兒童保健門診規(guī)范化建設(shè)申請表.

1、濟(jì)南市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)兒童保健門診規(guī)范化建設(shè)評估申請書 衛(wèi)生局：茲有 婦幼保健站（所）院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，根據(jù)濟(jì)南市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)兒童保健門診規(guī)范化建設(shè)實(shí)施方案（試行）進(jìn)行自查自評，自評分為 分，基本符合濟(jì)南市縣（市）區(qū)級婦幼保健機(jī)構(gòu)兒童保健門診規(guī)范化建設(shè)評分/濟(jì)南市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）兒童保健門診規(guī)范化建設(shè)要求，特申請?jiān)u審驗(yàn)收。申請單位：（公章）年 月 日 濟(jì)南市縣（市）區(qū)級婦幼保健機(jī)構(gòu)兒童保健門診規(guī)范化建設(shè)評估申請表一、基本情況單位名稱地址成立時間醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號占地面積m2業(yè)務(wù)用房面積m2兒保業(yè)務(wù)用房面積m2二、兒童保健人員配備情況現(xiàn)有職工人兒童保健醫(yī)生 人高級職

2、稱人中級職稱人初級職稱 人執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師人執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 人注冊護(hù)士 人姓名學(xué)歷職稱是否在編執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編號是否取得兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格證書三、診室設(shè)置體格測量室間 m2兒童健康檢查門診間 m2五官保健門診間 m2健康教育室間 m2營養(yǎng)及生長發(fā)育門診間 m2體弱兒/高危兒保健門診間 m2心理行為門診間 m2三、兒童保健門診配備設(shè)備設(shè)施情況體重計(jì)臺臥式量床張身長計(jì)臺診查床張?jiān)\查桌張聽診器個軟皮尺個手電筒個體格發(fā)育評價標(biāo)準(zhǔn)兒童保健電腦臺兒童血壓計(jì)個體溫計(jì)個標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力燈箱個兒童圖形視力燈箱個點(diǎn)狀視力檢測儀個耳聲發(fā)射儀個兒童口腔保健示教用品個DDST及其他智力發(fā)育測查工具個血細(xì)胞分析儀臺尿分

3、析儀臺酶標(biāo)儀臺微量元素測定儀臺生化分析儀臺電腦臺電視 臺DVD機(jī)臺投影儀臺生長發(fā)育監(jiān)測圖有 無食物模型有 無濟(jì)南市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）兒童保健門診規(guī)范化建設(shè)申請表一、基本情況單位名稱地址成立時間醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號占地面積m2業(yè)務(wù)用房面積m2兒保業(yè)務(wù)用房面積m2二、兒童保健人員配備情況現(xiàn)有職工人兒童保健醫(yī)生 人高級職稱人中級職稱人初級職稱 人執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師人執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 人注冊護(hù)士 人姓名學(xué)歷職稱是否在編執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編號是否取得兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格證書三、診室設(shè)置體格測量室及兒童健康檢查門診 間 m2智力發(fā)育篩查室 間 m2四、兒童保健門診配備設(shè)備設(shè)施情況診查床 張?jiān)\查桌 臺聽診器 個體重計(jì)（杠桿秤或電子秤） 臺臥式量床 臺身高計(jì) 臺體溫計(jì) 個手電筒 個新生兒訪視包 個標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表（燈光箱）