ICU與復(fù)蘇教案

1、杭州師范學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院課堂授課計(jì)劃學(xué)科：外科學(xué)第九章 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇（2學(xué)時(shí)）教學(xué)目的：1、熟悉復(fù)蘇的范疇、臨床意義以及心腦肺復(fù)蘇的三個(gè)階段、成功的關(guān)鍵；2、掌握心跳停博的早期診斷；3、熟悉初期復(fù)蘇的概念操作方法；4、了解后期復(fù)蘇的概念、內(nèi)容及特殊處理及后期復(fù)蘇的處理原則；5、了解腦復(fù)蘇的意義和處理原則；6、掌握ICU的基本理論和基本技能，即呼吸、循環(huán)基本監(jiān)測(cè)和治療內(nèi)容；7、了解ICU其他相關(guān)的內(nèi)容。重點(diǎn)及難點(diǎn)：1、ICU的概念和工作內(nèi)容； 2、呼吸、循環(huán)基本監(jiān)測(cè)和治療；3、初期心肺復(fù)蘇：保持呼吸道通暢人工通氣；人工循環(huán)胸外心臟按壓；4、后期心肺復(fù)蘇：藥物治療；5、復(fù)蘇后處理及監(jiān)測(cè)。1、復(fù)

2、習(xí)舊課： 0 分鐘2、講解新課： 80 分鐘（詳細(xì)內(nèi)容寫(xiě)入備課筆記）采用學(xué)生熟悉簡(jiǎn)單的燙傷及火災(zāi)所引起的嚴(yán)重?zé)齻±秊槔齺?lái)引出燒傷的概念，然后展開(kāi)教學(xué)內(nèi)容，用板書(shū)與多媒體相結(jié)合，使授課內(nèi)容生動(dòng)具體，方便記憶，使同學(xué)們更易理解掌握。 通過(guò)多個(gè)外科臨床的病例，引導(dǎo)學(xué)生理解學(xué)習(xí)燒傷的重要內(nèi)容，完成新課重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問(wèn)題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容。時(shí)間分配：1概念（5分鐘）；2燒傷面積和深度的估算（20分鐘）；3燒傷嚴(yán)重性分度（20分鐘）；4病理生理及分期（20分鐘）；5治療原則、轉(zhuǎn)運(yùn)和初期處理（20）6燒傷休克、全身感染及創(chuàng)面處理（20分鐘）。 7電化學(xué)燒傷及總結(jié)（10分）小結(jié)同

3、學(xué)應(yīng)掌握的重點(diǎn)、難點(diǎn)，布置思考題以備課后復(fù)習(xí)，進(jìn)一步加深本章節(jié)的主要內(nèi)容。3、參考資料（文獻(xiàn)、書(shū)籍）： 1)、外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，高等學(xué)校教材2)、黃家駟外科學(xué)，第六版4、教具：采用多媒體（PPT課件），結(jié)合板書(shū)和繪圖5、其它： 授課教師 陳璽華第九章 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇Intensive Care Unit（ICU）Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation（CPCR）第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療 Intensive Care Unit（ICU）一、 概述危重病醫(yī)學(xué)（critical care medicine)是一門(mén)研究危重病癥發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治的科學(xué)。重

4、癥監(jiān)測(cè)治療室（Intensive Care unit，ICU）是集中多專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，對(duì)重癥病例進(jìn)行病理生理功能的監(jiān)測(cè)和積極治療的專(zhuān)門(mén)單位。ICU是醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力的窗口。（一）ICU的發(fā)展史1863年南丁格爾曾撰文提到，“在小的鄉(xiāng)村醫(yī)院里，把病人安置在一間由手術(shù)室通出的小房間內(nèi)，直至病人恢復(fù)或至少?gòu)氖中g(shù)的即時(shí)影響中解脫的情況已不鮮見(jiàn)”。即最早的術(shù)后恢復(fù)室(recovery room)。（二）ICU的出現(xiàn)與發(fā)展的意義1.提高醫(yī)療質(zhì)量；2.經(jīng)濟(jì)化與效率化；3.教育進(jìn)修的場(chǎng)所；4.醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象（三）ICU的特點(diǎn)三個(gè)集中：高新尖的儀器設(shè)備集中；危重病人集中；有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員集中。（四）ICU的模

