婦科VTE_不預(yù)防1106

1、CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月NCCN20133VTE的發(fā)生使腫瘤患者死亡的可能性增加了2-6倍。VTE是腫瘤患者術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因。ASCO20071腫瘤手術(shù)患者發(fā)生致死性PE(肺栓塞)的風(fēng)險(xiǎn)是相同手術(shù)非腫瘤患者的3倍。ESMO 20112VTE是癌癥患者最主要的致死致殘?jiān)蛑?，研究顯示2年累積發(fā)病率達(dá)0.8%-8%。1. Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2007; 25(34): 54

2、90-505.2. M. Mandala, et al. Annals of Oncology 2011; 22 (Supplement 6): vi85vi92.3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月46.3%12.2%7.3%7.3%4.9%4.9%17.1%VTE疾病進(jìn)展肝衰竭出血菌血癥卒中其他前瞻觀察性研究. 共納入2373例腫瘤手術(shù)后患者, 30天死亡率為1.72%Ann Surg

3、 2006;243:89-95CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月15.6%11.1%30.8%38.6%0510152025303540研究1研究2全部婦科術(shù)后婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢DVT發(fā)生率(%)n=141，其中惡性腫瘤n=26VTE通過B超診斷1. 劉玉珍等. 中華婦產(chǎn)科雜志 2006; 41(2): 107-110.2. 許濤等. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志 2009; 25(12): 1143-1146.n=395，其中惡性腫瘤n=70VTE通過彩超診斷，僅8例出現(xiàn)癥狀CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月VTE患者的腫瘤發(fā)生率 特發(fā)性

4、VTE 與腫瘤發(fā)生l在抗凝藥物的臨床研究中觀察到VTE患者中20%為腫瘤患者1l雙側(cè)特發(fā)性DVT患者中30%為腫瘤患者2l 特發(fā)性VTE患者的隱匿性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2-3倍3l 10%的特發(fā)性VTE患者在1-2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤41. Circulation 2003;107:I17-21. 2. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2004;2:441-444. 3. J Thromb Haemost 2008;6:781-788 4. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:150-152.

5、CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月l 1865年, 法國(guó)醫(yī)師 Armand Trousseau 首次報(bào)道腫瘤患者合并VTEl 經(jīng)歷150年的探索發(fā)現(xiàn)：腫瘤與VTE密切相關(guān)腫瘤VTETumor 2011;31(10): 911-917.CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月血液淤滯血管壁損傷腫瘤與凝血系統(tǒng)的相互作用促凝因子細(xì)胞因子促凝反應(yīng)直接侵蝕手術(shù)中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮（化療放療）細(xì)胞因子損傷內(nèi)皮臥床體弱腫瘤壓迫Virchow三要素高凝狀態(tài)CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月信息來源于Nicole M,

6、 et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.激活血小板激活血小板激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)uPART-PAPAIuPA腫瘤抗原或腫瘤抗原或免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物CytokinesIL-1, TNF, VEGFTFTMPAITPA內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月信息來源于Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.激活血小板激活

7、血小板激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)uPART-PAPAIuPA腫瘤抗原或腫瘤抗原或免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物CytokinesIL-1, TNF, VEGFTFTMPAITPA內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月信息來源于Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.激活血小板激活血小板激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)uPART-PAPAIuPA腫瘤抗原或腫瘤抗原或免疫復(fù)

8、合物免疫復(fù)合物CytokinesIL-1, TNF, VEGFTFTMPAITPA內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月信息來源于Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.激活血小板激活血小板激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)uPART-PAPAIuPA腫瘤抗原或腫瘤抗原或免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物CytokinesIL-1, TNF, VEGFTFTMPAITPA內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞CNRX/NAD/0009/13有效期

9、至有效期至2016年年1月月腫瘤細(xì)胞凝血系統(tǒng)促凝纖溶生長(zhǎng)因子細(xì)胞因子生長(zhǎng)侵蝕轉(zhuǎn)移新生血管Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月老齡長(zhǎng)期臥床體弱腫瘤壓迫既往VTE病史肥胖外源性激素治療中心靜脈置管外科手術(shù)化療CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月l癌癥進(jìn)展期l晚期癌癥l危險(xiǎn)較高的癌癥類型：腦瘤胰腺癌胃癌膀胱癌婦科惡性腫瘤肺癌淋巴瘤骨髓增殖性腫瘤腎癌轉(zhuǎn)移性癌癥l 局部大范圍淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫l 家族

