腦梗死與PPT課件

1、腦血管病的概念和分類cerebral vascular disease,CVD Definition:腦血管本身發(fā)生病變引起的疾病。 Classification: stroke 缺血性卒中 出血性卒中 TIA 腦梗死(CI) SAH 腦栓塞(CE) 腦出血(CH) 第1頁/共40頁腦動脈系統 頸內動脈系統（前循環(huán)）：眼動脈脈絡膜前動脈后交通動脈大腦前動脈大腦中動脈頸 內 動 脈第2頁/共40頁腦動脈系統 椎基底動脈系統 （后循環(huán)） 基底動脈脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈小腦后下動脈椎動脈小腦前下動脈腦橋支內聽動脈小腦上動脈大腦后動脈基底動脈第3頁/共40頁腦底動脈環(huán)第4頁/共40頁第5頁/共4

2、0頁第6頁/共40頁腦血管病的病因Etiology of CVD 血管壁病變： 動脈粥樣硬化 動脈硬化 血管炎、發(fā)育異常 血液動力學改變： 血壓改變、心臟異常、血容量不足 低灌流狀態(tài) 血液流變學改變：各種原因導致的高凝狀態(tài)第7頁/共40頁CVD的危險因素Risk factors of CVD 可干預的危險因素： HT、DM、HL、CAD、Smoking 不可干預的危險因素： 年齡、性別、種族、家族史、CVD史。 其他： 遺傳因素：蛋白S、蛋白C缺陷 高半光氨酸血癥 口服避孕藥 頸動脈狹窄第8頁/共40頁CVD的預防 預防的重要性： CI發(fā)病率高、復發(fā)率高、致殘率高、死亡率高、治療效果不理想。

3、I 級預防： 對未發(fā)生CVD的HT、DM、HL患者進行的預防。 II 級預防： 對已發(fā)生CVD、血管閉塞性疾病患者的抗栓治療以防CVD復發(fā)。第9頁/共40頁短暫腦缺血發(fā)作(TIA) Definition: ICA、VBA系統一過性缺血發(fā)作，導致供血區(qū)局限性神經系統功能缺損癥狀。每次持時數分鐘-數小時，24h內完全恢復，常反復發(fā)作。 Etiology / pathogenesis: 微栓塞、血管痙攣、高凝、血液動力學改變（BP下降、頸部血管受壓)、其他。 Characteristics: 1).中老年起?。?2).突然起??； 3).癥狀歷時短暫，常持續(xù)5-20分鐘，1h。 4).癥狀刻板、反復發(fā)

4、作，僅限于一固定血管分布區(qū)。 5).恢復后不留后遺癥 6).CT、MRI（-）。第10頁/共40頁TIA的臨床表現： ICA系統TIA表現： 偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、眼動脈交叉癱、失語。 VBA系統TIA表現： 眩暈、平衡障礙、跌倒發(fā)作、短暫性全面遺忘癥、雙眼視力障礙、吞咽困難、構音不清、共濟失調、復視、交叉性癱瘓、交叉性感覺異常。第11頁/共40頁TIA的診斷、鑒別診斷和治療 診斷：主要依據病史，注意病因診斷。 積極發(fā)現潛在血管閉塞性病變，如TCD、MRA、DSA發(fā)現血管狹窄。 鑒別診斷：Epilepsy、周圍性眩暈病、啊-斯綜合癥。 Treatment: 病因治療； 預防藥物治療： 1、

5、抗血小板藥物:ASP 2、抗凝藥：heparin、warfarin Prognosis 1/3 繼續(xù)發(fā)作 1/3發(fā)展為CI 1/3停止發(fā)作第12頁/共40頁腦梗死 (Cerebral Infarction) 腦梗死概念：腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局灶性腦組織壞死和軟化。包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、腦栓塞。 腦血栓形成概念：腦動脈自身病變發(fā)生閉塞，或在狹窄基礎上形成血栓，造成腦局部血流的中斷，引起腦缺血、缺氧以及腦組織軟化壞死，出現相應的神經系統癥狀。其病因主要是動脈粥樣硬化。第13頁/共40頁腦梗死的病理變化Pathology of CI 半暗帶（penumbra) : 48h，位于