5、式1.專(zhuān)科ICU：如CCU、RICU、NICU2.綜合ICU:如全院性ICU3.系統(tǒng)性ICU：如：外科ICU(SICU)、麻醉科ICU(PACU)（五）ICU的規(guī)模100張病床以下不需設(shè) ICU100300張病床設(shè)術(shù)后恢復(fù)室400500張病床設(shè)立綜合性ICU500張床位以上建立專(zhuān)科性 ICU：床位數(shù)412張（六）ICU的設(shè)備1.基礎(chǔ)設(shè)備：急救車(chē)、氣管插管車(chē)、應(yīng)急燈、 氧氣、負(fù)壓吸引、壓縮空氣插頭等2.監(jiān)測(cè)設(shè)備：多功能心電監(jiān)測(cè)儀、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)分析儀機(jī)、床旁X線機(jī)、心電圖機(jī)、CO測(cè)量?jī)x、纖維支氣管鏡等3.治療設(shè)備： 輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、除顫器、血液凈化裝置等幻燈片12以病例為先導(dǎo)引入主題：病例

6、分析：患者，女，30歲，在某鎮(zhèn)醫(yī)院行剖腹產(chǎn)過(guò)程中突然呼吸、心跳驟停，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后呼吸、心跳恢復(fù)，為進(jìn)一步治療即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，到達(dá)上級(jí)醫(yī)院時(shí)患者呼吸、心跳平穩(wěn)，即拔除氣管導(dǎo)管，留置普通病房觀察治療，2小時(shí)后患者再次呼吸、心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇并繼續(xù)搶救7天，最后搶救無(wú)效死亡。家屬將某鎮(zhèn)醫(yī)院告上法庭。提問(wèn)：1.該患者的處理哪些地方不合理？2.哪個(gè)醫(yī)院負(fù)主要責(zé)任？幻燈片35幻燈片6幻燈片78（七）ICU的編制醫(yī)生：主任一名，每個(gè)ICU單位主治醫(yī)師12名，負(fù)責(zé)日常醫(yī)療工作住院醫(yī)師24名，負(fù)責(zé)收治病人、基本監(jiān)測(cè)的實(shí)施和常規(guī)治療。醫(yī)生與病人的比例一般為1.52:1護(hù)士： 護(hù)士長(zhǎng)一名護(hù)士與病人的比例為

7、 34 :1其他人員（七）ICU的收治對(duì)象ICU主要收治那些經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療后有可能恢復(fù)的各類(lèi)危重病人1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后病人2.各種原因引起的循環(huán)不穩(wěn)定的病人3.各種原因引起的呼吸不穩(wěn)定的病人4.嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)病人5.心肺復(fù)蘇后的病人（八）ICU病人來(lái)源途徑經(jīng)會(huì)診由其它病房轉(zhuǎn)入術(shù)后直接由手術(shù)室轉(zhuǎn)送經(jīng)會(huì)診由急診室收入院外會(huì)診轉(zhuǎn)入（九）ICU病人病情估計(jì)1.TISS評(píng)分系統(tǒng)(therapeutic intervention system)2.APACHE評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation)二、

8、重癥監(jiān)測(cè)治療ICU工作內(nèi)容ICU工作內(nèi)容系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、系統(tǒng)治療監(jiān)測(cè)：呼吸功能監(jiān)測(cè)、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)、 腎功能監(jiān)測(cè)、神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)等治療：氧治療、呼吸機(jī)治療、循環(huán)系統(tǒng)治療、抗感染治療等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）監(jiān)測(cè)1.呼吸監(jiān)測(cè)（1）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察：呼吸節(jié)律、頻率 、幅度、胸式或腹式呼吸，體位改變時(shí)對(duì)呼吸的影響，皮膚色澤，有無(wú)紫紺等（2）呼吸功能測(cè)定常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)見(jiàn)表脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)SpO2監(jiān)測(cè)是利用脈搏氧飽和度儀測(cè)得的病人的血氧幻燈片9幻燈片10幻燈片3034幻燈片11幻燈片12幻燈片13飽和度程度，從而間接判斷患者的氧供情況。 正常值：96100 臨床意義：通過(guò)SpO2監(jiān)測(cè)，間接了解病人PO2高

