迎接血管內(nèi)治療的春天+指南

1、邁過冬季，迎接春天發(fā)展中的急性腦血管病血管內(nèi)治療發(fā)展中的急性腦血管病血管內(nèi)治療徐鳴明徐鳴明1 1、血管內(nèi)治療、血管內(nèi)治療2、沉悶的過去3、突破與變革4、分析與展望急性缺血性卒中(AIS)治療目的： 盡早開通開通閉塞血管 恢復血流 挽救缺血半暗帶組織。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療 藥物治療 靜脈溶栓 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療或血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療 動脈溶栓 血管內(nèi)機械開通 血管成形術(shù) 靜脈溶栓靜脈溶栓 時間窗限制(34.5h) 大動脈閉塞再通率低(13%18%) 獲益的患者不到3% 90d病死率和致殘率高達21%和68% 治療效果并不令人滿意治療效果并不令人滿意血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療是否能夠成為： 取

2、代之道取代之道 或 有力補充有力補充血管內(nèi)治療1、血管內(nèi)治療2 2、沉悶的過去、沉悶的過去3、突破與變革4、分析與展望 前期的臨床研究（2014年前后）IMS-IIIMR RESCUESYNTHESIS研究等 沉悶的過去IMS-III（腦卒中III期介入治療臨床試驗）2012停止停止性質(zhì)：3期、隨機、開放標簽的試驗?zāi)康模罕容^靜脈溶栓聯(lián)合動脈內(nèi)介入治療靜脈溶栓聯(lián)合動脈內(nèi)介入治療與標準靜脈注射標準靜脈注射tPA溶栓溶栓的療效和安全性方法：計劃招募900名患者，以2:1的比例隨機分為聯(lián)合治療聯(lián)合治療與標準治療標準治療組，兩組均在卒中發(fā)作3小時內(nèi)接受治療。沉悶的過去IMS-III（腦卒中III期介入治

3、療臨床試驗）結(jié)果： 兩組兩組患者之間最終獲得功能獨立功能獨立的患者比例無統(tǒng)計學差無統(tǒng)計學差異異（聯(lián)合治療組40.8% vs.單獨溶栓組38.7%）； 卒中卒中嚴重程度更重以及更快得到治療更重以及更快得到治療的患者采用血管內(nèi)治療預后更好，盡管沒有統(tǒng)計學差異； （?） 兩組兩組患者死亡率死亡率以及癥狀性顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血的發(fā)生率相似。注：90天改良Rankin量表評分小于等于2分定義為功能性獨立沉悶的過去SYNTHESIS研究 缺血性卒中急性期 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療vs靜脈靜脈 t-PA 溶栓治療溶栓治療 同樣證明了 血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈溶栓血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈溶栓沉悶的過去MR RESCUE（

4、使用血栓切除術(shù)治療卒中的機械取栓和再通研究）2013公布公布性質(zhì)： 2b期、多中心、對照、盲法預后目的：證明半暗帶成像半暗帶成像可識別（血管內(nèi)治療）可能獲益的患者；比較接受血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療的患者與接受標準治療標準治療的患者之間臨床轉(zhuǎn)歸方法：前循環(huán)卒中8小時內(nèi)的118例符合入組條件的患者隨機分組，一組取栓，另一組接受標準內(nèi)科治療。沉悶的過去MR RESCUE（使用血栓切除術(shù)治療卒中的機械取栓和再通研究）分層：治療前均行多模式CT或MRI檢查 半暗帶模式半暗帶模式（梗死中心小，周圍可挽救組織大） 非半暗帶模式非半暗帶模式（梗死中心大，伴小的半暗帶或不伴有半暗帶）結(jié)果： 90天時，兩組死亡率、癥

5、狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率無顯著統(tǒng)計學差異。沉悶的過去MR RESCUE（使用血栓切除術(shù)治療卒中的機械取栓和再通研究）結(jié)果： 90天改良Rankin評分分析后，治療方式與半暗帶模式之間沒有顯著的相互作用 半暗帶成像不是急性缺血性卒中患者在血管內(nèi)治療上可獲益的提示 半暗帶模式患者整體上轉(zhuǎn)歸顯著好于非半暗帶模式患半暗帶模式患者整體上轉(zhuǎn)歸顯著好于非半暗帶模式患者者沉悶的過去 前期的臨床研究（2014年前后）IMS-IIIMR RESCUESYNTHESIS研究等 均不支持血管內(nèi)治療優(yōu)于靜脈溶栓均不支持血管內(nèi)治療優(yōu)于靜脈溶栓沉悶的過去沉悶的過去獲益無益1、血管內(nèi)治療2、沉悶的過去3 3、突破與變革、突破與變革