6、梗死區(qū)周邊 壞死區(qū)（necrosis area）: 腦組織軟化、梗死，位于中心區(qū)第14頁/共40頁CI的病理分期 分為5期：超早期1-6h急性期6-24h壞死期24-48h軟化灶3d-3w恢復期3-4w第15頁/共40頁臨床分期和分型Clinical phases and type 臨床分期： 1、Superacute stage:6h 2、Acute stage:1-48h 3、Recovery stage:1 year 臨床類型： 皮層型（cortical）：包括分水嶺區(qū)梗死 皮層下型（subcortical): 包括內分水嶺區(qū)梗死 基底節(jié)（basal ganglion):包括腔隙性梗死

7、丘腦（thalamus): 腦干（brain stem): 第16頁/共40頁腦梗死的時間分型 完全性卒中（complete stroke)：癥狀6h達高峰。 進展性卒中（progressive stroke):發(fā)病6h后癥狀仍在加重。 可逆性缺血性神經功能缺失（reversible ischemic deficit,RIND）：癥狀持續(xù)24h以上，3周內完全恢復。第17頁/共40頁腦梗死的空間分型 ICA閉塞綜合征：對側三偏+失語（優(yōu)勢半球）， 特征性表現：一過性單眼視力障礙。 MCA閉塞綜合征：無一過性黑蒙，其他同ICA表現 偏側忽視癥（非優(yōu)勢半球頂葉） 上肢癱瘓重于下肢。 ACA閉塞綜合

8、征：對側肢體偏癱+尿便障礙（雙側受累），精神癥狀，優(yōu)勢半球病變可出現Broca失語和失用。癱瘓下肢重于上肢。第18頁/共40頁腦梗死的空間分型 PCA閉塞綜合征：對側偏盲、輕度偏癱、感覺異常、丘腦綜合征、動眼神經麻痹。 基底A尖綜合征：眼球和瞳孔異常，意識障礙，嚴重記憶障礙，偏盲。 小腦后下動脈閉塞綜合征（Wallenberg Syndrome) ：眩暈、復視、同側小腦性共濟失調、眼震、構音障礙、吞咽困難、同側Horner征、交叉性感覺異常。 小腦梗死：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調、站立不穩(wěn)和肌張力障礙。第19頁/共40頁CI的臨床表現 Clinical manifestation of

9、CI一般特點（general characteristics) 1、老年發(fā)病（45-59老年前期， 60老年期） 2、伴有HT、DM、CAD、HL 3、安靜、睡眠狀態(tài)發(fā)病 4、1/4患者病前有TIA發(fā)作 5、急性起?。簲礹-數天癥狀達高峰 6、意識清楚、生命體征平穩(wěn)，少有頭痛。第20頁/共40頁病例摘要：女性、68歲突發(fā)意識不清左側肢體活動受限查體：淺昏迷左側肢體肌力：上肢0級下肢3級左側Babinskins sign(+)第21頁/共40頁病例摘要：男性，58歲HT史6年左側肢體麻木 無力10小時。查體：BP：190/100mHg左側肢體肌力IV級左Babinskn”s sign+第22頁/

10、共40頁病例摘要：男性、62歲HT史雙下肢無力伴尿失禁5天查體：雙下肢肌力IV級 病例摘要：女性、43歲HT史、CVD家族史突發(fā)眩暈、四肢癱伴意識不清查體：第23頁/共40頁PCA狹窄丘腦梗死枕葉梗死第24頁/共40頁第25頁/共40頁腦干梗死的表現 中腦損傷：Weber syndrome 橋腦損傷：面神經、外展神經麻痹+對側體癱 橋腦基底部：locked-in syndrome 橋腦內側：Foville syndrome 橋腦外側：Millard-Gubar syndrome 延髓損傷：位聽神經、舌咽神經、繩狀體損傷 Wallenbergs syndrome:眩暈、惡心、眼震、吞咽困難、軟腭

