復蘇藥物新進展

1、復蘇藥物新進展支持心排量和血壓的藥物1腎上腺素（Epinephrine） 腎上腺素對于心臟驟停病人的益處主要是由于其受體的興奮作用，使心肺復蘇期間的心肌和腦血流增加。受體興奮作用可以增加心肌作功和減低心內(nèi)膜下血流灌注，其價值及安全性仍有爭議。以往使用腎上腺素的標準劑量是1靜脈注射（不論體重）。后來認為高劑量的腎上腺素可能更有效，曾經(jīng)推薦使用遞增劑量（1，3，5）或大劑量（5或0.1/）。隨著臨床研究進展，目前認為，初始靜脈注射高劑量腎上腺素可以增加心臟驟停病人冠狀血管灌注壓和改善循環(huán)自動恢復（return of spontaneous circulation, ROSC），但可能加重復蘇后心肌

2、功能不全。至今為止，研究發(fā)現(xiàn)初始高劑量腎上腺素未能改善長期的生存率和神經(jīng)病學方面的結(jié)果，但也沒有發(fā)現(xiàn)高劑量腎上腺素造成病人明確的損害。因此，在心肺復蘇過程中，不推薦常規(guī)使用高劑量腎上腺素，但如果1劑量失敗，可以考慮使用高劑量（class indeterminate，可以接受，但不推薦）。腎上腺素通過氣管途徑給藥有好的生物利用度，一般需要較外周靜脈途徑給藥的劑量高22.5倍。心內(nèi)途徑一般僅用于開胸心臟按摩或未建立合適的給藥途徑時。心內(nèi)注射增加冠狀動脈撕裂、心臟壓塞和氣胸的危險性，也干預了體外胸按壓和通氣。腎上腺素推薦劑量為1.0（10 ml，1：10 000溶液），在復蘇期間每35min靜脈推注

3、一次，每次外周靜脈注射后即推注20 ml溶液，以保證藥物進入中央室。隨后以1.0加入250 ml生理鹽水或葡萄糖溶液中連續(xù)靜脈滴注，初始劑量為1g/min，以后增加至34g/min，應采用中心靜脈途徑，以減少血管外滲的危險，保證好的生物利用度。在某些非心臟驟停的情況下，也可以使用腎上腺素。例如，阿托品和經(jīng)皮起搏失敗的癥狀性心動過緩（Class b，可以接受，但不推薦，支持證據(jù)較弱）。使用劑量為1.0（1 ml，1：1000溶液）加入500 ml生理鹽水或葡萄糖溶液中連續(xù)靜脈滴注，初始劑量為1g/min，依據(jù)血流動力學反應調(diào)整劑量（210g/min）。2加壓素（Vasopressin）加壓素是一

4、種天然的抗利尿激素，在高劑量時，產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過心肺復蘇并存活者內(nèi)原性加壓素水平較高，因此推論外原性加壓素對于心臟驟停的患者可能有益。研究還發(fā)現(xiàn)，在心肺復蘇期間，加壓素能增加冠狀血管灌注壓、重要器官血流和腦部氧釋放，由于沒有腎上腺素能激動，因而不增加心肌耗氧。加壓素是一種有效的外周血管收縮藥物，在治療成人頑固性休克導致的室顫方面可以替代腎上腺素（Class b，可以接受，有相當?shù)闹С肿C據(jù)）。對于使用腎上腺素以后仍心搏停止者加壓素可能有效（class indeterminate，不推薦，但不禁止），對于心室停搏或無脈搏的電活動也有效。加壓素能有效支持血流動力學，

5、可用于血管擴張性休克，如敗血癥休克（Class b）。3去甲腎上腺素（Norepinephrine）去甲腎上腺素是一種強有力的血管收縮和變力性藥物，其對心排量的影響取決于血管阻力、左室功能以及各種調(diào)節(jié)反射。去甲腎上腺素常引起腎和腸系膜血管收縮。嚴重低血壓（收縮血壓<70 mmHg）和低總外周阻力是使用去甲腎上腺素的指征。低血容量是使用去甲腎上腺素的相對反指征。去甲腎上腺素使心肌耗氧增加，缺血性心臟病者慎用。去甲腎上腺素外滲可使表皮組織缺血性壞死和腐爛。如果發(fā)生外滲，應盡快用酚妥拉明（Phentolamine）510稀釋于1015ml生理鹽水作局部浸潤，防止組織壞死和腐爛。重酒石酸去甲腎上