9、低，以便了解組織的氧供情況。呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè) (expiratory CO2 monitoring, PETCO2)正常值：3540mmHg影響因素：增高 CO2產(chǎn)生量增加、排出障礙降低 CO2產(chǎn)生量降低常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)：1.PH值：正常值：7.357.452.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：80100mmHg3.動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：3445mmHg4.動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）正常值：96100，（96±3）%5.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（AB）：2227mmHg 6.緩沖堿（BB）：4555mmHg. 7.剩余堿（BE）：±3mmol/L8.陰離

10、子間隙（AG）：162.循環(huán)監(jiān)測(cè)（1）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）心排量（CO）無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)1.無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；2.操作簡(jiǎn)便容易掌握；3.適應(yīng)癥廣；4.定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力；5.測(cè)平均動(dòng)脈壓尤為準(zhǔn)確。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)1.反映每一心動(dòng)周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓2.通過(guò)波形能初步判斷心臟功能3.定時(shí)多次測(cè)定血?dú)夥治?，電解質(zhì)變化4.心電圖有交流電干擾時(shí)，可通過(guò)動(dòng)脈波形的描記了解心臟情況，判斷是否有心律失常5.無(wú)創(chuàng)方法不能測(cè)到血壓時(shí)，通過(guò)動(dòng)脈穿刺直接連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）C

11、VP常用穿刺途徑及導(dǎo)管種類(lèi)途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 頸外靜脈、股靜脈幻燈片20幻燈片2325導(dǎo)管種類(lèi)：?jiǎn)吻弧㈦p腔、三腔 CVP的適應(yīng)癥1.各類(lèi)大手術(shù)2.各種休克3.脫水、失血和血容量不足4.心力衰竭5.大量靜脈輸血、輸液、或需要靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)治療者6.缺乏外周靜脈通路7.緊急透析8.經(jīng)靜脈放置起搏器9.靜脈空氣栓塞的抽吸CVP的正常值及臨床意義正常值：512cmH2O(0.491.0kPa)臨床意義： 小于5cmH2O，右心房充盈不佳或血容量不足 大于15cmH2O，血容量過(guò)多；右心功能不全CVP常見(jiàn)并發(fā)癥:1.感染：發(fā)生率210，以革蘭氏陰性桿菌占752.出血和血腫：發(fā)生率0.9%2.8%

12、,主要誤穿動(dòng)脈3.氣胸:發(fā)生率0%6%,以鎖骨下靜脈穿刺多見(jiàn)4.氣栓:多為管道連接時(shí)所致,亦有拔管時(shí)進(jìn)入體內(nèi)5.血栓:多見(jiàn),90%的人具有不同程度的血栓,但臨床意義不大 6.血胸：少見(jiàn)，見(jiàn)于鎖骨下靜脈穿刺，主要是鎖骨下靜脈或動(dòng)脈被撕破7.心率失常：多見(jiàn)于導(dǎo)絲或?qū)Ч懿迦胩?，刺激心肌所致，或直接刺激頸動(dòng)脈竇8.神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等。主要表現(xiàn)上肢感覺(jué)一運(yùn)動(dòng)功能喪失，聲音嘶啞等9.胸導(dǎo)管損傷：發(fā)生率1，輕者可壓迫自愈，重者產(chǎn)生乳糜胸10.中心靜脈導(dǎo)管打折：送管時(shí)速度快或粗暴 漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）適應(yīng)證:1.危急病人ARDS時(shí)發(fā)生左心衰竭最佳診斷方

13、法是測(cè)定PAWP2.循環(huán)功能不穩(wěn)定患者3.急性心肌梗塞4.區(qū)分心源性與非心源性水腫可獲得的臨床信息:CVP（中心靜脈壓） 0.491.0 kPaRAP（右心房壓）-0.131.1kPaCVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全 ，容量相對(duì)多高正常容量血管收縮 ，肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低，容量血管過(guò)度收縮幻燈片21幻燈片2425RVP（右心室壓）2.02.4kPaPASP（肺動(dòng)脈收縮壓）2.03.7kPaPAP（肺動(dòng)脈平均壓）1.32.9kPaPADP（肺動(dòng)脈舒張壓）0.72.1kPaPAWP（肺小動(dòng)脈壓）0.72.1kPa臨床意義:1.估價(jià)左右心室功能2.區(qū)別心源性

