定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程.

1、定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程 根據(jù)指南和衛(wèi)生部發(fā)布的3個(gè)肺結(jié)核病臨床路徑（2012年版）要求，規(guī)范診斷、治療、管理肺結(jié)核患者。（一）肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)1檢查對(duì)象 （1）肺結(jié)核可疑癥狀者 咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。 （2）密切接觸者 對(duì)涂陽肺結(jié)核患者的家庭成員、同學(xué)、同事和鄰居等有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查。2問診 對(duì)初診患者應(yīng)詳細(xì)詢問：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低熱、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間，既往史（結(jié)核病史、結(jié)核病用

2、藥史、肝腎病史等），是否已在其他地區(qū)登記和治療，與肺結(jié)核患者密切接觸史等內(nèi)容。 已診斷為肺結(jié)核患者時(shí)，應(yīng)詢問患者是否在疾控中心（結(jié)防所或防疫站、CDC、定點(diǎn)醫(yī)院等）治療過，是否服用過板式藥品或其他抗結(jié)核藥品，治療是否超過1個(gè)月，治療效果如何等。 對(duì)推薦或轉(zhuǎn)診來的患者要詢問診療經(jīng)過、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦信或轉(zhuǎn)診單。 門診醫(yī)生對(duì)接診的肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行胸部X線檢查及痰涂片檢查，并按照我省結(jié)核病患者診療減免政策給予補(bǔ)償。3填寫初診患者登記本 凡初次就診的患者都要在初診患者登記本上登記。初診患者登記本由門診接診人員填寫。 （二）肺結(jié)核患者診斷1肺結(jié)核診斷依據(jù) 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)

3、準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008），指南和原衛(wèi)生部發(fā)布的3個(gè)肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）要求進(jìn)行診斷。2肺結(jié)核診斷流程 （1）對(duì)肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查： 痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次； 痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定； 胸片；必要時(shí)肺CT。 （2）根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。 疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。 臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的

4、病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。確診病例 痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列3項(xiàng)之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽

5、性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。 僅培陽肺結(jié)核。同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。 肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。（3）通過以上檢查仍無法確診者，可進(jìn)行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）；結(jié)核抗原、抗體檢測(cè);胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）; 支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）; 痰結(jié)核桿菌定量PCR;肺組織活檢。 （4）痰涂片檢查的登記鏡檢結(jié)果，應(yīng)及時(shí)記錄在化驗(yàn)報(bào)告單和痰涂片檢查登記本上。痰涂片化驗(yàn)單應(yīng)包括痰標(biāo)本的性狀。陰性結(jié)果應(yīng)填記“陰性”不得以

6、“-”或“（-）”表示。300個(gè)視野內(nèi)僅見18條抗酸桿菌者，應(yīng)在報(bào)告單上注明條數(shù)，醫(yī)生可結(jié)合胸片進(jìn)行判斷。必要時(shí)再取標(biāo)本復(fù)查證實(shí) ，仍見18條抗酸桿菌/300個(gè)視野，該病例可確診為涂陽患者。標(biāo)本應(yīng)在送檢48小時(shí)內(nèi)報(bào)告結(jié)果。（）診斷及分類診斷分類：按照2001年國家結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫。原發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為）血行播散性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為）結(jié)核性胸膜炎（簡(jiǎn)寫為）其他肺外結(jié)核（簡(jiǎn)寫為） 注：如果是單獨(dú)的、型患者按各自分型填寫；如果、合并、填寫合并或。只對(duì)初治的、型患者進(jìn)行登記，復(fù)治的、型患者不重新進(jìn)行登記。肺結(jié)核的記錄方法為：病型部位，如“III”型兩上肺結(jié)核寫為：III上/上（