6、4、分析與展望 近期臨床研究（2014年后期）MR-CLEAN ESCAPE EXTEND-IASWIFTPRIME研究等突破與變革MR-CLEAN急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機臨床試驗急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機臨床試驗 2014-12年公布年公布性質(zhì)：多中心隨機對照臨床研究方法：16家荷蘭醫(yī)學中心參與 共納入500例患者 隨機分為動脈內(nèi)治療動脈內(nèi)治療加常規(guī)治療常規(guī)治療以及常規(guī)治療突破與變革MR-CLEAN急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機臨床試驗急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機臨床試驗 目的： 評估動脈內(nèi)治療加上標準治療動脈內(nèi)治療加上標準治療（包括 tPA）較單純標準治療單純標

7、準治療在治療發(fā)病 6 小時內(nèi)的急性前循環(huán)近端動脈閉塞性卒中病人中是否更有效。入選標準： 經(jīng)過 CTA、MRA、DSA 證實為頸內(nèi)動脈遠端、大腦中動脈（M1 或者 M2 段）、大腦前動脈 (A1 或者 A2 段) 閉塞 NIHSS2 分 年齡18 歲 突破與變革MR-CLEAN急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機臨床試驗急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機臨床試驗 分組：介入組治介入組治療手段為動脈內(nèi)治療+標準治療 動脈內(nèi)溶栓、機械治療或者二者皆有，機械治療包括取栓、碎栓或者應(yīng)用可回收支架 對照組對照組即標準治療組 突破與變革結(jié)果： 90天mRS評分0-2分的比例兩組分別為： 動脈治療組32.6%，

8、常規(guī)治療組為19.1%，差異為13.5%（95%CI, 5.9-21.2）。 死亡率或癥狀性腦內(nèi)出血的比例沒有差異。結(jié)論： 前循環(huán)顱內(nèi)動脈近端閉塞的急性缺血性卒中患者 卒中發(fā)作6h內(nèi)進行動脈內(nèi)治療是有效有效和安全安全的。突破與變革ESCAPE組成：加拿大(11家)、美國(6家)、韓國(3家)、英國(1家)和愛爾蘭(1家)的22家中心入組：前循環(huán)顱內(nèi)動脈近端閉塞的患者 起病時間可延長至 12 小時 剔除 CT 或 CTA 顯示梗塞灶很大、側(cè)枝循環(huán)很差 標準內(nèi)科治療組標準內(nèi)科治療組和標準內(nèi)科治療標準內(nèi)科治療+血管內(nèi)治療組血管內(nèi)治療組突破與變革ESCAPE結(jié)果：血管內(nèi)治療組 從行頭顱 CT 到血管首

9、次再通的平均時間為 84 分鐘 恢復自理能力（90 天改良 Rankin 評分為 0-2 分）的比率較對照組顯著增加 死亡率較對照組顯著降低顯著降低 兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率沒有顯著差異實驗停止實驗停止突破與變革ESCAPE結(jié)論：梗塞灶較小且具有中等程度以上側(cè)枝循環(huán)的顱內(nèi)動脈近端閉塞性急性缺血性卒中患者，快速的血管內(nèi)治療可顯著改善患者功能預后，同時降低死亡率！突破與變革EXTEND-IA組成：澳大利亞9家，新西蘭1家入組：患者頸內(nèi)動脈或大腦中動脈都有閉塞 且核心梗死體積小于70 ml 術(shù)前影像學評估，基于CT灌注成像 標準內(nèi)科組標準內(nèi)科組和血管內(nèi)支架取栓組血管內(nèi)支架取栓組突破與變革EXT

10、END-IA結(jié)果： 支架取栓組24小時內(nèi)再灌注90%及以上的患者比例為89% 阿替普酶單一治療組為34% 支架取栓組71%的患者90天隨訪得到良好預后， 阿替普酶單一治療組這一比例只有40% 兩組間死亡或癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率無顯著差異結(jié)論： 血管內(nèi)支架取栓能夠顯著改善急性缺血性卒中患者預后突破與變革SWIFTPRIME組成：69個歐洲和美國卒中中心，最后只有39家中心入組 預期入組患者750例 到2015年1月27日共入組196例患者分組：大血管前循環(huán)閉塞者 溶栓治療和Solitaire支架取栓術(shù)治療觀察：3個月時卒中致殘率致殘率并增加患者存活率存活率和功能獨立性功能獨立性突破與變革SWIFT

