首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院PPT課件

1、TABLE OF CONTENTSTABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治療穩(wěn)定性冠心病的介入治療UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治療老年冠心病的介入治療第1頁/共46頁AMI后IRA通暢的患者死亡率更低N造影時(shí)間造影時(shí)間(日日)隨訪時(shí)隨訪時(shí)(月月)IRA通暢通暢IRA閉塞閉塞Hochman, Gersh in Topol, Text Cardiovasc Med 1998, p. 445.第2頁/共46頁0 04 48 8121216162020%1994199419951995199619961997199719981998溶栓治療溶栓治療直接PTCA直接P

2、TCAZahn R, et al. AHA Scientific Session 2000住院死亡/再次心梗發(fā)生率的變化趨勢急性心肌梗死：溶栓治療與PCI第3頁/共46頁ZWOLLE 試驗(yàn)長期隨訪急性心肌梗死：溶栓治療與PCI24227146613020406080死亡死亡再梗死再梗死TVRTVR發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)SK溶栓SK溶栓直接PTCA直接PTCA直接PTCA組的死亡、再梗死和再次血運(yùn)重建率均明顯低于SK溶栓組 Zijlstra F et al. N Engl J Med, 1999, 341:19 1413-9. 第4頁/共46頁院內(nèi)死亡率（%） 院內(nèi)死亡 院內(nèi)死亡或再梗 院內(nèi)再

3、發(fā)缺血事件Stone GW, et al. JACC, 1995, 25(2):370-7.PAMI研究急性心肌梗死：溶栓治療與PCI即使是老年患者，直接PTCA也能明顯降低住院期間的死亡與缺血事件發(fā)生率第5頁/共46頁0%20%40%60%80%心絞痛復(fù)發(fā)心絞痛復(fù)發(fā)再次PCI再次PCI再次住院再次住院死亡/心梗死亡/心梗直接PTCA直接PTCAr-PA溶栓r-PA溶栓P=0.026P0.0001P=0.035P=0.034Nunn CM, et al. JACC, 1999, 33: 640.PAMI-I 試驗(yàn)2年隨訪急性心肌梗死：溶栓治療與PCI直接PTCA 2年后的主要不良事件發(fā)生率仍顯

4、著低于r-PA溶栓治療第6頁/共46頁薈萃分析(N=2606):直接PTCA與溶栓治療Weaver MD, et al. JAMA, 1997, 278:2093-8 急性心肌梗死：溶栓治療與PCIPTCA能降低30日死亡率，降低全部卒與出血性卒中的發(fā)生率 第7頁/共46頁急性心肌梗死：溶栓治療與PCI6.5%4.5%n nnnnn nnnnn溶栓2.0%7.4%OR與95% CI溶栓更好PTCA 更好SK9.3%10.3%2.6%6.5%4.3%3.6%0.0%2.4%3.2%10.6%5.7%7.0%4.4%匯 總6.5%6.0%2.0%t-PA加速 t-PAnnnnnnTopol, Va

5、n de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416RR降低 32% （死亡率）第8頁/共46頁Zwolle試驗(yàn)與APRICOT試驗(yàn)對比研究 急性心肌梗死：溶栓治療與PCIv直接PTCA組即刻和3月后的平均殘余狹窄程度比溶栓治療組輕v直接PTCA組的3月再閉塞率明顯低于溶栓治療組 Veen G et al. Am J Cardiol, 1999, 84:763-7. 第9頁/共46頁急性心肌梗死：溶栓后PCIGRACIA試驗(yàn)：溶栓后24h內(nèi)支架？ MACE(%)vMACE包括死亡、MI與因缺血而TVR溶栓后早期(24h) CAG并血運(yùn)重建較為安全，不增加早期

6、心臟事件 ESC, 2002第10頁/共46頁SHOCK試驗(yàn)急診血運(yùn)重建術(shù)可以降低AMI合并心源性休克患者的6個(gè)月死亡率Hochman JS, et al. N Engl J Med, 1999, 341: 625AMI合并心源性休克：溶栓治療與PCI302例AMI合并心源性休克的患者隨機(jī)接受藥物治療和急診血運(yùn)重建(PTCA或CABG) 30天死亡率（天死亡率（%）5646.7NS6個(gè)月死亡率（個(gè)月死亡率（%）65540.046個(gè)月死亡率（個(gè)月死亡率（75y)69480.05第11頁/共46頁AMI合并心源性休克：溶栓治療與PCI心源性休克：22項(xiàng)回顧性研究匯總分析Hochman, Gersh

