胃腸外科患者病情評估管理制度

1、患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質量， 保障患者生命安全， 使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估， 醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃， 當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法， 使患者 得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī) 務科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權的其他崗 位的衛(wèi)生技術人員實施。2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、 評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。4、醫(yī)院職能部

2、門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結果定期分 析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者 的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下 一步治療的依據(jù)， 嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。 假如門診醫(yī)生決定需要住院 的患者拒絕入院治療， 醫(yī)生必須做好必要的知情告知， 詳細告知患者可能面臨的風險， 并簽 署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀 況等做

3、出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治 療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次 評估。必要時可申請會診，再集體評估。9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通， 協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術室實行患者病情評估制度， 對手術科室的病人進行風險判斷， 要求手術 科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。11、手術前實行患者病情評估， 術前主管醫(yī)師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評 估。12、對于急危重癥患者實行患者病

4、情評估， 根據(jù)患者病情變化采取定期評估、 隨機評估 兩種形式。及時調整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估， 全面衡量患者的心理狀況， 對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記 并作記錄。14、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的， 必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。病情評估制度一、住院患者在住院期間由有資質的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段， 明確患者病情嚴重程度、 心理 和生

5、理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此 為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質量和患者安全。三、患者病情評估的重點范圍包括：所有住院患者評估， 手術前評估、麻醉評估、 危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。四、應在規(guī)定的時限內完成對患者的評估： 普通患者病情綜合評估應在 8 小時 內完成 ,急診患者在 1 小時內完成， ICU患者應在 15 分鐘完成，特殊情況除外。五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責 （一）在科主任（護士長）指導下，對患者 進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。 （二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情 變化及疾病診療

6、流程，適時的對患者進行病情評估。 （三）在對患者進行病情評估的過程 中，應采取有效措施，保護患者隱私。 （四）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能 知曉或無法知曉的， 必須告知患者委托的家屬或其直系親屬， 同時醫(yī)院啟用住院病人 （或家 屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結 果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn)。 （五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、 培訓工 作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質量。六、醫(yī)師對患者病情評估 （一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、 體 格檢查和相關輔助檢查等手段進行。 （二）按照相關制度，在

7、規(guī)定時限內完成首次病程記 錄、入院記錄等病歷書寫。 新入院患者還應在首 次病程記錄中進行首次患者病情評估及病 例分型并有規(guī)范的記錄。 （三）手術（或介入診療）患者還應在術前依照手術風險評估 制度進行術前評估。 （四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及 時向上級醫(yī)師請示，科應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。 （五）住 院時間 30天的患者、 15 天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估 要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。 （六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，

8、 協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。 （七）對出院患者要進行出院前評估， 完成出院記錄，評估內容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意 事項及尚未解決的問題等。 （八）入院 48 小時主治醫(yī)師查房和 72 小時副主任醫(yī) 師（或 主任醫(yī)師） 查房時要對患者病情進行動態(tài)評估， 并將病情評估結果記錄于病程記錄中， 記錄 必須要標明“病情評估”字樣 . （九）患者入院第 8 天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情 評估，并在查房病程記錄中進行記錄。 （十）當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者 實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等） 、手術前及手術后第一日均要對患者

9、 進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。 十一）轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記 錄對患者的病情評估， 轉入病歷視為新入院病歷， 轉入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必 須在 48 小時或 72 小時內要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。七、護理對患者的病情評估 （一）初次評估： 1責任護士在患者入院后 2 小時內 完成初次評估并記錄，主要內容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況； 營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和 癥狀管理； 出院后照顧者和居住情況。2鼓勵患者 / 家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。 （二）再次評估 1護士

10、至少每班對危重、手術前一天、 手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生 理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持； 教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應； 病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜 / 麻醉前后。八、教育監(jiān)督考核機制 （一）對于具備患者病情評估資質的臨床醫(yī)師及其他崗位 衛(wèi)生技術人員，由醫(yī)務科、護理部每年組織 1-2 次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作 質量。 （二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核體系中，與評

11、優(yōu)選先、職稱 晉升和獎金掛鉤。 （三）醫(yī)務科、護理部、質控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進 行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。 （四）對 于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤， 造成惡劣影響者， 相關職能部門將根據(jù)醫(yī)院相 關規(guī)定嚴肅處理。病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的基礎為什么要進行病例分型？病例分型是醫(yī)院以病例為質量單元進行醫(yī)療質量評價的基礎。 在病例分型基礎上進行病 種病例組合是建立質量、 費用標準管理的關鍵。 從醫(yī)院質量管理的實際需要出發(fā)， 借鑒國內 外同類研究的成熟理論和技術， 突出病例分型的特點， 根據(jù)醫(yī)院管理目標， 確定分類及軸心。病例分型體

