胰腺結(jié)石并發(fā)胰腺癌臨床特征及診斷

1、胰腺結(jié)石并發(fā)胰腺癌臨床特征及診斷作者：何振平，鄭樹國(guó)，王曙光，別平，馬寬生【摘要】目的提高胰管結(jié)石并發(fā)胰腺癌的診治水平。方 法 報(bào)告19892005年66例胰管結(jié)石中并發(fā)胰腺癌11例的 臨床資料。結(jié)果男9例，女2例。5例有酗酒史，5例有 腸蛔蟲史，主要癥狀為腹痛、背痛、膽道梗阻、黃疸以及消 耗癥狀。bus, ct, mrcp, ercp顯示胰管擴(kuò)張或囊性擴(kuò)大伴 有結(jié)石及鈣化，胰腺腫大，膽管擴(kuò)張，1例伴胰管內(nèi)乳頭狀 黏液瘤。結(jié)論胰管結(jié)石并發(fā)胰癌診斷困難，其診斷線索包 括：&lt；50歲的胰管結(jié)石癥伴癥狀近期加重者；伴膽 管梗阻與黃疸者；影像診斷有胰管擴(kuò)張，結(jié)石或鈣化者， 膽管擴(kuò)張及胰腺腫

2、大者；隨訪胰管空腸吻合術(shù)后癥狀出現(xiàn) 惡化者；胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(ipmn)患者伴胰鈣化者應(yīng)警 惕胰腺癌的并發(fā)?！娟P(guān)鍵詞】胰管結(jié)石；胰腺腫瘤；診斷clinical characteristics and diagnosis in pancreatic duct stones associated with pancreatic cancerabstact objecive to raise the level of diagnosis and treatment for pancreatic duet stones with pancreatic cancer (pds with pc). me

3、thods sixty?w six patients suffered from pancreatic duet stone associated with pancreatic cancer from 1979 to 2005 were reported.results nine men and 2 women. five cases of whom had excessive drinking, 5 cases had intestinal parasitic disease, chief symptoms included abdominal and back pain, obstrue

4、tion of bile duet and jaundice and consume condition. image diagnosis under bus, ct, mrcp, ercp showed dilatation of pancreatic duet with stone or calcification and dilatation of bile duet or cystic enlarge as well as enlargement of pancreas a case with intraductai papillary mucinous neoplasms (ipmn

5、) of the pancreas associated with pancreatic cancer and calcification. conclusion diagnosis of pds with pc is difficult , diagnostic clues of which include： (dsymptoms exacerbated in patients with pds aged &it； 50 years； (dpatient associates with obstruetion of bile duct and jaundice； ©imag

6、e diagnosis showed dilatation of pancreatic duct and/or cystic enlargement associated with pds, dilatation of bile duct, and enlargement of pancreas； symptoms exacerbate progressively after pancreato?郵 jejunal anastomosis in the follow?劉 up stage； ®patients with ipmn and pancreatic stone or cal

7、cifica.tion have to vigilance to pc.keywords pancreatic due t stone； pancreatic neoplasms； diagnosis胰管結(jié)石是慢性胰腺炎病程發(fā)展中的 繼發(fā)性病變，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步導(dǎo)致胰液淤滯與慢性炎癥加劇， 可發(fā)生胰腺囊腫、胰漏、頑固性腹痛、背痛，常伴有明顯的 胰內(nèi)外分泌功能紊亂，甚至區(qū)域性門脈高壓癥、惡變等并發(fā) 癥1。胰管結(jié)石并發(fā)胰腺癌術(shù)前不易診斷，國(guó)內(nèi)報(bào)道例數(shù) 多為個(gè)案。我科1989年6月2005年6月收治并手術(shù)治療 66例胰管結(jié)石，11例并發(fā)胰腺癌，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1. 1 一般資料11例中男性9例，女

8、性2例，男：女為 4.5:1；年齡為3075歲，平均為57.7歲。5例有酗酒史， 5例有腸蛔蟲史，2例有胰管空腸側(cè)側(cè)吻合手術(shù)史。1.2主要癥狀11例均有腹痛，10例伴腰背痛，6例有黃 疸，2例有明顯腹瀉、消瘦，1例合并臨床糖尿病。10例血 糖升高。1.3影像診斷彩色多普勒超聲11例均提示有慢性胰腺 炎、胰管擴(kuò)張、結(jié)石，6例有膽總管擴(kuò)張，ct掃描10例中 有8例發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、胰管結(jié)石及占位，ercp顯影中3例與 mrcp 2例發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石，主胰管壁僵硬狹窄，1例主胰管囊 性擴(kuò)大呈多房狀并壓迫十二指腸，2例cea增高，afp均正 常。1.4治療11例胰腺癌中，3例行胰頭十二指腸切除，2 例行胰體尾