7、 in Topol, Text Cardiovasc Med 1998, p. 461.第12頁/共46頁 比較癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)就診的患者(N=300)立即溶栓、溶栓后轉(zhuǎn)院和立即轉(zhuǎn)院行PTCA對預(yù)后的影響（%）（min）Widimsky et al. Eur Heart J 2000，21(10): 823-831急性心肌梗死：溶栓與轉(zhuǎn)院介入治療30日死亡/再梗/中風(fēng)發(fā)生率入院-靶血管開通時(shí)間不溶栓直接轉(zhuǎn)院行PCI事件發(fā)生率更低，靶血管開通更早 PRAGUE 研究 第13頁/共46頁ESC, 2002 急性心肌梗死：溶栓與轉(zhuǎn)院介入治療30日死亡/再梗/中風(fēng)發(fā)生率不溶栓直接轉(zhuǎn)院行PCI安全可行，3

8、0日事件發(fā)生率更低 PRAGUE-2 研究 入選850名12h、伴有ST段抬高、就診于無導(dǎo)管室的社區(qū)醫(yī)院的患者，隨機(jī)分為溶栓和轉(zhuǎn)院PCI組第14頁/共46頁DANAMI-2試驗(yàn)急性心肌梗死：溶栓與轉(zhuǎn)院介入治療終點(diǎn)終點(diǎn)溶栓溶栓轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院PTCAp 值值全部患者全部患者30日日MACE13.7%8.0%0.0003轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)院30日日MACE14.2%8.5%0.002介入醫(yī)院介入醫(yī)院30日日MACE12.3%6.7%0.048全部患者全部患者600日日MACE24.2%17.8%0.002轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)院600日日MACE23.3%16.9%0.004全部患者全部患者600日死亡率日死亡率16

9、.0%13.4%0.26轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診患者600日死亡率日死亡率15.3%11.9%0.1Andersen et al. XIVth World Congress of Cardiology, May 8, 2002 選擇癥狀發(fā)作4mm的AMI患者 轉(zhuǎn)診時(shí)間3h，平均轉(zhuǎn)診距離50-55km, MACE: 死亡、再梗、致殘性卒中伴有ST段抬高的AMI患者，在3小時(shí)以內(nèi)轉(zhuǎn)院行PCI的療效也明顯優(yōu)于溶栓治療 第15頁/共46頁急性心肌梗死：溶栓與轉(zhuǎn)院介入治療Grines et al. J Am Coll Cardiol 2002;39(11):1713-9Air PAMI 研究：高危AMI轉(zhuǎn)院PTCA

10、?高危AMI患者轉(zhuǎn)院PTCA安全有效，有減少死亡、MACE和缺血的趨勢 本研究樣本量較小，高危AMI轉(zhuǎn)院PTCA的療效有待于進(jìn)一步研究第16頁/共46頁AngioJet Rheolytic Thrombectomy SystemAMI的介入治療_血栓切吸術(shù)第17頁/共46頁血栓切吸術(shù)的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于溶栓治療！AMI的介入治療_血栓切吸術(shù)第18頁/共46頁無外科支持的醫(yī)院：PTCA還是溶栓？Anversano T, et al. JAMA, 2002;287(15):19433-51.C-PORT 研究在無外科支持的醫(yī)院接受直接PTCA同樣優(yōu)于溶栓治療AMI后天數(shù)累計(jì)無事件存活率P=0.03 第1

11、9頁/共46頁TABLE OF CONTENTSTABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治療穩(wěn)定性冠心病的介入治療UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治療老年冠心病的介入治療第20頁/共46頁與藥物治療相比， PTCA組的心絞痛緩解率明顯較高，運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量也有所提高 ！ 支架時(shí)代前的ACME試驗(yàn)5年隨訪結(jié)果穩(wěn)定性冠心病：藥物治療與PCIAlderman E et al. J Am Coll Cardiol, 1998, 32:1-7. 第21頁/共46頁v入選1018例既適合PTCA又適合藥物治療的冠心病患者，平均隨訪2.7年v術(shù)后6月PTCA組患者心絞痛緩解和