7、分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“”，如“上/上”。治療分類：初治：有下列情況之一者為初治：從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過抗結(jié)核藥物治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時(shí)為準(zhǔn)）；不規(guī)則化療未滿1 個(gè)月的患者。復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月的患者；初治失敗和復(fù)發(fā)患者。登記分類新患者：從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足一個(gè)月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外）或首次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在疾控中心登記過的肺結(jié)核患者。復(fù)發(fā)：指過去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后

8、醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結(jié)核患者。返回：指疾控中心確診的患者治療1個(gè)月，中斷治療個(gè)月后再次到疾控中心接受治療的患者。初治失敗：新涂陽患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂 片檢查陽性的患者。其他：除上述4項(xiàng)以外的患者，包括其他初治和其他復(fù)治。痰菌分類涂陰：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陰性。涂陽：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陽性。菌陽痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。耐多藥肺結(jié)核的診斷依據(jù)臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺

9、結(jié)核病變特征。痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。涂陰肺結(jié)核診斷程序涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和臨床醫(yī)生聯(lián)合病案討論確認(rèn)，必要時(shí)請(qǐng)涂陰診斷小組會(huì)診后診斷；對(duì)暫時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行診斷性抗生素治療（一般觀察2周）或使用其他檢查方法進(jìn)一步確診，此類患者可暫不在“結(jié)核病患者登記本”中登記。診斷性抗生素治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯抗結(jié)核活性的藥物； 對(duì)經(jīng)抗生素治療仍懷疑患有活動(dòng)性肺結(jié)核的患者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案，一般治療12月。此類患者可登記在“結(jié)核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應(yīng)變更診斷。三

10、）肺結(jié)核患者的登記、報(bào)告結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診斷的肺結(jié)核患者的登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診均按照國家傳染病報(bào)告法的規(guī)定并符合指南的要求。1患者登記（1）登記責(zé)任人患者的主管醫(yī)生（或科室指定人員）負(fù)責(zé)分管患者的登記，醫(yī)務(wù)科（或其他指定科室）負(fù)責(zé)全院患者登記工作的質(zhì)量。（2）登記對(duì)象結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院所有診斷治療的活動(dòng)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對(duì)象；此外，下列患者應(yīng)進(jìn)行重新登記： 本院已登記，丟失并中斷治療2個(gè)月后重新返回治療的初治肺結(jié)核患者； 初治失敗的肺結(jié)核患者； 涂陰轉(zhuǎn)為涂陽的肺結(jié)核患者； 疾控中心登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。 以上登記對(duì)象均應(yīng)使用結(jié)核患者登記本進(jìn)行登記，以便全面掌握定點(diǎn)醫(yī)院患者的

11、治療管理信息，對(duì)結(jié)核患者總體治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比、總結(jié)和分析，確保結(jié)核患者的規(guī)范治療和管理。 （3）登記要求填寫完整。符合國家規(guī)劃指南要求，免費(fèi)治療的肺結(jié)核患者的填寫內(nèi)容必須完整，其中包括：初診檢查結(jié)果（含痰菌及影像）和診斷；痰菌隨訪檢查結(jié)果（初治患者2月末、5月末、6月末，復(fù)治患者為2月末、5月末、8月末；2月末痰菌檢查結(jié)果陽性應(yīng)在3月末加查1次）；患者轉(zhuǎn)歸情況，包括治愈、完成療程、死亡(結(jié)核、非結(jié)核)、失敗、丟失、其他（誤診、不良反應(yīng)、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療）。每次隨訪檢查結(jié)果（含療效、是否間斷治療、有何毒副反應(yīng)及肝功能和影像學(xué)檢查結(jié)果等）應(yīng)詳細(xì)記錄在病案上并將痰檢結(jié)果記錄在結(jié)核患者登記本上?；?/p>

