血液透析中抗凝方法

1、 血液凈化的抗凝治療血液凈化的抗凝治療內容定義及概述1凝血狀態(tài)的評估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測4抗凝劑治療的并發(fā)癥5體外循環(huán)促進凝血的因素體外循環(huán)促進凝血的因素低血流量高血細胞比容高超濾率透析通路再循環(huán)透析中血液或血制品的輸注透析中脂肪制劑的輸入使用中動、靜脈壺空氣暴露，氣泡形 成，血液振蕩 在評估患者凝血狀態(tài)的基礎上，個體化選擇抗凝方案，并定期監(jiān)測、評估和調整抗凝方案。目的：v維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液凈化的順利實施v避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失v預防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病v防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應，提高血液凈化的生物

2、相容性，保障血液凈化的有效性和安全性定義及概述定義及概述抗凝治療的工作流程抗凝治療的工作流程內容定義及概述1凝血狀態(tài)的評估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測4抗凝劑治療的并發(fā)癥5一、出血性疾病發(fā)生的風險一、出血性疾病發(fā)生的風險v有無血友病等遺傳性出血性疾病有無血友病等遺傳性出血性疾病v是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物v既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病v嚴重創(chuàng)作或外科手術嚴重創(chuàng)作或外科手術24小時內小時內凝血狀態(tài)的評估凝血狀態(tài)的評估二、血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險二、血栓栓塞性

3、疾病發(fā)生的風險v患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內皮細胞損傷患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內皮細胞損傷的基礎疾病的基礎疾病v既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病v有效循環(huán)血容量不足、低血壓有效循環(huán)血容量不足、低血壓v長期臥床長期臥床v先天性抗凝血酶先天性抗凝血酶iii缺乏或合并大量蛋白尿導致抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿導致抗凝血酶iii從尿中丟失過從尿中丟失過多多v合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術、急性感染合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術、急性感染凝血狀態(tài)的評估凝血狀態(tài)的評估 檢測指標檢測

4、指標凝血指標的檢測指標ptinr1.外源性凝血系外源性凝血系 統(tǒng)狀態(tài)的評估統(tǒng)狀態(tài)的評估 apttct/act2. 內源性凝血系內源性凝血系 統(tǒng)狀態(tài)的評估統(tǒng)狀態(tài)的評估plt計數bt3. 血小板活性血小板活性 狀態(tài)的評估狀態(tài)的評估上述指標均延長，提示共同途徑異?；蜓写嫔鲜鲋笜司娱L，提示共同途徑異常或血中存在抗凝物質，此時應檢測在抗凝物質，此時應檢測fib、tt上述指標均縮短，提示存在血液高凝狀態(tài)，易上述指標均縮短，提示存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病于發(fā)生血栓栓塞性疾病凝血狀態(tài)的評估凝血狀態(tài)的評估內容定義及概述1凝血狀態(tài)的評估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測4抗凝劑治療的并發(fā)癥5理想抗凝

5、劑應具備的特點：理想抗凝劑應具備的特點：抗血栓形成作用較強出血危險性較小抗凝作用最好只局限于透析器中藥物監(jiān)測簡便易行長期使用無全身不良反應使用過量應有相應的拮抗藥物抗凝劑的選擇抗凝劑的選擇普通肝素普通肝素 一種水溶性物質，分子量約為萬道爾頓半衰期一種水溶性物質，分子量約為萬道爾頓半衰期30120分鐘，血透不通過透析膜，與血漿中的抗凝血酶分鐘，血透不通過透析膜，與血漿中的抗凝血酶結成結成復合物肝素的抗凝活性主要是通過激活抗凝血酶復合物肝素的抗凝活性主要是通過激活抗凝血酶的活性的活性從而抑制從而抑制a、a、a及凝血酶活性達到抗凝目的，但及凝血酶活性達到抗凝目的，但不能溶解形成的栓子經濟、簡便、安全