11、PRIME結(jié)果：結(jié)論：Solitaire支架取栓術(shù)對緊急大血管栓塞引起的急性缺血性卒中治療非常有效實驗停止實驗停止突破與變革 近期臨床研究（2014年后期）MR-CLEAN ESCAPE EXTEND-IASWIFTPRIME研究等均提示明顯獲益！均提示明顯獲益！突破與變革突破與變革無益獲益！1、血管內(nèi)治療2、沉悶的過去3、突破與變革4 4、分析與展望、分析與展望分析與展望key1：時間：時間MRCLEAN試驗的再分析結(jié)果顯示，自起病至再灌注治療完成時間(TOR)與預后直接相關(guān)ESCAPE研究也特別強調(diào)時間因素，要求患者首次CT檢查開始至股動脈穿刺在60分鐘內(nèi)、至再灌注完成在90分鐘內(nèi)2013

12、年 (AHA/ASA) DNT建議在60分鐘內(nèi)(/A)美國即將啟動targetstrokeinitiative項目，目標是把DNT控制在45分鐘內(nèi)分析與展望Key2：影像選擇合適患者：影像選擇合適患者ESCAPE除外腦出血、除外大面積梗死、識別近段血管閉塞、評價側(cè)支循環(huán)EXTEND-IA識別有無頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1或M2段閉塞、觀察梗死核心和缺血半暗帶，入組要求梗死核心1.2或兩者絕對差值10mlCT平掃已無法滿足需求一站式CT平掃/CTA/CTP將是未來卒中中心的基本配置分析與展望Key3：高超的血管內(nèi)治療技術(shù)和先進的機器設(shè)備高超的血管內(nèi)治療技術(shù)和先進的機器設(shè)備原來的三個實驗使用的都是原

13、來的三個實驗使用的都是舊舊式取栓設(shè)備式取栓設(shè)備后幾個實驗均為后幾個實驗均為新新型取栓設(shè)備型取栓設(shè)備設(shè)備和技術(shù)設(shè)備和技術(shù)從另一個層面保障了血管內(nèi)治療的有效性從另一個層面保障了血管內(nèi)治療的有效性分析與展望增加實踐經(jīng)驗革新設(shè)備技術(shù)卒中治療將會迎來更多革命性變化2015年血管內(nèi)治療指南1、符合靜脈 rtPA 溶栓的患者應(yīng)接受靜脈靜脈 rtPA 治療治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療(I;A)2、滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器支架取栓器血管內(nèi)治療(I;A新新)（a）卒中前 mRS 評分為 0 分或 1 分（b）急性缺血性卒中，發(fā)病 4.5 小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學協(xié)會指南接受了 rtPA 溶栓治療（c）梗死是由

14、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞所致（d）年齡 18 歲（e）NIHSS 評分 6 分（f）ASPECTS 評分 6 分（g）可在 6 小時內(nèi)起始治療2015年血管內(nèi)治療指南3、 正如靜脈 rtPA 治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預后明顯相關(guān)；為確保獲益，應(yīng)盡早達到再灌注 TICI 2b/3 級并在發(fā)病發(fā)病 6 小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療(I;B-R)4、對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病 6 小時之后進行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確(IIb;C 新新)5、對于特定的前循環(huán)梗死前循環(huán)梗死且有 rtPA 溶栓禁忌證的

15、患者，發(fā)病 6 小時內(nèi)采用支架取栓器支架取栓器進行血管內(nèi)治療是合理的(IIa ;C) 對于因時間或不因時間（既往有卒中史、嚴重頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療）而存在禁忌證的患者，采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療的證據(jù)尚不充分(新新)；2015年血管內(nèi)治療指南6、盡管獲益尚不確定，對于特定的急性缺血性卒中患者在發(fā)病 6 小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療可能是合理的，包括大腦中動脈中動脈 M2 或或 M3 段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦后段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦后動脈閉塞患者動脈閉塞患者(IIb;C,新)7、對于部分年齡年齡18 歲歲的

