胺碘酮臨床應(yīng)用—心苑論壇PPT課件

1、胺碘酮(Amiodrone)重要的III類抗心律失常藥物l1962年在比利時(shí)合成，作為擴(kuò)冠藥物 l1969年實(shí)驗(yàn)證明有抗心律失常作用l1970-1980年歐洲、南美用作抗心律失常藥 l1985年FDA批準(zhǔn)l1990年證明可安全用于治療心肌梗死、心衰患者的 心律失常第1頁(yè)/共53頁(yè)胺碘酮(Amiodrone)重要的III類抗心律失常藥物 1976年起臨床應(yīng)用，30余年歷史l第一個(gè)10年 逐步走向低谷：劑量應(yīng)用過大，副反應(yīng)重，發(fā)生率高l第二個(gè)10年 再認(rèn)識(shí)和再評(píng)價(jià)：CAST研究對(duì)Ic類藥物的否定，其他AA藥物不盡人意l第三個(gè)10年 成重要和多選藥：大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)胺碘酮安全而強(qiáng)效第2頁(yè)/共53頁(yè)化

2、學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)碘化苯并呋喃衍生物第3頁(yè)/共53頁(yè)l胺碘酮含碘量巨大，一片胺碘酮(200mg)中含有機(jī)碘75mg，化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，進(jìn)入人體后產(chǎn)生與甲狀腺素受體的競(jìng)爭(zhēng)作用，從而產(chǎn)生拮抗甲狀腺素的作用l干擾甲狀腺系統(tǒng)，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，抑制T3與T4進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制T3與受體的結(jié)合化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)第4頁(yè)/共53頁(yè)代謝特點(diǎn) 口服達(dá)峰時(shí)間4-12小時(shí)，2-3天起效，2-4周達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài) 靜脈注射完后即達(dá)峰，起效時(shí)間15-30分鐘 極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg） 易在肺、肝、腎、骨髓、心、脂肪等沉積 血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)第5頁(yè)/共53頁(yè)代謝特點(diǎn) 血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好 肝臟

3、代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄(1) 清除半衰期變異大且長(zhǎng)：口服 50-60天，終末半衰期可達(dá)13-142天 胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長(zhǎng) 第6頁(yè)/共53頁(yè)心肌細(xì)胞電生理特點(diǎn)第7頁(yè)/共53頁(yè)抗心律失常藥物的分類 類（鈉通道阻滯劑）：a：奎尼丁 ；b：利多卡因、美西律；c：普羅帕酮 類（受體阻滯劑）：阿替洛爾、美托洛爾 類（鉀通道阻滯劑）：胺碘酮、索他洛爾 、依布利特和多非利特 類（鈣通道阻滯劑）：維拉帕米和地爾硫卓第8頁(yè)/共53頁(yè)心室肌分為心內(nèi)膜細(xì)胞、心外膜細(xì)胞和中間層細(xì)胞（M細(xì)胞）快速激活延遲整流鉀電流（IKr）主要分布在中間層的M細(xì)胞，而心內(nèi)

4、膜細(xì)胞和心外膜細(xì)胞分布少 心室肌細(xì)胞的電生理特點(diǎn)第9頁(yè)/共53頁(yè)類藥物選擇性阻滯心室肌細(xì)胞的IKr，主要使中間層動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，三層心室肌之間電生理不同步，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速IKr為心率減慢時(shí)的主要復(fù)極電流，類藥物表現(xiàn)為反頻率依賴性：心率慢時(shí)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程(QT間期)明顯，心率快時(shí)抗心律失常作用減弱 類抗心律失常藥物特點(diǎn)第10頁(yè)/共53頁(yè) 多通道阻滯 鉀通道阻滯(III類藥物)l緩慢激活延遲整流鉀電流（IKs）主要分布在心內(nèi)膜細(xì)胞和心外膜細(xì)胞，而中間層的M細(xì)胞分布少l胺碘酮在抑制心室肌細(xì)胞的IKr同時(shí)也可抑制IKs，雖然延長(zhǎng)QT間期，但可使三層心肌的電生理活動(dòng)趨于一致，較少誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速

5、胺碘酮電生理作用特點(diǎn)第11頁(yè)/共53頁(yè)多通道阻滯鈉通道阻滯(輕度)l不同于其它類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能鈣通道阻滯(輕度)l 抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)，減少觸發(fā) 機(jī)制引起的心律失常l 對(duì)病態(tài)心肌作用鈣通道阻滯弱，無(wú)明顯負(fù)性肌力作用電生理作用特點(diǎn)第12頁(yè)/共53頁(yè)多通道阻滯 非競(jìng)爭(zhēng)性抑制 a、 腎上腺素能受體l 部分抑制這些受體，而不完全阻斷l(xiāng) 不直接作用于受體，而是阻止心肌細(xì)胞信息傳遞l 還能減少受體數(shù)量，削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定性，利于VT/VF防治電生理作用特點(diǎn)第13頁(yè)/共53頁(yè)不同劑型 靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同l 靜脈