6、不能溶解形成的栓子經濟、簡便、安全 抗凝劑的種類抗凝劑的種類低分子量肝素（低分子量肝素（lmwhs） 由標準肝素經化學或酶學方法降解后分離得到。隨由標準肝素經化學或酶學方法降解后分離得到。隨著肝素分子量的下降，與著肝素分子量的下降，與a的結合力下降，而與的結合力下降，而與a及及at的結合力有所增強；肝素的抗栓作用主要與抑的結合力有所增強；肝素的抗栓作用主要與抑制制a的活性有關，抗凝作用（引起出血）則與抑制的活性有關，抗凝作用（引起出血）則與抑制a活性有關?；钚杂嘘P。 lmwhs保留較強的抗栓作用而抗凝作保留較強的抗栓作用而抗凝作用較弱，減少了出血的發(fā)生。用較弱，減少了出血的發(fā)生。 抗凝劑的種類

7、抗凝劑的種類幾種常用的低分子量肝素幾種常用的低分子量肝素吉派林吉派林低分子肝素鈉注射液速避林速避林低分子肝素鈣法安明法安明達肝素鈉注射液克塞克塞低分子肝素鈉注射液600043005000有依賴性抗a因子活性高比例的抗a和a活性通過抗凝血酶而增加對因子a和a的抑制高抗a活性和較低抗a或抗凝血酶活性對體內外動靜脈血栓形成抑制作用快速和持續(xù)抗血栓形成作用抗血栓形成作用抗血栓形成枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 枸櫞酸根與血中鈣離子形成難解離的絡合物，鈣離子是凝血過程中所需的物質之一，血液中鈣離子減少，而使血液凝固受阻 抗凝劑的種類抗凝劑的種類抗凝劑的禁忌征抗凝劑的禁忌征1.有活動性出血:如消化道、腦、眼底出血，月經

8、過量，大面積創(chuàng)傷，出血危害性大。2.近期外科手術:如血管和心臟手術，腎移植、腦部手術，腎穿。3.血小板減少低于60萬。4.肝素使用禁忌癥:血小板減少。5.肝功能損害嚴重。6.凝血系統(tǒng)疾病。肝素或低分子肝素使用禁忌肝素或低分子肝素使用禁忌 抗凝劑的種類抗凝劑的種類v患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史。v患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(hit)。v合并明顯出血性疾病v有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶活性。對于血漿抗凝血酶活性50% 的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應適當補充抗凝血酶制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性 50% 后，再使用肝素或低分子肝素。使用禁忌： 1嚴重肝功能

9、障礙。 2低氧血癥（動脈氧分壓 60 mmhg）和（或）組 織灌注不足。 3代謝性堿中毒、高鈉血癥。枸櫞酸鈉使用禁忌枸櫞酸鈉使用禁忌抗血小板藥物抗血小板藥物 抗凝劑的選擇抗凝劑的選擇v存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜 使用抗血小板藥物；v血小板活化或凝血功能亢進的患者，則應加強 抗血小板治療。 hd、hdf、hf： 首劑0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血漿吸附/置換 首劑0.51.0mg/kg 追加1020mg/h crrt：前稀釋 首劑1520mg 追加510mg/h 后稀釋 首劑2030mg 追加815mg/h普通普通肝素肝素低分子低分子肝素肝素枸櫞枸櫞酸鈉酸

10、鈉無抗無抗凝劑凝劑 血液凈化前4mg/dl的肝素生理鹽水 預沖、保留20分鐘 生理鹽水500ml沖洗 血液凈化治療過程中每3060min，給予100200ml ns沖洗管路和濾器 一般6080u/kg iv 無需追加劑量 crrt可每46h給予 3040u/kg iv 4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入， 控制濾器后的鈣濃度0.250.35mmol/l；靜脈端0.056mmol/l氯化鈣生理鹽水40ml/h, 控制體內游離ca濃度1.01.35mmol/l抗凝劑的劑量抗凝劑的劑量肝素生理鹽水浸肝素生理鹽水浸泡透析器和血路泡透析器和血路管：血液透析開管：血液透析開始前先以肝素生始前先以肝素