9、切除+脾切除術(shù)，4例發(fā)現(xiàn)腹腔多處轉(zhuǎn)移行姑息性 膽腸與胃腸吻合術(shù)，2例僅行術(shù)中活檢、腹腔探查關(guān)腹。1.5隨訪9例均死于術(shù)后28月，其中有2例術(shù)前3月 與7月曾行胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，而出現(xiàn)腹痛復(fù)發(fā)，再手術(shù) 證實(shí)為胰癌廣泛轉(zhuǎn)移，2例失訪。2討論2.1慢性胰腺炎或胰管結(jié)石與并發(fā)胰腺癌的關(guān)系2. 1. 1慢性胰腺炎后繼發(fā)胰癌lowenfels報(bào)道6國(guó)2 015 例慢性胰腺炎，平均觀察(7.0±6. 2)年，56例(2. 8%)發(fā)生胰 腺癌，被診斷為慢性胰腺炎后10年與20年的胰腺癌發(fā)生率 分別為1. 8%與40%。karlson對(duì)45 546例慢性胰腺炎觀察 124年，70例(0. 15%)發(fā)

10、生胰腺癌，是常人胰腺癌發(fā)病的 7. 6倍ochain觀察熱帶性胰腺炎185例，4. 5年后6例(3. 2%) 發(fā)生胰腺癌，比其他因素患癌率高100倍。而遺傳性胰腺炎 246例被觀察(14. 6±11. 2)年，8例(3. 25%)發(fā)生胰腺癌1。 法國(guó)haas等2報(bào)道4例慢性胰腺炎并發(fā)胰腺癌，3例(75%) 有酒精性胰鈣化，與胰癌發(fā)病相距210年，均有ca19?郵 9升高，術(shù)后存活0. 56月。nantim?w notto認(rèn)為胰管結(jié) 石與胰腺癌有因果關(guān)系即慢性胰腺炎一胰管結(jié)石一加重炎 癥，長(zhǎng)期慢性刺激導(dǎo)致癌變，其癌發(fā)生率為25%。日本學(xué)者3尸檢報(bào)道211例胰管結(jié)石中31例合并胰腺癌，并

11、發(fā)率 14.8%,其中近半數(shù)胰石與胰腺癌同時(shí)診斷，胰石先于胰腺 癌1年以上者占30%,年齡以40多歲居多，比一般胰腺癌 發(fā)病年齡輕20歲。彭其芳等4報(bào)道29例胰管結(jié)石，5例并 發(fā)胰腺癌，占17.2%,均有酗酒史(&gt；250 ml/d),發(fā)病年 齡為3768歲，病程16月，血糖7. 7 mmol/l以上者占 4/5o中國(guó)臺(tái)灣fang等5報(bào)道18例胰管結(jié)石，合并胰腺癌 4例，占22.2%。我科66例胰管結(jié)石并發(fā)癌發(fā)生率為16.7% (11/66), 54. 5% (6/11)合并黃疸,與筆者早年報(bào)道16.7% (2/12)幾乎一致6。本組11例中5例有酗酒史，證明大量 飲酒是誘發(fā)因素；

12、5例有腸蛔蟲史，發(fā)病年齡較輕，頗似所 謂熱帶性胰腺炎。熱帶性胰腺炎以印度報(bào)道多見，其特點(diǎn)為 蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良為誘因之一，&gt；90%有嚴(yán)重腹痛， 25%發(fā)生糖尿病，多數(shù)患者在病程中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉， 其遠(yuǎn)期并發(fā)癥為胰腺癌。國(guó)內(nèi)報(bào)道熱帶性胰腺炎罕見，以特 發(fā)性胰腺炎多見。本組11例中5例有腸蛔蟲史，并有劇烈 上腹痛史，不排除膽道蛔蟲發(fā)作，已證明膽道蛔蟲可形成肝 膽管結(jié)石，蛔蟲鉆入胰管殘?bào)w可形成胰管結(jié)石，同時(shí)激活的 胰酶也進(jìn)入胰管，使感染炎癥加劇，促使惡變。5例胰管內(nèi) 均為大結(jié)石，合并糖尿病，又合并蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良， 均符合熱帶性胰腺炎病征，應(yīng)是明確的癌前期病變。2.1.2緩慢

