腎病綜合征腦出血PPT課件

1、病例分享-病史 男性，53歲，入院時(shí)間2016年5月21日主訴：突發(fā)神志不清、左側(cè)肢體無力11天。現(xiàn)病史：睡眠中發(fā)病，呼之不應(yīng)、嘔吐、左側(cè)肢體活動(dòng)障礙；發(fā)病時(shí)頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，量約40ml，外院治療2天后簽字放棄，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，保守治療2天后意識(shí)有所恢復(fù)，為進(jìn)一步診療就診。第1頁/共23頁病例分享-病史既往史：p3年前在湘雅醫(yī)院診斷為“腎病綜合征 CKD5期”2年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高不詳，未規(guī)律服藥，時(shí)有頭痛頭暈癥狀。第2頁/共23頁病例分享-體查體查： BP250/120mmHg，嗜睡，伸舌左偏，口角右歪，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)淺感覺減退，左側(cè)病例征陽

2、性。 Glasgow評(píng)分：E4V4M5 NIHSS評(píng)分：11分第3頁/共23頁病例分享-輔助檢查p血液檢查： 血常規(guī)：血小板311*109/L； 血糖：6.9mmol/L； 腎功能：肌酐83.5umol/L；尿酸256.5umol/L；尿素氮6.2mmol/L；GFR:66.48ml/min.m2 肝功能：總蛋白48.4g/L；白蛋白24.4g/L；轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素正常 心肌酶譜、 INR、APTT、凝血酶原時(shí)間未見明顯異常； 第4頁/共23頁 血?dú)夥治觯河?jì)算氧飽和度 100%；碳酸氫根、二氧化碳分壓正常。 尿液檢查：尿蛋白：3+；余項(xiàng)正常。病例分享-輔助檢查第5頁/共23頁2016年5月21日

3、入院頭顱CTl右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血l出血量約30mll周圍明顯水腫，致中線移位約1cm，同側(cè)、對(duì)側(cè)側(cè)腦室受壓，腦疝形成。lICH評(píng)分：1分病例分享-輔助檢查第6頁/共23頁病例分享-進(jìn)一步評(píng)估p入院評(píng)估 Glasgow評(píng)分：E4V4M5 NIHSS評(píng)分：11分 ICH評(píng)分：1分 Barthel指數(shù)：20分 第7頁/共23頁病例分享-診斷p右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血并腦疝形成p高血壓 3級(jí) 很高危p腎病綜合征 CKD2期p低蛋白血癥 第8頁/共23頁病例分享-治療 一般治療 入院后予臥床休息、記入院后予臥床休息、記24h尿量、常規(guī)奧美拉尿量、常規(guī)奧美拉唑唑60mg qd制酸、甘露醇制酸、甘露醇125ml q8

4、h降顱內(nèi)壓、還原降顱內(nèi)壓、還原性谷胱甘肽護(hù)腎、常規(guī)化痰、維持電解質(zhì)平衡等內(nèi)科性谷胱甘肽護(hù)腎、常規(guī)化痰、維持電解質(zhì)平衡等內(nèi)科治療。治療。 動(dòng)態(tài)檢測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。動(dòng)態(tài)檢測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。 第9頁/共23頁手術(shù)治療 患者腦水腫明顯、中線明顯移位、腦疝形成，向家屬溝通病情，簽署知情同意書后于5月22日行微創(chuàng)鉆顱血腫清除術(shù)治療?？祻?fù)治療 生命體征平穩(wěn)后即開始指導(dǎo)肢體康復(fù)、輔以按摩及針灸、理療等輔助治療。病例分享-治療第10頁/共23頁2016年5月23日頭顱CTl右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫量減少l中線移位、側(cè)腦室受壓減輕治療：記出入水量、降壓、脫水、制酸、護(hù)腎及維持水電解質(zhì)平衡治

5、療。病例分享-治療經(jīng)過第11頁/共23頁5月26日術(shù)后第四日復(fù)查l右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血量減少l中線移位、側(cè)腦室受壓明顯減輕l腦疝改善病例分享-治療經(jīng)過第12頁/共23頁6月04日術(shù)后復(fù)查CTl右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血量基本吸收l中線移位基本解除、側(cè)腦室受壓減輕l腦疝已改善病例分享-治療經(jīng)過第13頁/共23頁p治療14天出院時(shí)評(píng)估 Glasgow評(píng)分：E4V4M6 NIHSS評(píng)分：8分 Barthel指數(shù)：30分 到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)住院治療。 第14頁/共23頁p出院6個(gè)月電話隨訪：可攙扶下緩慢行 走、生活部分自理； Barthel指數(shù)：60分 第15頁/共23頁討論腦出血的病理改變血腫占位（直接破壞）血腫占位

6、（直接破壞）腦組織移行（壓迫癥腦組織移行（壓迫癥狀）狀）血管炎性水腫血管炎性水腫細(xì)胞毒性水腫細(xì)胞毒性水腫間質(zhì)性水腫（梗阻間質(zhì)性水腫（梗阻性腦積水）性腦積水）占位效應(yīng)占位效應(yīng)腦組織水腫腦組織水腫腦積水（腦脊液回腦積水（腦脊液回流障礙）流障礙） 原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損繼發(fā)性腦損傷傷(腦水腫腦水腫) 顱壓增高顱壓增高第16頁/共23頁凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活血腫形成過程中的流體靜力壓及血凝塊的回縮凝血酶的產(chǎn)生紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的毒性占位效應(yīng)補(bǔ)體的激活腦組織損傷、水腫血腦屏障的破壞血腫周圍繼發(fā)缺血血腫周圍組織炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡第17頁/共23頁腦組織血管炎性水腫加重組織滲透壓下降血腦屏障破壞

7、低蛋白血癥代謝性酸堿失衡腎功能不全合并腦出血特征腎性高血壓血腫擴(kuò)大、再出血風(fēng)險(xiǎn)高凝血機(jī)制及血小板異常（透析病人）第18頁/共23頁1直接去除壓迫，減輕組織占位效應(yīng)2減輕血液內(nèi)成分產(chǎn)物的細(xì)胞毒性，從而減輕水腫、降ICP、預(yù)防腦疝形成手術(shù)治療目的：第19頁/共23頁2015年ASA/AHA自發(fā)性腦出血管理指南：1.微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)開顱血腫清除術(shù)比較，微創(chuàng)術(shù)有良好轉(zhuǎn)歸； 2.微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)與內(nèi)科保守治療比較，病死率無明顯差異，但3個(gè)月神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸更好； 3.未來幾年另一個(gè)主要焦點(diǎn)將會(huì)是微創(chuàng)手術(shù)。第20頁/共23頁 對(duì)于慢性腎功能不全合并腦出血病人，對(duì)于慢性腎功能不全合并腦出血病人，因其血管基礎(chǔ)差，可能存在酸堿失衡、代因其血管基礎(chǔ)差，可能存在酸堿失衡、代謝紊