14、和非心源性水腫3.指導(dǎo)治療4.選擇最佳的PEEP5.通過(guò)壓力波形分析，可幫助確定漂浮導(dǎo)管位置漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）并發(fā)癥:1.心律失常2.氣囊破裂3.血栓形成和栓塞4.肺栓塞5.導(dǎo)管扭曲6.肺出血和肺動(dòng)脈破裂7.感染心排血量（cardiac output，CO）概念:每分鐘心臟泵出的血量臨床意義： 反映心泵功能（特別是左心功能）的重要指標(biāo)，通過(guò)CO測(cè)定，可判斷心臟功能，診斷心力衰竭和低排綜合證，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)治療。（2）心電圖監(jiān)測(cè)臨床意義：1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心率失常2.心肌缺血或心肌梗塞3.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變4.觀察起搏器的功能3.溫度監(jiān)測(cè)正常體溫：口腔舌下 36.337.2OC腋窩溫

15、度 3637 OC直腸溫度 3637.5 OC4.腦功能監(jiān)測(cè)（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)1）神經(jīng)系統(tǒng)的體征觀察神經(jīng)系統(tǒng)的體征觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動(dòng)。重要是意識(shí)狀態(tài)，臨床常用GCS記分法即昏迷指數(shù)，最高分為15分，最低分為3分，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。2）顱內(nèi)壓測(cè)定（ICP）幻燈片26幻燈片20（2）腦電圖監(jiān)測(cè)（3）腦血流電監(jiān)測(cè)5.肝功能監(jiān)測(cè)（1）皮膚、鞏膜黃染，神志（2）肝功能檢查：黃疸指數(shù)、血清白蛋白、出凝血功能及酶譜的變化等6.腎功能監(jiān)測(cè)（1）.尿量 (每小時(shí)尿量）（2）腎濃縮稀釋功能（3）血尿素氮 、血肌肝（4）血生化指標(biāo)（血電介質(zhì)）5）尿/血滲透壓比值（6）內(nèi)生肌酐清除率（7

16、）酚紅排泄（二）治療1.氧治療（1）非控制性氧治療（低流量系統(tǒng)）鼻導(dǎo)管、鼻塞、鼻煙導(dǎo)管給氧法常用流量為23L/min估算公式：FiO2=20+4×氧流量（L/min）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，病人耐受性好，最普遍。缺點(diǎn)：吸入氧濃度低（25%35%）非控制性氧治療（低流量系統(tǒng))面罩、帶充氣囊面罩吸氧 優(yōu)點(diǎn)：能提供較高的氧濃度，無(wú)損傷缺點(diǎn)：耗氧量大，進(jìn)食時(shí)需中斷氧帳給氧法優(yōu)點(diǎn)：FiO2可達(dá)60%70%，適用于小兒缺點(diǎn)：不能確保帳內(nèi)高濃度的氧氣（2）控制性氧治療（高流量系統(tǒng)） Venturi面罩 呼吸機(jī)給氧注意事項(xiàng)：1.重視病因治療2.選擇合適的氧治療方法與FiO23.保持呼吸道通暢、濕化，及時(shí)吸痰

17、4.隨時(shí)評(píng)價(jià)氧治療的效果，及時(shí)調(diào)整并發(fā)癥：1.高碳酸血癥：慢阻肺病人最易發(fā)生2.吸收性肺不張：臨床易被忽視3.氧中毒護(hù)理要點(diǎn)1.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)2.預(yù)防交叉感染幻燈片14幻燈片15幻燈片16幻燈片173.濕化吸入氣體4.注意防火和安全*2.機(jī)械通氣（1）人工氣道：包括氣管插管、氣管切開(kāi)等人工氣道的適應(yīng)癥：（1）上呼吸道梗阻（2）氣道保護(hù)性機(jī)制受損（3）清除氣道分必物（4）提供機(jī)械通氣的通道人工氣道梗阻的原因：（1）導(dǎo)管扭曲（2）氣囊疝出堵塞導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口（3）痰拴或異物堵塞管道（4）氣管壁塌陷（5）管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管人工氣道的護(hù)理要點(diǎn)：（1）心理護(hù)理（2）氣管插管的護(hù)理（3）氣管切