11、、聲帶麻痹、共濟失調、交叉性感覺異常、horners syndrome 第26頁/共40頁實驗室檢查（laboratory examination) 血糖（FBG、PBG、HcA-Hb） 血脂：TC、TG、LDA-C、HDL-C。 血凝：FIB、PT、APTT、AT-III 血液流變學檢查： 血黏度、血小板聚集率等。第27頁/共40頁影像學檢查（Imaging examination) 腦CT: 低密度 MRI：T1：低信號，T2高信號 TCD：可發(fā)現閉塞或狹窄血管 MRA：同TCD DSA：診斷血管閉塞性疾病的金標準。 ECT、SPECT、PET第28頁/共40頁腦梗死的診斷(Diagnos

12、is) 中、老年，急性起病，睡眠后出現癥狀 局灶性神經系統受損癥狀 癥狀數h-數天癥狀達高峰 神志清楚、局灶性神經系統體征 HT、DM、CAD、HL等動脈硬化病史 CVD家族史 CT、MRI有相應的責任病灶 TCD、MRA、DSA有血管閉塞性病變第29頁/共40頁CI的鑒別診斷(Differential diagnosis) TIA： 1、癥狀、體征24h內消失 2、CT、MRI無相應責任病灶 CH：1、數分鐘起病 2、發(fā)病當時BP明顯增高 3、頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀多見 4、多伴意識障礙 5、CSF：可呈血性 6、CT：高密度 第30頁/共40頁CI的鑒別診斷(Differential di

13、agnosis) 腦栓塞（CE）： 1、數秒鐘起病 2、意識障礙重 3、梗死面積大 4、有栓子來源：心臟病、大血管病變第31頁/共40頁CI 的Treatment 超急性期治療： 溶栓：時間：6h（挽救半暗帶） 藥物：UK、t-PA、SK 劑量：50萬-200萬U/次/UK 途徑：靜脈滴注 動脈介入接觸溶栓要求3h內第32頁/共40頁CI 的Treatment 溶栓注意事項： 1、CT、MRI（-） 2、年齡80歲 3、無心、肝、腎功能損傷 4、血壓200/120mmHg 5、無DM視網膜脫落 6、無血液系統疾病 7、6個月內無CI病史第33頁/共40頁CI 的Treatment 急性期治療：

14、 1、一般治療： 調整血壓、控制血糖、血脂、抗 感染、防止褥瘡、維持水電解質 平衡及供能。 2、抗血小板聚集：24h內應用， 藥物：ASA 噻氯吡啶 氯吡格雷 3、抗凝：肝素 華發(fā)令 4、脫水降顱壓： 第34頁/共40頁CI 的Treatment 5、降纖治療：降解FIB、增強纖溶 活性（蛇毒制劑的臨床I、II期實 驗結果待定） 6、改善缺血區(qū)血供： 擴溶治療（706代血漿、脈通） 鈣離子拮抗劑（尼莫地平） 7、腦保護劑：鈣拮抗劑、興奮性aa拮抗劑。第35頁/共40頁CI 的Treatment 8、血管擴張藥：大血管病變急性期 禁用（產生盜血現象） 9、腦細胞激活劑：腦復康、胞二磷 膽堿等。

15、10、改善微循環(huán)藥物：煙酸占替諾、 鹽酸丁咯地爾、長春西訂等。 11、中藥制劑：三七皂甙、燈盞化、葛根 素等第36頁/共40頁CI 的Treatment 改善微循環(huán)藥物具有下述藥理作用特點： 1、血液動力學作用： 輕度擴張小血管、降壓、增加局 部血流量。 2、血液流變學作用：增加RBC的變 形能力、降低血黏度、抑制血小 板聚集，改善微循環(huán)。 3、神經元保護作用：穩(wěn)定細胞膜，減輕 腦水腫、清除自由基。促進缺血組織 對氧和葡萄糖的利用，減少神經元凋 亡。第37頁/共40頁CI 的Treatment 12、抗自由基治療： VitC, VitE,甘露醇、銀杏制劑等。 13、康復治療：神志清楚、生命體征 平穩(wěn)、病后24h即開始康復治療。 恢復期治療：康復治療+II預防（