11、生理鹽水浸泡和循理鹽水浸泡和循環(huán)環(huán)1520min。持續(xù)給藥法持續(xù)給藥法2.肝素肝素5002000iu/h 動動脈管路持續(xù)給脈管路持續(xù)給藥血透結束前藥血透結束前30分鐘停用肝素分鐘停用肝素1.體內首劑肝素：血體內首劑肝素：血透開始前肝素透開始前肝素0.30.5mg/kg從從靜脈端一次推注靜脈端一次推注抗凝劑的給藥方法抗凝劑的給藥方法常規(guī)肝素抗凝法內容定義及概述1凝血狀態(tài)的評估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測4抗凝劑治療的并發(fā)癥5v肝素：透析過程中act/aptt維持于治療前的1.52.5倍，治療結束后基本恢復治療前水平。v低分子肝素：可采用抗凝血因子xa活性監(jiān)測v枸櫞酸鈉：透析過程中act/apt

12、t維持于治療前的1.52.5倍，治療結束后基本恢復治療前水平。v第一次進行血液凈化的患者，推薦血液凈化治療前、中、后全面監(jiān)測凝血狀態(tài)v一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，定期評估（13個月）抗凝劑的監(jiān)測抗凝劑的監(jiān)測內容定義及概述1凝血狀態(tài)的評估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測4抗凝劑治療的并發(fā)癥5包括：透析器和管路凝血；透析過程中或結束后發(fā)生血栓栓 塞性疾病常見原因：1）患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑2）透析過程中抗凝劑量不足3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶iii不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物抗凝不足引起的并發(fā)癥抗凝不足引起的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥預

13、防及處理1）合并出血或出血高危風險的患者，有條件可選擇枸櫞酸鈉；采用無抗凝劑時應加強濾器和管路的監(jiān)測，加強ns的沖洗。2）血液凈化前充分評估患者的凝血狀態(tài)，確立個體化抗凝治療方案3）有條件的單位可在血液凈化治療前檢測血漿抗凝血酶iii的活性4）發(fā)生濾器凝血后應及時更換濾器，出現血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應給予適當的抗凝、促纖溶治療?？鼓恢幸鸬牟l(fā)癥抗凝不中引起的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥常見原因：1）抗凝劑劑量過大2）合并出血性疾病預防與處理1）血液凈化前充分評估患者的凝血狀態(tài)2）在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估的基礎上，確立個體化抗凝治療方案3）發(fā)生出血的患者，重新評

14、估凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物的劑量4）針對病因處理，并針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗治療出血出血抗凝治療的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥1. 血小板減少癥發(fā)生后禁止肝素類制劑2.過敏反應:罕見.3.高脂血癥、骨質疏松低分子肝素較少發(fā)生4.激活補體，引起白細胞下降，脫發(fā).肝素的不良反應肝素的不良反應抗凝劑本身的藥物不良反應抗凝劑本身的藥物不良反應 魚精蛋白的不良反應魚精蛋白的不良反應1.過敏反應：甚至過敏性休克。2.心律失常：在注射速度快引起，包括心臟驟 停，呼吸抑制等。3.出血：過量可引起高鈉血癥:1mmol枸櫞酸鈉含3mmol鈉低鈣血癥:靜脈補充氯化鈣.代謝性堿中毒：參與三羧酸循環(huán)，最終 生成碳酸氫根過量引起的毒性反應:如 惡心,肌肉痙攣, 手足抽搐和低血壓等.應嚴密監(jiān)測血枸櫞 酸濃度.凝血枸櫞酸鈉不良反應枸櫞酸鈉不良反應抗凝劑本身的藥物不良反應抗凝劑本身的藥物不良反應無肝素透析要點無肝素透析要點1.上機之前，詢問患者有無出血傾向(如黑便、眼底出血、牙齦出血、皮下淤斑) ，選擇無肝素透析或減少肝素用量。2.如有體外循環(huán)凝血，回血，決定是否需要更換管路及透析器重新透析，追加抗凝劑用量由醫(yī)生決定3.透析結束后，觀察管道及濾器堵塞來判斷病人是否充分抗凝，如管道