12、運(yùn)動(dòng)耐量改善要好于藥物治療組PTCA(無支架)改善心絞痛癥狀以增加心肌梗死的發(fā)生率為代價(jià)！ 支架時(shí)代前的RITA-2試驗(yàn)穩(wěn)定性冠心?。核幬镏委熍cPCILancet, 1997, 350:461 8 第22頁/共46頁P(yáng)itt B, et al. N Engl J Med, 1999;341:70-6 穩(wěn)定性冠心病：藥物治療與PCI使用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂治療能減少1支或2支病變穩(wěn)定CAD患者的缺血事件，推遲或減少血運(yùn)重建 ！ 球囊成形阿伐他汀累計(jì)缺血事件發(fā)生率(%)支架時(shí)代的AVERT研究第23頁/共46頁TABLE OF CONTENTSTABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治療

13、穩(wěn)定性冠心病的介入治療UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治療老年冠心病的介入治療第24頁/共46頁比較早期保守與侵入性治療的臨床試驗(yàn)UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略Christopher P, et al. Am Heart J, 2002, 103:377-80.第25頁/共46頁TIMI IIIB Investigators. Circulation 1994;89:1545-56 TIMI IIIB試驗(yàn)UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略42d事件率事件率侵入性侵入性保守保守p 值值早期侵入性治療能減少再住院，縮短住院日，但未改善預(yù)后！第26頁/共46頁 入選

14、了201例不適合溶栓(NSTEMI或有溶栓禁忌證)的AMI患者，隨機(jī)分為早期保守治療與早期侵入性治療兩組 兩組血運(yùn)重建率分別為58和37 MATE試驗(yàn)UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略36月無再梗與MI早期侵入性治療組住院缺血時(shí)間和死亡的總發(fā)生率較低，但平均隨訪2.1年后兩組死亡和再梗死發(fā)生率無差異 隨訪時(shí)間 (月)早期保守早期侵入McCullough PA, et al. JACC, 1998, 32(3):596-605.第27頁/共46頁ACS早期介入治療與早期保守治療Cannon CP , et al. N Engl J Med, 2001, 344: 1879-87 FRISC

15、 II研究6月隨訪6月累計(jì)MACE發(fā)生率早期侵入性治療的6個(gè)月MACE發(fā)生率更低！ 第28頁/共46頁TACTICS (TIMI-18)試驗(yàn)UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略TIMI心絞痛危險(xiǎn)分級較高(中高危)的患者才能從早期侵入性治療獲益！ Cannon CP, et al. N Engl J Med, 2001;344:1879-87.第29頁/共46頁TACTICS 試驗(yàn)：TnT與MACE發(fā)生率UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略只有TnT陽性的患者接受侵入性治療才能降低MACE發(fā)生率！ Cannon CP, et al. N Engl J Med, 2001;344:1879

16、-87.第30頁/共46頁ACS早期介入治療與早期保守治療FRISC II 與 TACTICS 試驗(yàn)MI發(fā)生率FRISC II與TACTICS一致表明，侵入性治療能降低6個(gè)月MI發(fā)生率FRISC II增加、而TACTICS減少侵入性治療的30日MI，可能與TACTICS試驗(yàn)中GP IIb/IIIa的保護(hù)作用有關(guān)DalteparinTirofiban第31頁/共46頁OASIS登記與OASIS-2試驗(yàn)匯總分析UA/NSTEMI：早期侵入性治療哪個(gè)更好？Cronin L, et al. Circulation, 2001, 104:269-74.將OASIS登記中的8010名患者和OASIS-2試

17、驗(yàn)中的10141名患者進(jìn)行匯總分析卒中卒中無卒中無卒中P 值值N6月死亡率月死亡率PCICABG早期侵入治療與住院卒中的發(fā)生率盡管無ST段抬高的ACS早期侵入性治療合并卒中較少見，但死亡率較高。早期CABG是住院卒中的強(qiáng)烈獨(dú)立預(yù)測因素！第32頁/共46頁TABLE OF CONTENTSTABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治療穩(wěn)定性冠心病的介入治療UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治療老年冠心病的介入治療第33頁/共46頁0 0101020203030404050506060707080809090糖尿病人糖尿病人其他病人其他病人內(nèi)乳動(dòng)脈橋內(nèi)乳動(dòng)脈橋大隱靜脈橋大