10、性和/或獲得性高凝狀態(tài)（包括妊娠）l 內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動(dòng)脈血栓栓塞l 體力狀態(tài)差l 高齡如果聯(lián)合以下危險(xiǎn)因素，門診化療患者高危l 活動(dòng)性癌癥伴VTE高發(fā)：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、婦科惡性腫瘤、膀胱癌和睪丸癌l 化療前血小板計(jì)數(shù)300109/Ll 化療前WBC11109/Ll 血紅蛋白10g/dll 使用促紅細(xì)胞生成素l 體重指數(shù)35kg/m2或更高l 既往VTE病史l 大型手術(shù)l 中心靜脈插管/IV插管l 化療，特別是使用：沙利度胺/來那度胺加高劑量地塞米松l 外源性激素治療 激素替代治療（HRT）避孕藥他莫昔芬/雷諾昔芬己烯雌酚吸煙、煙草肥胖活動(dòng)水平/運(yùn)動(dòng)量

11、一般性危險(xiǎn)因素治療相關(guān)性危險(xiǎn)因素化療相關(guān)性危險(xiǎn)因素可調(diào)整的危險(xiǎn)因素NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e194S.ACCP9明確患者的危險(xiǎn)因素權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益?zhèn)€體化選擇合理的預(yù)防方案是否預(yù)防？如何預(yù)防？CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月1- 分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素（血栓/出血）3- 判斷患者的

12、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)2- 計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月CNRX/NAD/0008/13有效期至有效期至2015年年9月月Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者21980s后期對(duì)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行了2次更新2,4,5 2005-2009年回顧性研究對(duì)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行了驗(yàn)證，針對(duì)人群：普外科，血管外科，泌尿外科32009年ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)外科手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估62012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目1密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評(píng)分作為內(nèi)科

13、及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型32005年 1. Caprini, et al. Seminars in thrombosis and hemostasia 1991; 17: 304-312. 2. Caprini, Dis Mon 2005;51:70-78 3. Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.4. Caprini, Vascular Disease Management 2009; 6: 47-51. 5. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199:

14、S3S10.6. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月CNRX/NAD/0008/13有效期至有效期至2015年年9月月Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.普外科及盆腹腔手術(shù)患者非常低危Caprini 0低危Caprini 1-2中危Caprini 3-4高危Caprini 5CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月CNRX/NAD/0008/13有效期至有效期

15、至2015年年9月月一般危險(xiǎn)因素手術(shù)相關(guān)特異性危險(xiǎn)因素出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動(dòng)性出血腹部手術(shù)1惡 性 腫 瘤 ， 男 性 患 者 ， 術(shù) 前 血 紅 蛋 白25kg/,非擇期手術(shù)，放置5個(gè)以上的支架，老齡6老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)7前4h后12h進(jìn)行過腰穿，硬膜外或脊柱麻醉包括游離皮瓣在內(nèi)的重建手術(shù)同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物胸部手術(shù)全肺切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù)有以下危險(xiǎn)因素的患者，可判定為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.CNRX/NAD/

16、0009/13有效期至有效期至2016年年1月月1- 分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素（血栓/出血）3- 判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)4- 查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法2- 計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一般出血風(fēng)險(xiǎn)人群高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無需預(yù)防低危機(jī)械預(yù)防措施，推薦IPC中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防措施（推薦IPC）機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施，

17、彈力襪或IPC機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC，直至出血降低可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或IPC，推薦延長(zhǎng)低分子肝素出院后的使用時(shí)間（4周），而不是限期應(yīng)用預(yù)防。高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無條件應(yīng)用小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC*IPC：間歇充氣壓縮泵Caprini優(yōu)勢(shì)在于優(yōu)勢(shì)在于個(gè)體化的評(píng)估患者個(gè)體化的評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)預(yù)防策略不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)預(yù)防策略CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月NCCN2013（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥

18、網(wǎng)絡(luò)）ASCO 2013（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）中國(guó)2010年腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識(shí)ACCP 9（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）NHS（英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系）ESMO（歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)）ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)）CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月高危婦科腫瘤手術(shù)患者VTE預(yù)防時(shí)程建議直至術(shù)后4周（28天）均推薦低分子肝素作為婦科腫瘤患者的VTE預(yù)防用藥CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月若無抗凝治療禁忌癥，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝藥物治療（1級(jí)）；可配合IPC（間歇充氣壓縮泵）或GCS（分級(jí)加壓襪）治療抗凝治療應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間若有禁

19、忌癥，選擇性進(jìn)行器械預(yù)防 IPCGCSNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月建議施行直至術(shù)后4周的院外VTE一級(jí)預(yù)防措施特別是VTE高危*的腹部或骨盆癌癥手術(shù)患者 * VTE高危的腹部或骨盆癌癥手術(shù)的患者包括：胃腸惡性腫瘤手術(shù)既往VTE病史麻醉時(shí)間超過2h晚期癌癥圍手術(shù)期臥床休息4d患者年齡在60歲或以上NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:

20、Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月抗凝藥物相關(guān)禁忌請(qǐng)參考經(jīng)審批的藥物說明書近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，高出血風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)/脊柱病灶活動(dòng)性出血： 24小時(shí)內(nèi)輸血超過2U椎管內(nèi)麻醉和腰麻穿刺抗凝治療相對(duì)禁忌：慢性，臨床顯性出血48h血小板減少癥（ 50109/L）嚴(yán)重血小板功能障礙（藥物，尿毒癥，造血異常）近期接受高出血風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)潛在凝血障礙高跌倒風(fēng)險(xiǎn)（頭顱外傷）抗凝治療絕對(duì)禁忌： 低分子肝素 普通肝素 阿司匹林（僅用于低風(fēng)險(xiǎn)的多發(fā)性骨髓瘤門診患者） 華法林（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR2-3）NCCN

21、 Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月等同于普通肝素較普通肝素?zé)o癥狀DVT風(fēng)險(xiǎn)的降低N=29175個(gè)研究N=292111個(gè)研究N=276410個(gè)研究N=49197個(gè)研究p=0.70p=0.55p=0.29p=0.02與普通肝素相比低分子肝素預(yù)防術(shù)后無癥狀DVT的療效：僅速碧林顯著優(yōu)于普通肝素Mismetti P et al. Br J Surg 2001; 88: 913-930. *相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值小于1（并

22、且P值小于0.05），提示速碧林較普通肝素更有效39%一項(xiàng)對(duì)普外科手術(shù)抗栓治療研究進(jìn)行的薈萃分析，分析進(jìn)行了詳盡的文獻(xiàn)檢索，包括手工和計(jì)算機(jī)輔助（Medline和Current Contents），納入標(biāo)準(zhǔn)為開放性，單盲或雙盲隨機(jī)，評(píng)估LMWH抗栓療效的研究。1984年到1999年發(fā)表了82個(gè)相關(guān)研究，其中59個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的被納入：8個(gè)對(duì)比了LMWH與安慰劑或無治療，51個(gè)對(duì)比了LMWH和UFH。普外科手術(shù)定義為胸腹部手術(shù)（除外血管外科），泌尿外科，婦科手術(shù)，以及惡性腫瘤手術(shù)。主要終點(diǎn)為DVT發(fā)生率，次要終點(diǎn)為癥狀性PE（致死和非致死），癥狀性VTE（DVT和/或PE)，死亡，大出血，切口出血，

23、其他出血（除外注射部位出血），需要術(shù)后輸血的患者比例（如果無法獲得，則使用任意時(shí)間的輸血患者百分比）。CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006; 4(8): 1693-1700 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，比較速碧林2850 IU (0.3ml)和依諾肝素4000 IU (40 mg)預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者靜脈血栓的療效和安全性。研究需納入至少500名患者/組以體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行ITT分析，檢驗(yàn)效能90%，值0.05。入選1288例擇期接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者，分別接受速碧林2850 IU (0

24、.3ml)，qd，皮下注射（n=653），或依諾肝素4000 IU (40 mg)，qd，皮下注射（n=635）。首劑術(shù)前2-4h給藥，之后每日早晨給藥，療程為92天。d1-12評(píng)估主要有效性終點(diǎn)，治療結(jié)束后有癥狀性VTE或出血或任何臨床事件發(fā)生的患者在d42-60進(jìn)行一次隨訪。VTE事件發(fā)生后停止用藥，由研究者判斷下一步治療。研究主要有效終點(diǎn)是第12天靜脈造影證實(shí)的DVT、有癥狀DVT或PE的復(fù)合事件的發(fā)生率；主要安全性終點(diǎn)為12天內(nèi)大出血，包括致死性。 p0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義FX140研究：預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者VTE，速碧林在癥狀性VTE發(fā)生率更低的同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)低于依諾肝素。1.4

25、% 0.8% 0.8% 0.2% 0.2% 0.0% 0.0 0.5 1.0 1.5 癥狀性VTE 癥狀性DVT癥狀性PE事件發(fā)生率（%）依諾肝素 4000 IU（n=628）速碧林 2850 IU（n=643）速碧林速碧林p=0.012，NNH=24 7.3%11.5%024681012速碧林組n=643依諾肝素組n=628發(fā)生率（）36%CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月2.3%0.72%0.22%0.96%0.16%0%0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 遠(yuǎn)端DVT近端DVTPE對(duì)照組(n=1785)速碧林 組(n=1871)事件發(fā)生率（%）1. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002; 100: 223226.2. *Sempozyum Dizisi 2003; 36: s.159-174.降低58%降低78%降低100%Cyrkowicz研究結(jié)果顯示，接受速碧林治療的患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（p0.05），且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)（除皮下出血外）?；仡櫺匝芯浚{入1988-1999年間婦科手術(shù)的患者，n=3656接受速碧林素