6、腺素（Norepinephrine bitartrate） （2重酒石酸去甲腎上腺素相當于1去甲腎上腺素） 8加入250 ml葡萄糖或生理鹽水中（濃度為32g/ml），初始滴注速度為0.51.0g/min，頑固休克者可達830g/min。不宜與堿性溶液在同一靜脈通道輸入，以免降低去甲腎上腺素作用。4多巴胺（Dopamine）多巴胺屬兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素的化學前體，可以激動、腎上腺素能受體和多巴胺受體，其作用呈劑量依賴性。在復蘇期間，多巴胺常被用于逆轉(zhuǎn)癥狀性心動過緩或循環(huán)自動恢復后的低血壓。在復蘇后休克的患者，可以聯(lián)合使用多巴胺與多巴酚丁胺。目前認為，由于多巴胺較安全，當阿托品無效或有

7、反指征時，可使用多巴胺替代異丙腎上腺素治療心動過緩。推薦使用的多巴胺劑量范圍是520g/min-1。超過10g/min-1可致體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。較高劑量的多巴胺可單一用于增加心肌收縮力和血管收縮，但可能產(chǎn)生與內(nèi)臟灌注相關(guān)的副作用。劑量為24g/min-1時，多巴胺主要激動多巴胺受體，強心作用弱，腎灌注血流增加。盡管小劑量多巴胺能促進利尿，但并不改善腎小球濾過率，對少尿型急性腎衰竭益處不大，因此，不推薦小劑量多巴胺用于急性少尿型腎衰竭。劑量為510g/min-1時，多巴胺主要激動1和2受體，產(chǎn)生正性肌力作用，也可以產(chǎn)生由5-羥色胺和多巴胺受體介導的靜脈血管收縮作用。劑量為1020g/min-

8、1時，多巴胺主要激動受體，產(chǎn)生體循環(huán)和內(nèi)臟小動脈收縮。5多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺屬人工合成的兒茶酚胺類藥物，有強的正性肌力作用，主要用于嚴重收縮性心力衰竭。多巴酚丁胺有突出的受體刺激作用，能增加心肌收縮性，降低左室充盈壓，其作用呈劑量依賴性。每搏量增加常導致反射性外周血管擴張，血壓變化不明顯。常以血流動力學終點來評價用藥劑量。劑量范圍是520g/min-1， 個體差異較大。劑量20g/min-1或心率增加10%可能誘發(fā)或加重心肌缺血。高達40g/min-1的劑量可能產(chǎn)生中毒。6氨力農(nóng)和米力農(nóng)（Amrinone and Milrinone）氨力農(nóng)和米力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制劑，具

9、有強心和血管擴張作用。氨力農(nóng)對前負荷的作用較兒茶酚胺明顯，血流動力學作用與多巴酚丁胺相似。磷酸二酯酶抑制劑主要應用于對常規(guī)標準治療效果差的嚴重心力衰竭或心原性休克，對兒茶酚胺反應較差或有心動過速的患者也可以使用磷酸二酯酶抑制劑。氨力農(nóng)可能增加心肌缺血和心室異位興奮性。瓣膜梗阻性心臟病不宜使用酸二酯酶抑制劑。 氨力農(nóng)的劑量是0.75/，靜脈注射（>23min），30 min后可以重復使用。隨后515g/min-1靜脈滴注。米力農(nóng)的血漿半衰期較長，劑量為50g/靜脈注射（>10min），隨后375750ng/min-1靜脈滴注23d。7鈣（Calcium）雖然鈣離子對于心肌收縮和沖動形

10、成起重要作用，但前瞻性和回顧性研究均沒有顯示鈣對心臟驟停治療的益處。另外，從理論上認為高血濃度鈣可能是有害的。所以，鈣劑對于高鉀血癥、低鈣血癥（如多次輸血）以及鈣通道拮抗劑中毒可能有效（Class b）。其他方面不應使用鈣劑（Class ）。常用10%氯化鈣24 ml/靜脈注射，如需要，10 min后可重復。也可以用葡萄酸鈣58 ml靜脈注射。8洋地黃（Digitalis） 洋地黃作為正性肌力藥物在緊急心臟監(jiān)護治療中已經(jīng)受到限制。通過減慢房室結(jié)傳導，洋地黃能降低心房撲動或房顫的心室率。洋地黃的毒性和治療比率范圍很窄，尤其在低鉀時。洋地黃中毒可引起嚴重室性心律失常和心臟驟停。嚴重洋地黃中毒的治療

