經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)治療直腸前突的臨床療效評價(jià)

1、經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)治療直腸前突的臨床療效評價(jià)經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)治療直腸前突的臨床療效評價(jià)摘耍：目的研究經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)治療直腸 前突的近期及遠(yuǎn)期臨床療效。方法 將2007年2013年在本院診斷 并符合手術(shù)指征的女性直腸前突的患者隨機(jī)分為經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù) 組和經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組兩組，分別觀察近期和遠(yuǎn)期 有效率。結(jié)果6個(gè)月后行療效評價(jià)經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組總有效率 95. 0%,經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組總有效率93. 8%,兩組 比較差異無顯著性（p二0. 81>0. 05）o隨訪3年療效評價(jià)經(jīng)直腸閉式修 補(bǔ)術(shù)組總有效率55. 0%,經(jīng)

2、直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組總有效 率87. 5%,兩組比較差異存在顯著性（p二0.03005）。結(jié)論 兩種手 術(shù)方式治療直腸前突，近期療效無明顯差異，但從遠(yuǎn)期療效觀察發(fā)現(xiàn) 經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)更利丁臨床患者疾病癥狀的改善。關(guān)鍵詞：直腸前突；經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)；恥直肌掛線術(shù)直腸前突屬于中老年女性常見病、多發(fā)病之一。筆者對自2007 年1月至今行經(jīng)直腸閉合式修補(bǔ)+恥直肌掛線術(shù)的32例直腸前突患者 進(jìn)行療效分析及遠(yuǎn)期療效觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1. 1 一般資料1. 1. 1納入標(biāo)準(zhǔn) 72例直腸前突型便秘患者，均為經(jīng)產(chǎn)女性， 年齡3967歲，平均（52. 58±8. 35）

3、歲;病程222年，平均（6. 28±4. 80）年;符合1999年中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué) 組擬訂的便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)中直腸前突的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排糞造影 提示直腸前突在中度及以上1；經(jīng)長期（23個(gè)月）正規(guī)保守 治療無效或療效不明顯；年齡在1875歲；患者簽署知情同意 書。1. 1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有其他嚴(yán)重軀體及精神性疾患者；有內(nèi) 分泌、代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；行直腸指診、排糞造影、結(jié)腸 慢傳輸試驗(yàn)、電子結(jié)腸鏡、直腸測壓及盆底肌屯圖試驗(yàn)，提示結(jié)腸或 小腸慢傳輸情況、直腸壓力及肛管括約肌收縮異常、結(jié)直腸腫瘤； 伴瘢痕體質(zhì)及妊娠、哺乳婦女。36例患者隨機(jī)分配手術(shù)方案，其中經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)

4、組40例, 經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組32例，兩組均無失訪病例，見 表1。術(shù)前兩組患者在年齡、病程、分度上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1. 2方法1.2.1經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組 術(shù)前準(zhǔn)備：查三大常規(guī)，肝、腎功、 電解質(zhì)、凝血功能及胸透、心電圖等，排除手術(shù)禁忌癥，與患者及家 屬溝通，消除患者緊張和恐懼心理，積極配合手術(shù)。術(shù)晨腸道準(zhǔn)備。 術(shù)中：硬膜外麻醉，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒會陰部，鋪無菌孔巾, 消毒肛管、直腸下段及陰道后壁；在食指在陰道內(nèi)引導(dǎo)，用組織鉗 鉗夾12點(diǎn)齒線上前突的腸壁向外下牽拉，以中彎鉗于基底鉗夾該部 腸壁以關(guān)閉前突，口上而下用3-0微養(yǎng)線沿腸軸方向縱行排列鎖邊縫 扎黏膜組織及部分肌層，上

5、窄下寬以免形成黏膜瓣。術(shù)后：術(shù)后3d 內(nèi)控制排便，酌情抗感染治療35d,術(shù)后予中藥坐浴及局部換藥等 對癥處理。健康宣教，囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多飲水及多食粗纖維食 物；訓(xùn)練及形成良好的排便習(xí)慣。1.2.2經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及 體位同經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組。手術(shù)方式：直腸前突修補(bǔ)部分同經(jīng)直腸 閉式修補(bǔ)術(shù)組，另在肛門后正中作一矢狀切口約4cm （上達(dá)肛緣上 2cm）,達(dá)肛管直腸環(huán)下緣。左手食指在肛內(nèi)引導(dǎo)，彎血管鉗從切口中 點(diǎn)處鈍性分離，從恥骨直腸肌后緣挑出部分肌束反轉(zhuǎn)，引入橡皮筋, 收緊橡皮筋約0.2-0. 4cm, lw后緊線，直至橡膠線脫落，創(chuàng)面換藥 至愈合。1. 3療