6、應(yīng)用早期(第一小時(shí))主要表現(xiàn)為I、II、IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚l 較長(zhǎng)時(shí)間靜脈用藥會(huì)出現(xiàn)口服藥的藥理作用l 靜脈應(yīng)用降低外周血管阻力、負(fù)性肌力(助溶劑聚山梨醇酯80)電生理作用特點(diǎn)第14頁(yè)/共53頁(yè)抗心律失常作用l降低自律性，減慢竇性心律l延長(zhǎng)心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期l延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期l減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)藥理作用(1)第15頁(yè)/共53頁(yè)抗心肌缺血作用l降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量l直接作用于冠脈血管平滑肌，抑制a受體, 增加冠脈流量l口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú)l降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量藥理作用(

7、2)第16頁(yè)/共53頁(yè)多通道作用-交叉作用多鉀通道阻滯(III類藥物)鈉通道阻滯(輕度)鈣通道阻滯(輕度)非競(jìng)爭(zhēng)抑制腎上腺受體胺碘酮的作用特點(diǎn)廣譜抗心律失常藥物 多部位作用-作用部位廣竇房結(jié)心房房室結(jié)心室-房室旁道第17頁(yè)/共53頁(yè)胺碘酮在房顫中的應(yīng)用第18頁(yè)/共53頁(yè)胺碘酮治療房顫、房撲的作用l直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇性l不能轉(zhuǎn)復(fù)，但心室率降低，血液動(dòng)力學(xué)及癥狀 改善l降低電擊心房除顫閾值l有利于電擊復(fù)律后竇律的維持第19頁(yè)/共53頁(yè)控制房顫心室率類推薦:急性期首選靜脈阻滯劑、鈣拮抗劑 伴有心功能降低的危重患者洋地黃胺碘酮可首選 伴有急性心肌梗死胺碘酮可首選a類推薦:其他藥物控制無(wú)效或有禁忌時(shí),靜脈應(yīng)用

8、胺碘酮 b類推薦:口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫 室率控制第20頁(yè)/共53頁(yè)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)類推薦:器質(zhì)性心臟病患者房顫轉(zhuǎn)復(fù),胺碘酮可作為首選藥 a類推薦: 急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較：早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮略優(yōu)于IC類藥物 轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫 先給靜脈負(fù)荷150300mg靜注，20mg/kg 24h靜滴 有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)5595 超過48h 房顫轉(zhuǎn)復(fù) 華發(fā)令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 維持 不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律,胺碘酮對(duì)提高直流電復(fù)律有效第21頁(yè)/共53頁(yè)心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后竇律

9、維持 伴有心衰或高血壓左室肥厚患者竇律的維持:胺碘酮（類C級(jí)） 房顫復(fù)律后頻發(fā)或不用藥不能保持竇律者,需長(zhǎng)期用胺碘酮. 對(duì)于初發(fā)房顫,不論自發(fā)終止或復(fù)律終止,不主張加用胺碘酮.胺碘酮不用于房顫一級(jí)預(yù)防第22頁(yè)/共53頁(yè)胺碘酮治療房顫的進(jìn)展l胺碘酮與 受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死相對(duì)危險(xiǎn)均較單用其一者明顯降低l用藥后心率減慢程度不因合用 受體阻滯劑而明顯降低l已有其他指征使用 受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無(wú)需停用 受體阻滯劑l胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑合用，可使維持竇性心律者明顯增多 第23頁(yè)/共53頁(yè)胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用 l大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮

10、明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常l由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的l若無(wú)長(zhǎng)期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后6-12周停用胺碘酮第24頁(yè)/共53頁(yè)預(yù)激綜合癥伴房顫第25頁(yè)/共53頁(yè)預(yù)激綜合癥伴房顫l小規(guī)模研究表明靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激伴房顫有效l由于靜脈胺碘酮起效相對(duì)慢，所以作用有限l胺碘酮的長(zhǎng)半衰期可能會(huì)影響診斷和心律失常的介入治療l對(duì)于長(zhǎng)期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無(wú)效時(shí)第26頁(yè)/共53頁(yè) 房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑 幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對(duì)于房撲患者維持竇性心律

11、的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限 治療型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物 胺碘酮在心房撲動(dòng)中的應(yīng)用第27頁(yè)/共53頁(yè)胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用第28頁(yè)/共53頁(yè)第29頁(yè)/共53頁(yè)快速室性心律失常的急性期治療1.靜脈胺碘酮的適應(yīng)證為控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的:l單形性室速l不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速l未能明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過速l在嚴(yán)重心功能受損的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥2.持續(xù)性室速持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)或有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律.胺碘酮可預(yù)防復(fù)發(fā)第30頁(yè)/共53頁(yè)劑量與用法 胺碘酮在快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，

12、可以追加負(fù)荷量 靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋（禁用生理鹽水），10 分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)150mg靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過2000mg 第31頁(yè)/共53頁(yè)有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆,應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因 心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD 無(wú)條件安裝者首選胺碘酮治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 治療器質(zhì)性心臟病 -阻滯劑有助于改