18、開(kāi)的護(hù)理氣管插管的護(hù)理：（1）頭部護(hù)理，防止壓傷（2）妥善固定導(dǎo)管、標(biāo)明深度和位置（3）選擇合適的牙墊(4)保持導(dǎo)管通暢，及時(shí)吸痰及霧化(5)保持口腔清潔，定時(shí)口腔護(hù)理(6)氣管導(dǎo)管套囊充氣壓力合適，定時(shí)放氣（34小時(shí)放氣35分鐘）(7)氣道阻力大時(shí)及時(shí)正確處理(8)拔管后的觀察和護(hù)理氣管切開(kāi)的護(hù)理：(1)固定導(dǎo)管的紗帶松緊要合適(2)氣管導(dǎo)管套囊充氣壓力合適，定時(shí)放氣（34小時(shí)放氣35分鐘）(3)切口周?chē)咳論Q藥(4)拔管后的觀察和護(hù)理（2）機(jī)械通氣的適應(yīng)癥（3）常用通氣模式1）控制通氣（CMV）2）輔助控制通氣（A/CMV）3）間歇指令通氣（IMV），同步間歇指令通氣（SIMV）4）壓力支

19、持通氣（PSV）5）呼氣末正壓（PEEP）（4）呼吸機(jī)的調(diào)置幻燈片19幻燈片19（5）呼吸機(jī)的撤離3.循環(huán)系統(tǒng)的治療（1）根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定基本治療原則（2）根據(jù)CVP、PCWP指導(dǎo)擴(kuò)溶治療4.其他治療抗感染治療肝功能不全的治療腎功能不全的治療鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜常用方法：1.單次靜脈注射、肌肉注射2.連續(xù)靜脈注射3.靶控靜脈輸注技術(shù)4.病人自控鎮(zhèn)靜技術(shù)思考題1.什么是ICU？2.什么是危重病醫(yī)學(xué)？3.常用的呼吸功能監(jiān)測(cè)有哪些？4.常用的循環(huán)功能監(jiān)測(cè)有哪些？第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇Cardiopulmonary-cerebral resuscitation(CPCR)一、概述復(fù)蘇復(fù)蘇的概念: 搶救各種危重病人所

20、采取的措施都稱(chēng)為復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇對(duì)呼吸、心跳停止病人所采取的恢復(fù)循環(huán)和呼吸功能的搶救措施。心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇的三個(gè)階段初期心肺復(fù)蘇 （基礎(chǔ)生命支持） basic life support BLS后期心肺復(fù)蘇 （高級(jí)生命支持） advanced life support ALS復(fù)蘇后治療 post-resuscitation treatment PRT、心跳停止的原因、心跳停止的類(lèi)型（憑心電圖診斷） 1.完全停跳: 無(wú)心電波, 不收縮。 2.心室顫動(dòng): 心室收縮不規(guī)則, 蠕動(dòng),心排量幾乎為零。 3.電機(jī)械分離: 心電圖有心室復(fù)合波,但缺乏有效的心肌收縮和射血。、心跳停止的診斷：幻燈片27幻燈片3

21、5幻燈片36幻燈片39各臟器對(duì)缺血缺氧的耐受時(shí)間不同· 大腦組織約46分；· 小腦組織約1015分；· 延髓組織約2025分；· 交感神經(jīng)節(jié)組織約60分；· 心肌組織約30分；· 而肺組織耐受的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)一些。· 如復(fù)蘇超過(guò)了上述時(shí)間，則可能造成臟器不同程度的，不可逆性損害。 診斷依據(jù) 1.神志突然消失; 2.大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)觸不到搏動(dòng);3.呼吸停止或呈嘆息樣呼吸; 4.聽(tīng)不到心音, 測(cè)不到血壓; 5.瞳孔散大, 無(wú)反射。6.心電圖診斷注意: 1.憑1.2.3即可診斷, 不可等測(cè)血壓或心電圖； 2.一經(jīng)診斷就地立即搶

22、救。國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000：強(qiáng)調(diào)無(wú)需摸脈搏（專(zhuān)業(yè)人員有35%錯(cuò)判），力爭(zhēng)10秒鐘內(nèi)完成，復(fù)蘇越早，存活率越高 生存鏈的概念：早期識(shí)別求救，早期心肺復(fù)蘇（CPR），早期除顫，早期高級(jí)生命支持 。二、初級(jí)心肺復(fù)蘇, 基礎(chǔ)生命支持 (Basic life support . BLS) 初期復(fù)蘇是呼吸、心跳停止時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急措施，主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官的氧合血液灌流，事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)一般都無(wú)法預(yù)知，應(yīng)面向所有人員進(jìn)行初期心肺復(fù)蘇知識(shí)培訓(xùn)，要求學(xué)員在本課結(jié)束后有普及復(fù)蘇基本知識(shí)和技術(shù)教育的義務(wù)。、開(kāi)放氣道 airway control A 請(qǐng)同學(xué)們復(fù)習(xí)上呼吸道的解剖知識(shí) ，思考如何保持呼吸