13、生長(zhǎng)的胰癌可阻塞胰管并在阻塞的遠(yuǎn)端形 成結(jié)石7 machiki等8報(bào)道4例，1例在證實(shí)胰石2年9 月后發(fā)現(xiàn)腹癌，另3例皆為緩慢生長(zhǎng)的胰癌阻塞胰管繼發(fā)的 結(jié)石形成，二者從病理上鑒別，前者結(jié)石在腫瘤內(nèi)或鄰近腫 瘤，后者腫瘤內(nèi)無(wú)結(jié)石。本組1例胰頭癌主胰管及分支乳頭 狀黏液腫瘤(ipmn),胰管擴(kuò)張呈囊狀，伴體尾部胰管結(jié)石及 鈣化，伴肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。胰管內(nèi)乳頭狀 黏液瘤常伴胰石或鈣化，易誤導(dǎo)治療。zapiach等9報(bào)道 10例ipmn伴胰鈣化，診斷為慢性鈣化性胰腺炎者5例，5 例無(wú)胰腺炎病史，鈣化呈彌漫性8例，6例鈣化主要位于胰 頭與鉤突；無(wú)一例腫瘤內(nèi)有鈣化，所有鈣化均在主胰管或分 支

14、內(nèi)。病理檢查6例為腺瘤，1例為侵犯癌。胰管內(nèi)乳頭狀 黏液瘤合并胰腺癌約9. 5% (9/94),經(jīng)外科切除后分支胰管 乳頭狀黏液瘤中22. 2%并發(fā)原位癌。sohu等10報(bào)道136例 胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤，38%伴侵襲性胰癌，其中管狀胰腺癌 60%, 27%膠樣癌，7%未分化癌，6%增生不良。此類侵襲 性癌中，15%位于外科切除邊緣，54%有淋巴轉(zhuǎn)移。日本統(tǒng) 計(jì)緩慢生長(zhǎng)的胰腺癌并發(fā)胰管結(jié)石55例，發(fā)病年齡輕20歲, 大結(jié)石占95%,頭部占43%,體尾部占47%,彌漫性占10%, 癌腫位于胰頭部占88% 11。2.2胰管結(jié)石并發(fā)胰癌的診斷tanaka等12報(bào)道結(jié)石合 并胰腺癌線索：主胰管擴(kuò)張；高淀

15、粉酶血癥；最近起 病的糖尿病。該作者觀察163例糖尿病中12例(7. 4%)有胰 腺癌，糖尿病史&lt；3年者胰腺癌并發(fā)率為13. 7% (8/58), 而糖尿病史&gt；3年者胰腺癌發(fā)生率為3. 8%(4/105),差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。talanim報(bào)道慢性胰腺炎女性&gt； 60歲，不 吸煙，不飲酒，有ii型糖尿病者要考慮癌變。kai ad y等13 報(bào)道ercp證明的12%胰管狹窄及79%的膽管狹窄復(fù)合胰管 狹窄為惡性狹窄。其他尚有報(bào)道胰管擴(kuò)張呈平滑型，主胰管 /胰腺寬度20.5者提示癌，血清組織多肽特異抗原(tps)在 胰腺癌升高100%&gt；200

16、u/lo胰管結(jié)石易診斷，但合并胰腺癌不易診斷，容易漏診。以下幾點(diǎn)有助于診斷并發(fā)胰腺癌：年輕人的胰石癥，在短 時(shí)間內(nèi)癥狀進(jìn)行性加重，伴劇烈腰背痛；合并膽管狹窄梗 阻及黃疸(本組占54. 5%)；血清cea增高，胰管內(nèi)大結(jié)石, 彩色多普勒超聲顯像與ct提示胰腺腫大及占位；近期出 現(xiàn)糖尿病(&lt； 3年)或無(wú)腹痛性糖尿病加上消化道癥狀； 有大量飲酒史或蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，早年膽道蛔蟲史明確，已 診斷為慢性胰腺炎，出現(xiàn)消瘦、腹瀉加重；行胰腸吻合術(shù) 后一段時(shí)間良好而突然出現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)考慮癌變。本組1 例診為胰管結(jié)石行胰腸吻合術(shù)后3月發(fā)生胃癱，保守治療無(wú) 效，再次手術(shù)證實(shí)為胰腺癌廣泛轉(zhuǎn)移。楊威等1

17、4報(bào)道1例 (1/5)在胰管結(jié)石治療后1年發(fā)生胰腺癌。合并胰腺癌的胰石癥預(yù)后欠佳，即使作了切除，預(yù)后也 差，可能因?yàn)榍谐秶粔蚧蜣D(zhuǎn)移廣泛，本組5例手術(shù)后只 生存28月，可能需切除全胰。有胰管內(nèi)乳頭黏液瘤伴胰 鈣化者可能并發(fā)胰腺癌，可積極予以切除?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1北川見二，成瀕達(dá)，石黑澤慢性膵炎(膵石癥) 長(zhǎng)期預(yù)后j.肝膽膵，1999, 22： 363-364. haas 0, guillard g, rat p, et al. pancreatic carcinoma developing in chromic pancreatitis： a report of four casesj hep

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