18、隱靜脈橋PCIDM患者CABG（內(nèi)乳動(dòng)脈）的遠(yuǎn)期生存率優(yōu)于PCI非DM患者兩者的遠(yuǎn)期生存率無顯著差別BARI investigators. JACC, 2000, 35: 1122.糖尿病患者的介入治療BARI試驗(yàn)亞組分析第34頁/共46頁Abizaid A, et al. Circulation, 2001,104:533-8.糖尿病患者的介入治療ARTS試驗(yàn)糖尿病亞組分析CABG/無DMCABG/有DM支架/無DM支架/有DM分析ARTS試驗(yàn)支架組(N=600)與CABG組(605)中多支病變糖尿病患者(112 與 96例)的1年無事件生存率060120180240300360100908

19、07060隨訪天數(shù)無事件生存率(%)88.4%84.4%63.4%76.2%多支病變DM支架術(shù)的1年結(jié)果不如糖尿病CABG或非糖尿病支架術(shù)第35頁/共46頁Abizaid A, et al. Circulation, 2001,104:533-8.糖尿病患者的介入治療ARTS試驗(yàn)糖尿病亞組分析vCVA: 腦血管事件vMACE: 包括死亡、MI、CVA、靶血管血運(yùn)重建多支病變糖尿病患者CABG能減少1年的MACE，但有增加腦血管事件的可能12月事件發(fā)生率(%)第36頁/共46頁糖尿病患者的介入治療研究研究CABG更高更高研究研究CABG更高更高NHLBI登記登記 EAST試驗(yàn)試驗(yàn)3年年 BARI

20、試驗(yàn)試驗(yàn) 5年年 EAST試驗(yàn)試驗(yàn)8年年 BARI登記登記 5年年CABRI試驗(yàn)試驗(yàn) 4年年BARI登記登記 7年年 RITA-1試驗(yàn)試驗(yàn)6.5年年 CASS試驗(yàn)試驗(yàn)7年年 *新英格蘭北部研究新英格蘭北部研究 *IMA搭橋優(yōu)于PTCA糖尿病患者PCI與CABG的生存率第37頁/共46頁老年糖尿病多支病變：20年隨訪結(jié)果Van Domberg RT, et al. Eur Heart J, 2001, 2000, 23:543-9. 糖尿病患者的介入治療校正的累計(jì)生存率(%)隨訪時(shí)間(年)CABGPTCA老年糖尿病多支病變亞組10年內(nèi)CABG的生存率略優(yōu)于PTCA,10年后兩者相當(dāng)?shù)?8頁/共4

21、6頁TABLE OF CONTENTSTABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治療穩(wěn)定性冠心病的介入治療UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治療老年冠心病的介入治療第39頁/共46頁老年冠心病PCI：當(dāng)代結(jié)果例數(shù)例數(shù)80(n=7472)80(n=102236)P 值值死亡率死亡率3.8%1.1%0.001操作成功率操作成功率84890.001死亡死亡/MI/CVA4.9%1.9%0.001Q波波MI1.9%1.3%0.001CVA0.580.23%0.001腎功能衰竭腎功能衰竭3.2%1.0%0.001血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥6.7%3.3%0.001急診血運(yùn)重建急診血運(yùn)

22、重建4.4%4.5%0.770NCN 資料結(jié)論：80歲以上老年P(guān)CI發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是80歲以下患者的24倍Batchelor WB. JACC, 2000, 36:723-30.19941997年22家NCN(National Cardiovascular Network)中7472名80歲與102236名80歲的PCI患者第40頁/共46頁介入治療和搭橋相互支持的演變 B&W Hospital, Boston 7529例PCI和6684例CABG手術(shù)后補(bǔ)救接受CABG 與PCI的169例患者0.00.51.01.52.02.53.019941994199519951996199619971997199819981999199920002000PCI失敗需補(bǔ)救性失敗需補(bǔ)救性CABGCABG失敗需補(bǔ)救性失敗需補(bǔ)救性PCI第41頁/共46頁老年冠心病_血運(yùn)重建還是藥物治療？例數(shù)例數(shù)血運(yùn)重建血運(yùn)重建(n=153)藥物藥物(n=148)P 值值死亡死亡1360.15非致死非致死MI12170.46因因ACS住院住院(非血運(yùn)重建非血運(yùn)重建)5180.006因因ACS住院住院(