23、道通暢。 1.舌根后墜的處理: 三合一氣道開(kāi)放法 2.異物阻塞氣道的處理: （指出開(kāi)放氣道和保持呼吸道通暢的重要性及目前臨床搶救時(shí)的常見(jiàn)錯(cuò)誤）提問(wèn)：氧氣從體外中進(jìn)入組織的過(guò)程及途徑?、人工通氣 breathing support B 1.口對(duì)口(鼻)人工通氣: 每分鐘12次仰臥頭后仰捏鼻孔深吸氣對(duì)口用力吹入 2.其他人工通氣方法簡(jiǎn)易呼吸器（氣囊面罩）人工呼吸國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000強(qiáng)調(diào)：簡(jiǎn)易呼吸器（氣囊面罩）人工呼吸的重要性。要求各大場(chǎng)所（如商場(chǎng)、飛機(jī)等地方）配備。、人工循環(huán) circulation C 心前區(qū)扣擊：可首先進(jìn)行，尤其適用于手術(shù)中。其他公共場(chǎng)合不提倡使用。1. 胸外心臟按壓Ext

24、ernal Cardiac Massage (ECM) 幻燈片37幻燈片40幻燈片41 注意事項(xiàng): （1）.背部必須有堅(jiān)實(shí)物體； （2）.手掌根部壓在胸骨中下1/3交界處； （3）.兩臂伸直, 用上身重力； （4）.兩人復(fù)蘇: 5次胸外心臟擠壓后作1次人工通氣(60次/分)；一人復(fù)蘇: 15次胸外心臟擠壓后作2次人工通氣(80次/分)國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000：無(wú)論單、雙人復(fù)蘇均為15：2人工胸外按壓次數(shù)為100次/分。 胸泵原理（簡(jiǎn)介），心泵原理（簡(jiǎn)介）2.胸外心臟擠壓有效的標(biāo)志: .大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)可觸到搏動(dòng)； .紫紺消失, 皮膚轉(zhuǎn)紅； .可測(cè)到血壓；.血氧飽和度儀可測(cè)到脈搏波；.自

25、主心率恢復(fù)。 3.胸外心臟擠壓的并發(fā)癥: .肋骨、胸骨骨折；.氣胸；.心包積血、填塞；.肝脾破裂。胸外心臟按壓技術(shù)進(jìn)展：（1）背心式CPR：背心式心肺復(fù)蘇即雙向胸外按壓或環(huán)繞式胸部擠壓，可更大程度的增加胸內(nèi)壓，并使氣道塌陷、氣體密封在肺內(nèi)，有利于血液向大血管傳遞，提高冠脈血流灌注，較少引起并發(fā)癥。（2）主動(dòng)加壓減壓CPR：應(yīng)用一個(gè)特制的帶吸盤(pán)的心臟按壓泵，主動(dòng)減壓使胸廓上舉，產(chǎn)生較大的胸部擴(kuò)張，使胸腔產(chǎn)生負(fù)壓，加速靜脈回流、心室充盈及空氣吸入，使按壓時(shí)的胸內(nèi)壓增加，加速向前的血流速度。 （3）插入式腹部反搏：插入式腹部反搏（Interposed Abdominal Counterpulsati

26、on ，IAC）是一種有利于心臟驟停的患者自然循環(huán)恢復(fù)的手法操作。90年代的臨床研究證實(shí)在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的CPR時(shí)加用IAC可顯著提高醫(yī)院內(nèi)心臟驟?；颊邚?fù)蘇后的存活率，且未發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)的并發(fā)癥，有推廣的價(jià)值。（四）、電擊除顫 Defibrillation D：自動(dòng)體外除顫儀（國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000）自動(dòng)心臟節(jié)律分析系統(tǒng)電擊咨詢(xún)系統(tǒng)（可提示實(shí)施電擊）由操作者按下“SHOCK”按扭即可三、后期心肺復(fù)蘇后續(xù)生命支持(Post-resuscitation treatment,PRT)后期復(fù)蘇是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械設(shè)備及先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取較佳療效的復(fù)蘇階段。其療效幻燈片4447幻燈片48幻燈