13、善癥狀和預(yù)后 室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可用胺碘酮第32頁(yè)/共53頁(yè)胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第33頁(yè)/共53頁(yè)第34頁(yè)/共53頁(yè)室顫/無(wú)脈搏室速處理程序抗心律失常藥首選胺碘酮（b）利多卡因和鎂劑也可用（未確定類）第35頁(yè)/共53頁(yè)劑量與用法室顫或無(wú)脈室速（心肺復(fù)蘇）的搶救 經(jīng)連續(xù)3次除顫+腎上腺素+1次除顫未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除顫 仍無(wú)效10 - 15分鐘后，追加150 mg （2.5mg/kg) 室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，靜脈維持第36頁(yè)/共53頁(yè) 2005年AHA心肺復(fù)蘇指南指出:各種心律失常若合并心功能不全時(shí),胺碘酮應(yīng)作為首選藥 電風(fēng)暴通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)治療,胺碘酮對(duì)于

14、其它藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常有效.尤其心肌梗死后患者的電風(fēng)暴,胺碘酮合用-受體阻滯劑是最有效的方法第37頁(yè)/共53頁(yè)在心肌梗死合并心律失常中的治療 2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗的治療指南指出,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失?；颊哽o脈注射胺碘酮為首選藥物 急性冠脈綜合征所致室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律,或室上性心律失常,胺碘酮為首選藥物第38頁(yè)/共53頁(yè)病例：l男性，61歲，因突發(fā)胸痛、胸悶2天入院。即往有高血病史。入院時(shí)心電圖示急性前間壁心梗，化驗(yàn)檢查CK-MB 168U/L，TnT 4.48ng/ml。入院次日出現(xiàn)心慌、胸悶，體查雙肺底少許濕羅音，心率147bp

15、m，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等。ECG示快速房顫。 處理：應(yīng)用速尿、硝酸酯類藥物同時(shí)，緩慢靜 注 胺 碘 酮 1 5 0 m g 后 ， 用 5 % 葡 萄 糖250ml+胺碘酮 300mg以1mg/min靜滴維持，約1小時(shí)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，患者心慌、胸悶緩解。第39頁(yè)/共53頁(yè)使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的第40頁(yè)/共53頁(yè)使用方法與劑量的建議房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/

16、d分次口服直到總量10g (2片，tidX8d=9.6g 或 3片, tidX6d=10.8g )院外患者600800mg/d分次口服直到總量10g (1片，tidX17d=10.2g ) 中國(guó)： 0.2 tid X7d 0.2 Bid X 7d 0.2 QD X 7d 靜脈用量，57mg/kg靜注30-60min，然后以1.21.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g第41頁(yè)/共53頁(yè)關(guān)于安全性第42頁(yè)/共53頁(yè)關(guān)于肺毒性 通常在長(zhǎng)期應(yīng)用中發(fā)生，但也可短達(dá)一周者 最早期表現(xiàn)是咳嗽,病情進(jìn)展可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難 胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤(rùn),彌散功能下降 停用胺碘酮 糖皮質(zhì)激素治

17、療：強(qiáng)的松40-60mg/d，維持月余，逐漸減量.胺碘酮的安全性第43頁(yè)/共53頁(yè)胺碘酮的安全性關(guān)于甲狀腺功能的改變l甲低較甲亢多見l慢性長(zhǎng)期口服者應(yīng)定期檢查甲功l甲狀腺功能檢測(cè)中可見T4，rT3輕度增高，并非副作用，可以繼續(xù)用藥l出現(xiàn)TSH等化驗(yàn)改變，無(wú)癥狀可繼續(xù)用藥，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)l有癥狀應(yīng)停藥。若無(wú)法停藥，同時(shí)治療甲狀腺疾病第44頁(yè)/共53頁(yè)胺碘酮的安全性關(guān)于肝臟副作用 胺碘酮為脂溶性，需要溶酶增加其融解 靜脈胺碘酮的肝臟副作用主要系助溶劑所致 慢性口服者肝臟損害少見 除肝臟癥狀外，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高 可致命 需要立即停藥，給予保肝作用，應(yīng)定期復(fù)查肝功第45頁(yè)/共53頁(yè) 關(guān)于用藥后QT間期的改變l

18、口服用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn)QT延長(zhǎng)，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)l雖然胺碘酮延長(zhǎng)QT間期，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以QT間期的值來(lái)決定是否減量或停藥l防止低血鉀或與其他延長(zhǎng)QT間期的藥物聯(lián)用胺碘酮的安全性第46頁(yè)/共53頁(yè)關(guān)于心動(dòng)過緩 口服胺碘酮后均會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過緩，合用-阻滯劑后會(huì)進(jìn)一步降低 一定程度的竇性心動(dòng)過緩，不合并癥狀，可以觀察，不要隨意調(diào)整藥物劑量 注意除外其它心動(dòng)過緩的因素，如房室阻滯胺碘酮的安全性第47頁(yè)/共53頁(yè)隨 訪 目的：采用最佳的有效劑量，最大程度地減少副作用，監(jiān)測(cè)和處理毒副作用 注意藥物相互作用 第一年3個(gè)月一次,此后每6個(gè)月一次,檢