11、可用地高辛特異性抗體。 地高辛能安全有效控制慢性房顫病人的心室率，但在陣發(fā)性房顫或高腎上腺素能狀態(tài)下（如心力衰竭，甲狀腺功能亢進，運動）效果不好。目前認為，靜脈使用鈣通道拮抗劑（地爾硫卓）或受體拮抗劑能更有效地控制房顫的心室率，在高腎上腺素能狀態(tài)下，受體阻滯劑更優(yōu)于鈣通道拮抗劑。9硝酸甘油（Nitroglycerin）靜脈使用硝酸甘油主要用于急性冠狀動脈綜合征、高血壓急癥和充血性心力衰竭。對于前負荷依賴的右心室梗死，硝酸甘油是反指征。硝酸甘油的藥效主要取決于血管內(nèi)容量，較少依賴于劑量。低血容量削弱了硝酸甘油有益的血流動力學效應，增加低血壓的危險。通過補液可以糾正硝酸甘油導致的低血壓。硝酸甘油5

12、0100加入250ml葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液中連續(xù)靜脈滴注,初始1020g/min，以后每510 min增加510g/min，直至血流動力學或臨床效果滿意。低劑量（3040g/min）硝酸甘油主要引起靜脈擴張，高劑量（150500g/min）導致小動脈擴張。持續(xù)使用超過24h可能產(chǎn)生耐藥。10硝普鈉（Sodium Nitroprusside）硝普鈉是一種強效、快速作用的直接外周血管擴張劑，主要用于嚴重心力衰竭和高血壓急癥。直接靜脈擴張引起右、左心充盈（前負荷）下降，導致肺淤血緩解，左室容量和壓力下降。小動脈舒張引起外周動脈阻力（后負荷）下降，增強心室收縮排空能力，使左室容量降低，室壁張力降

13、低，心肌耗氧降低。如果血管內(nèi)容量正常或偏高，外周血管阻力下降常伴有每搏量增加，對血壓影響不大。如果存在低血容量，硝普鈉很可能引起血壓過低和反射性心動過速。應用硝普鈉過程進行血流動力學監(jiān)測很有用，左室充盈壓應維持在1518mmHg。硝普鈉主要的副作用是低血壓，其他副作用包括頭痛、惡心、嘔吐和腹痛。硝普鈉很快被代謝為氰化物和硫氰酸鹽。氰化物或在肝臟代謝為硫氰酸鹽，或與維生素B6形成復合物。硫氰酸鹽經(jīng)腎排泄。肝腎功能不全、需要超過3g/min-1的劑量連續(xù)靜脈滴注72h以上的病人可能產(chǎn)生氰化物和硫氰酸鹽積蓄，應監(jiān)測氰化物和硫氰酸鹽中毒作用的征象。伴有代謝性酸中毒更易出現(xiàn)氰化物中毒。當硫氰酸鹽水平12

14、/dl，硫氰酸鹽中毒表現(xiàn)為意識模糊、精神錯亂、反射亢進和驚厥。一旦監(jiān)測到氰化物和硫氰酸鹽水平升高，應即刻停用硝普鈉。如果氰化物水平極高，病人出現(xiàn)氰化物中毒的臨床癥狀和體征，應給予亞硝酸鈉（Sodium nitrite）和硫代硫酸鈉（Sodium thiosulfate）治療。硝普鈉的用法是50100加入250ml葡萄糖或生理鹽水中，避光靜脈滴注,以輸液泵調(diào)節(jié)滴速。推薦劑量范圍是0.15g/min-1，最大劑量為10g/min-1。11碳酸氫鈉（Sodium Bicarbonate）足夠的肺泡通氣是心肺復蘇期間控制酸堿平衡的關(guān)鍵。極少資料說明給予緩沖劑能改善結(jié)果。相反，實驗和臨床研究表明，碳酸氫

15、鹽有下列不利之處：不能改善除顫能力和改善生存率；使冠狀血管灌注壓降低；引起細胞外堿中毒，使血紅蛋白氧離解曲線偏移或抑制氧釋放；可能誘發(fā)高滲性和高鈉血癥；所產(chǎn)生的二氧化碳自由彌散進入心肌和腦細胞，反而導致細胞內(nèi)酸中毒；加重中心靜脈酸中毒；使同時經(jīng)靜脈輸入的兒茶酚胺類藥物失去活性。在心臟驟停和復蘇期間，組織酸中毒是動態(tài)變化的，取決于心臟停搏的時間和復蘇時的血流水平。尚無證據(jù)表明血pH低將影響除顫能力、循環(huán)自動恢復能力以及短期預后。在一些情況下，如先前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥或苯巴比妥過量，碳酸氫鹽是有益的。另外，長時間心臟停搏或復蘇時間長，碳酸氫鹽可能對病人有益。應依據(jù)臨床情況選用碳酸氫鹽。初始