27、片51也是一個(gè)地區(qū)和醫(yī)院急救水平的體現(xiàn)。*、呼吸功能的維持 1.控制氣道: 保持呼吸道通暢口咽、鼻咽通氣道；氣管插管 ；環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜造口術(shù)。2.人工通氣與氧療 a.簡(jiǎn)易人工呼吸器 b.麻醉機(jī)和通氣機(jī)的應(yīng)用(指出氣管插管及簡(jiǎn)易人工呼吸器應(yīng)用的重要性, 目前很多搶救時(shí)要等麻醉醫(yī)生插管, 要求學(xué)生會(huì)使用簡(jiǎn)易呼吸器和進(jìn)行氣管插管)、循環(huán)功能維持 1.開(kāi)放靜脈，盡早進(jìn)行，以便給藥和補(bǔ)液。指出靜脈給藥的重要性及注意事項(xiàng)，首選靜脈給藥 2人工循環(huán) （1）胸外心臟擠壓（見(jiàn)前）（2）胸內(nèi)心臟擠壓 Internal Cardiac Massage ICM 適應(yīng)癥: 用于手術(shù)室等有條件的, 胸外心臟擠壓無(wú)效的

28、病人 方 法: 切口:第四肋間胸骨左緣22.5cm,右手拇指和大魚(yú)際肌置于心臟前面, 另四指和手掌放在后面, 6080次/分（3）經(jīng)皮穿刺心肺灌注法 （補(bǔ)充內(nèi)容）Percutancous cardiopulmonary bypass ， CPB 經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈和雙側(cè)股靜脈穿刺置管進(jìn)行體外循環(huán), 保證腦、肝、腎等重要器管的灌注 (準(zhǔn)備時(shí)間需40分鐘, 應(yīng)先行胸外心臟擠壓)、電擊除顫 （院內(nèi)除顫）Defibrillation D： 1.及早建立心電圖監(jiān)測(cè)2.電擊除顫對(duì)心室纖顫中粗顫最有效3.電極安裝：胸內(nèi)除顫:電極放在心壁上胸外除顫:一個(gè)放在第二肋間靠近胸骨左緣，另一個(gè)放在第四、五肋間(心尖部)4.

29、胸外除顫:首次 200300焦耳；再次：360400焦耳胸內(nèi)除顫: 成人：首次 2080焦耳，小兒：550焦耳。必要時(shí)重復(fù)5.除顫與藥物復(fù)合使用,如利多卡因。、藥物治療:1給藥途徑幻燈片52幻燈片6062幻燈片5253原則: 給藥迅速、便捷。（1）靜脈給藥: 安全, 可靠, 首選（2）氣管內(nèi)注藥:1）注藥后立即正壓通氣2）從氣管內(nèi)或環(huán)甲膜穿刺后注藥，蒸餾水稀釋至10ml后氣管內(nèi)注藥3）維持作用時(shí)間長(zhǎng)于靜脈給藥4）被分泌物稀釋, 應(yīng)加大劑量5）去甲腎上腺素. 碳酸氫鈉不能用（3）心內(nèi)給藥1）上述兩種方法無(wú)法進(jìn)行或開(kāi)胸時(shí)才用2）穿刺點(diǎn)在第四肋間胸骨緣垂直刺入, 回抽有血方可注藥3）穿刺時(shí)應(yīng)停止加壓呼吸4）并發(fā)癥: 氣胸, 心包填塞, 室顫和心肌壞死。(指出心內(nèi)穿刺的危害, 應(yīng)避免亂用)2.給藥目的（1） 激發(fā)心臟復(fù)跳并增加心肌收縮力；（2） 防治心律失常；（3） 糾正缺氧和代謝性酸中毒；（4） 腦復(fù)蘇用藥。3.激發(fā)心臟復(fù)跳并增加心肌收縮力藥物（1）腎上腺素: 首選藥物常用劑量(SDE): 0.51.0mg(0.02mg/kg)靜注或氣管內(nèi)注藥,必要時(shí)5分鐘重復(fù), 大劑量(HDE): 0.2mg/kg, 目前有爭(zhēng)論，我們的態(tài)度是：SDE無(wú)效時(shí)再用