吸收。B：心衰有效循環(huán)量 大容量血管感受器刺激弱 反射引起抗利尿激素分泌 水鈉重吸收。第53頁(yè)/共73頁(yè)水腫發(fā)生的機(jī)制 心房尿鈉肽分泌減少：有效循環(huán)血量 心房尿鈉肽分泌 對(duì)腎小管抑制作用減弱導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留。小結(jié)：A：水腫往往有多種因素所致的結(jié)果。B：不同類型的水腫發(fā)病機(jī)制不完全相同。第54頁(yè)/共73頁(yè)水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的

21、影響 水腫特點(diǎn)：水腫液性狀（蛋白含量分）滲出液和漏出液第55頁(yè)/共73頁(yè)水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響漏出液 特點(diǎn)：原因：非炎性外觀：清比重015蛋白含量5%細(xì)胞數(shù)500/100ml滲出液 特點(diǎn)：原因：炎性外觀：混比重：018蛋白含量3-5%細(xì)胞數(shù) 500/100ml第56頁(yè)/共73頁(yè)水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響 水腫皮膚特點(diǎn)：皮下組織有過(guò)多的液體積聚皮膚腫脹，彈性差皺紋變淺，用手指壓可見(jiàn)凹陷（凹陷性水腫）（顯性水腫）。全身性水腫病人出現(xiàn)凹陷性水腫之前已經(jīng)有組織液增多，并可達(dá)到原體重的10%稱為隱性水腫。在組織間隙中已有液體積聚而無(wú)凹陷，是因?yàn)榉植荚诮M織間隙中的膠體網(wǎng)狀物對(duì)液體有強(qiáng)大的吸引力和膨脹性。第57頁(yè)/共73頁(yè)水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響 全身性水腫的分布特點(diǎn)：常見(jiàn)類型：心性水腫：水腫首先出現(xiàn)在低垂部位。肝性水腫：水腫以腹水 多見(jiàn)。腎性水腫：水腫首先表現(xiàn)為眼瞼和面部。 第58頁(yè)/共73頁(yè)水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響 全身性水腫特點(diǎn)與下列有關(guān)因素有關(guān)：重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)局部血液動(dòng)力學(xué)因