12、者隨訪復(fù)查時(shí)必須按要求進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查，確實(shí)無痰的患者，可在病程記錄或痰檢報(bào)告單上注明“無痰”字樣，不進(jìn)行痰檢，完成療程臨床診斷治愈的按照“完成療程”轉(zhuǎn)歸。2疫情報(bào)告（1）責(zé)任報(bào)告人結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院感染科（或醫(yī)院指定的其他科室）為責(zé)任科室，科室主任負(fù)責(zé)疫情報(bào)告工作并指定責(zé)任報(bào)告人。（2）報(bào)告時(shí)限根據(jù)中華人民共和國傳染病法規(guī)定和國家結(jié)核病控制中心有關(guān)要求，在完成確診檢查后24小時(shí)內(nèi)，對(duì)于所診斷的確診病例、臨床診斷病例均實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院不允許上報(bào)疑似病例。（3）信息錄入結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)肺結(jié)核患者（含確診病例和臨床診斷病例）直接進(jìn)行結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（即網(wǎng)絡(luò)專報(bào)）的信息報(bào)告，不再進(jìn)行網(wǎng)

13、絡(luò)直報(bào)。 （四）肺結(jié)核的化學(xué)治療定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照指南的有關(guān)要求為肺結(jié)核患者提供規(guī)范化、全療程的肺結(jié)核化學(xué)治療。1化療方案推薦使用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，其中對(duì)于初、復(fù)治方案所使用的一線藥品是免費(fèi)的。初治（涂陽和涂陰）肺結(jié)核：2HRZE/4HR。復(fù)治（涂陽）肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整治療方案。新確診肺外結(jié)核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。耐藥、耐多藥結(jié)核病耐H：2RZE/7

14、RE或2RES/10RE耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP耐HRE，耐或不耐S:3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未獲得藥敏結(jié)果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或：3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推薦的耐多藥肺結(jié)核患者治療方案：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事項(xiàng)對(duì)于病情嚴(yán)重

15、或存在影響預(yù)后的合并癥患者，可適當(dāng)延長療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。在進(jìn)行化療的同時(shí)，可針對(duì)患者并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行治療?；颊叱霈F(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時(shí)就診，并給予正確處置。2治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。初、復(fù)治肺結(jié)核治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果呈陰性，其中1次是治療末。完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無痰檢結(jié)果。結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)

16、核等原因死亡。非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。失敗：涂陽肺結(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽性(或后續(xù)培養(yǎng)陽性者)的患者（培養(yǎng)結(jié)果未取得前使用原化療方案）。新涂陰肺結(jié)核患者治療時(shí)間超過8周,治療過程中任何一次痰涂片陽性，均為初治失??；治療時(shí)間不超過8周, 痰涂片轉(zhuǎn)為陽性不判定為“失敗”，應(yīng)使用原方案繼續(xù)治療。對(duì)治療失敗的病例應(yīng)另行制定化療方案實(shí)施規(guī)范治療，并重新登記、報(bào)告。丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個(gè)月，或由疾控中心轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。（2）耐（多）藥肺結(jié)核治愈：符合下列條件之一者：患者完成了療程，在

17、療程的后12個(gè)月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天；患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，僅有一次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。失敗：符合下列條件之一者：治療的最后12個(gè)月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽性；治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽性；臨床決定提前中止治療者（因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或治療無效）。丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。遷出：患者轉(zhuǎn)診到另一個(gè)登記報(bào)告的機(jī)構(gòu)。死亡：在治療過程中患者由于任何原因發(fā)生的死亡。 五）患者治療管理采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案后，實(shí)施有效的治療管理是化療成敗的關(guān)鍵。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)積極有效地落實(shí)患者的治療管理工作，確?；颊吣芤?guī)律治療。1對(duì)門診患者的管理（1）定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)全國統(tǒng)一的化療方案，為確診活動(dòng)性肺結(jié)核患者提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品治療。告知患者定期到定點(diǎn)醫(yī)院取藥，每次取藥不超過一個(gè)月的藥量；（2）及時(shí)記錄患者治療期間的取藥、檢查等信息，定期更新病案及網(wǎng)絡(luò)專報(bào)信