16、大動脈閉塞急性缺血性卒中患者，6 小小時內(nèi)時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療（腹股溝穿刺）可能是合理的，但這個年齡段尚沒有明確獲益的證據(jù)(IIb;C,新)8、雖然獲益尚不確定，符合下述條件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療可能是合理的可能是合理的：可在發(fā)病 6 小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）、卒中前 mRS 評分1 分、ASPECTS 評評分分6 分或分或 NIHSS 評分評分6 分、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈分、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉段閉塞塞(IIb;B-R,新)2015年血管內(nèi)治療指南9、不推薦在 rtPA 治療后觀察評估患者臨床反應(yīng)觀察評估患者臨床反應(yīng)以獲得血管內(nèi)治療的良好

17、預后(III;B-R,新)10、支架取栓器優(yōu)于優(yōu)于 MERCI 裝置(I;A),在某些情況下使用支架取栓器以外的機械性以外的機械性取栓設(shè)備是合理的(IIb;B-NR,新)11、使用近端球囊引導導管或大口徑遠端入路導管，而不是單獨應(yīng)用頸部引導導管或結(jié)合支架取栓器可能是有益的(IIa;C)未來研究應(yīng)評估哪些系統(tǒng)的再通率最高哪些系統(tǒng)的再通率最高而且非目標血栓栓塞風險最低(新)12、血栓切除術(shù)的技術(shù)目標應(yīng)該是動脈造影目標應(yīng)該是動脈造影 TICI 2b/3 級級，以盡可能達到最好的功能預后(I;A)如果發(fā)病 6 小時內(nèi)使用搶救技術(shù)進行輔助（包括動脈溶栓）以實現(xiàn)上述造影結(jié)果可能是合理的(IIb;B-R )

18、2015年血管內(nèi)治療指南13、近端頸動脈粥樣硬化性狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除術(shù)同時可考慮血管成形術(shù)和支架治療血管成形術(shù)和支架治療，但其有效性未知(IIb;C)14、采用動脈溶栓進行初始治療對于特定患者是有益的：發(fā)發(fā)病病 6 小時以內(nèi)、大腦中動脈閉塞、大面積缺血性卒中患者小時以內(nèi)、大腦中動脈閉塞、大面積缺血性卒中患者(I ;B-R),然而，這些臨床試的數(shù)據(jù)不能反映當前實踐情況。動脈 rtPA 的有效劑量尚不明確，而且 rtPA 尚未獲得 FDA 批準用于動脈溶栓。因此，支架取栓器進行血管內(nèi)治療為一線治療，而動脈溶栓不是一線治療(I;E新)2015年血管內(nèi)治療指南15、對于存在靜脈溶栓禁忌的

19、特定患者可考慮在發(fā)病 6 小時小時內(nèi)給予動脈溶栓治療內(nèi)給予動脈溶栓治療，但后果未知(IIb;C新)16、急性缺血性卒中血管內(nèi)治療時采用清醒鎮(zhèn)靜麻醉清醒鎮(zhèn)靜麻醉而不是全身麻醉可能是合理的，但是麻醉技術(shù)的最終選擇應(yīng)該基于患者的危險因素、對手術(shù)的耐受情況和其他臨床特征進行個體化選擇(IIb;C,新)2015年血管內(nèi)治療指南1、開始任何急性卒中特定治療之前應(yīng)行緊急腦影像學檢查(I;A)在大多數(shù)情況下，平掃 CT 可以為緊急治療決策提供必要信息2、如果考慮行血管內(nèi)治療，初始評估急性卒中患者時強烈推薦無創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查無創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查，但如有靜脈靜脈 rtPA 適應(yīng)證適應(yīng)證，不應(yīng)延誤靜脈 rtPA 治療

20、。對于符合專業(yè)指南推薦的靜脈 rtPA 適應(yīng)證，初始評估中未行無創(chuàng)性血管影像學檢查的患者，推薦推薦在無創(chuàng)性影像學檢查之前啟動靜脈在無創(chuàng)性影像學檢查之前啟動靜脈 rtPA 治療治療，然后盡快完善無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學檢查(I ;A ,新)2015年血管內(nèi)治療指南3、 除了 CT、CTA、MR 和 MRA 之外，其他影像學檢查如 CT 灌注或彌散及彌散加權(quán)成像灌注或彌散及彌散加權(quán)成像，對選擇適合進行血管內(nèi)治療的患者益處不明(IIb;C) 發(fā)病 6 小時內(nèi)、小時內(nèi)、ASPECTS 評分評分6 分的患者，進一步隨機對照試驗可有助于明確高級影像學檢查（CT 灌注成像、CTA、MRI 彌散和灌注成像）評估梗死核心、側(cè)支循環(huán)血流及半暗帶是否有益于選擇急性再灌注治療患者