6、效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年肛腸外科iii東會議便秘診治暫 行標(biāo)準(zhǔn)及喻德洪現(xiàn)代肛腸外科學(xué)擬定，臨床痊愈：癥狀、體征 消失，排糞造影前突深度小于5mm。顯效：癥狀、體征基本消失，排 糞造影前突深度減少1215mm。有效：癥狀、體征改善，排糞造影 前突深度減少811mm。無效:癥狀、體征無改善，排糞造影前突深 度基木無改變。1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss18. 0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)等，以p<0. 05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2. 1療效評價(jià) 隨訪36例直腸前突患者，比較兩組術(shù)后6個(gè)月的 療效(見表2)。經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組治療直腸前突的總有效率95. 0%(3

7、8/40),其中痊愈率為 35. 0% (14/40),顯效率 40.0% (16/40), 有效率20.0% (8/40),無效率5% (2/40),經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直 肌掛線術(shù)組治療直腸前突的總有效率93. 8% (30/32),其中痊愈率為 37. 5% (12/32),顯效率 37. 5% (12/32),有效率 18. 8% (6/32),無 效率6.3% (2/32)o兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p二0.81>0.05)。隨訪36例直腸前突患者，比較兩組術(shù)后3年的療效(見表3)。 經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組治療直腸前突的總有效率55. 0% (22/40),其屮 痊愈率為 25. 0%

8、( 10/40),顯效率 20. 0%(8/40),有效率 10. 0%(4/40), 無效45.0% (18/40),經(jīng)宜腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組治療直腸 前突的總有效率87. 5% (28/32),其中痊愈率為31.3% (10/32),顯 效率 12. 5% (4/32),有效率 43. 8% (14/32),無效率 12. 5% (4/32)。 兩組之間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p二0030.05),經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合 恥直肌掛線術(shù)組遠(yuǎn)期有效率高于經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組。3討論排便困難型便秘主要包括直腸內(nèi)脫垂、直腸前突及恥骨直腸肌綜 合征。直腸前突以中、老年女性多見，常表現(xiàn)為排便困難，肛門梗

9、阻 感，肛門及會陰部墜脹疼痛、排便不盡感等，伴手助排便史，與不良 排便習(xí)慣及生育過多等原因相關(guān)1 o冃前宜腸前突手術(shù)適應(yīng)證及手 術(shù)效果仍有爭議2。手術(shù)途徑分為經(jīng)陰道、經(jīng)直腸及經(jīng)會陰部途徑， mark首次提出經(jīng)直腸治療直腸前突對伴直腸內(nèi)脫垂的患者效果更好 3,筆者認(rèn)為經(jīng)直腸治療直腸前突可避免經(jīng)陰道手術(shù)治療的并發(fā)癥, 如疼痛及性生活功能障礙等。但有研究認(rèn)為經(jīng)直腸修復(fù)術(shù)不適用于伴 大便失禁的患者，同時(shí)強(qiáng)調(diào)該術(shù)式存在對肛門內(nèi)括約肌及肛門直腸靜 息壓的破壞可能4。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)直腸前突可能僅是一種癥狀，但并入病 范疇，部分患者指診及排糞造影顯示直腸前突明顯，但臨床癥狀及體 征并未成正比，所以直腸前

10、突的手術(shù)治療應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)以指導(dǎo)，在長 期保守治療無效的情況下，結(jié)合癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行綜合 分析后再行手術(shù)治療，防止過度手術(shù)治療帶來的不滿意的臨床療效。筆者排除可能存在大便失禁風(fēng)險(xiǎn)，選用經(jīng)直腸途徑手術(shù)治療直腸 前突，從目前結(jié)果來看，兩組的近期療效無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但遠(yuǎn)期 療效z間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組遠(yuǎn)期療 效總有效率明顯高于經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組。直腸前突患者往往同吋存 在相對性恥骨直腸肌肥厚或痙攣，木術(shù)式通過在原修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上，通 過離斷部分恥骨直腸肌，這種修補(bǔ)直腸薄弱前壁、松解肥厚后壁的方 法，改變了排便吋肛管作用力方向，使肛直角增大，符合排便生理, 同時(shí)有異物感，牽拉皮筋可刺激患者產(chǎn)生排便感，更加有效地解除排 便困難，但遠(yuǎn)期療效確切。但該術(shù)式存在牽拉皮筋時(shí)的痛苦，同時(shí)本 研究觀察病例數(shù)不足，提示我們下一步對術(shù)式改良及對更多病例數(shù)進(jìn) 行觀察。參考文獻(xiàn)：1 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會肛腸外科學(xué)組便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)j中華醫(yī)學(xué)雜志，2000,80 (2)：491-4922 王振軍便秘外科治療的爭議和共識j中國實(shí)用外科雜志,2011,31 (1)：52-53.3 marks m. the rectal side of rectocelejdis colonrectum, 1967,10： 387-3