12、現(xiàn)了病種復雜程度與病情嚴重度： 病種病例的復雜性與病情的嚴重度 （呈正 相關）是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此，我們在進行病情評估前,首先應進行病例分型，依據(jù)病例分型的特點，才可以初步判斷 病情的輕重緩急及病情的復雜危重 程度。病例分型注意事項 病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加小胺中汀?，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟 功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型屬于生物醫(yī)學范疇；病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評價醫(yī)療質量和 費用成本，屬于管理科學范疇。關于病情變化問題： 分型以病人住院時的病情為準，因此住院期間病例分型可能隨 之變 化。病例分

13、型的目的：就是要提示臨床醫(yī)生注意這個變化， 能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措 施，反之忽視變化 可能會貽誤救治時機。 另一個目的就是引導醫(yī)生分析病情變化的原因首先要分析病情變化有無醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)院感 染等，這些導致病 情變化的原因，屬于質量管理的范疇，是要認真總結 經(jīng)驗教訓的；如果病情變化屬于疾病 正常演變， 則提示醫(yī)生應認真總結 經(jīng)驗， 今后對類似病例要預先采取防范措施。 “病情” 的解釋評估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、 觀察的主要工作內容。 不斷規(guī)范醫(yī)生對病情的 判斷，有利于對醫(yī)療行為作出正確的抉擇。病例分型相關性分析1. 從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關性： 醫(yī)生習慣在接

14、診病人時考慮患者得的是什 么病 ?給病人作出診斷， 并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關專科治療。 對患者的病情判 斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的 病人 ，會采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會采取搶救的措施；如果是復雜疑難的 病人會很快組織會診。這就是醫(yī)生判斷病情和醫(yī)療行為的相關作用。醫(yī)生對病情判斷失誤， 往往貽誤診療時機，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。2. 從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉歸的相關性：患者的第一診斷相同，但病情會有個體 差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時限、就診時機、隨同疾病等都可能影響疾病的轉歸。 不分析病情因素對治療結果的影響

15、， 就無法解釋相同疾病住院日長短、 醫(yī)療費高低差距很大 的原因。 如果將病人病情和第一診斷疾病結合起來綜合分析、 評價治療結果和醫(yī)療費用， 更 趨科學合理，也有說服力。3. 從醫(yī)學和管理的不同角度分析轉歸與病情和診斷的相關性。從醫(yī)學角度，臨床醫(yī)學專 家要 關注具體疾病診斷與病情的相關性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評估預后。而 管理者要關注的是相同的第一診斷疾病為什么會出現(xiàn)不同的診療結果， 如同樣診斷是肺炎的 病人， 為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結果與診斷和病情相關，哪些結果 與診斷和病情不相關。 臨床有的病例死亡， 屬于病情危重救治無效的正常死亡， 有的屬于醫(yī) 療失誤所致非正

16、常死亡。 凡與診斷和病情相關的轉歸屬于自然的正常的， 否則就要從診療行 為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉歸與疾病診斷和病情相關性的意義。綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將 分型原則簡化為 : 四句口訣：“單純病例 AB型，復雜病例 CD型；急需處理是 B 型，需 要搶救是 D 型” 。各類醫(yī)務人員在理解掌握的基礎上，很容易掌握這項管理技術，以促進醫(yī)院醫(yī)療質量 管理水平的提高。病例分型的方法 我們依據(jù)患者的病情和相應的基本醫(yī)療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥 病例、復雜疑難病例、復雜危重病例四個類型。根據(jù)病情輕重、緩急、簡單、復雜病例分

17、型方法： A 型 (單純普通病例) ： 中青年 患者居多 ,普通、 單純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定， 不需要緊急處 理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長，費用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 B 型 (單純急癥病例) ：中青年患者居多，病種單純 、 病情較急而需緊急處理 ，但生命體 征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。 C 型 (復雜疑難病例) ：中老 年病人居多，病情復雜 ，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預后較差的疑難 病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救 ，住院日長，費用消耗較多。D 型 (復雜危重病例)：病情 危重復雜 、有生命危險， 生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭， 有循環(huán)、 呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較C 型短，費用消耗多。一般還可依據(jù)下列條件進行簡單的分型 (1) 年齡> 70 歲或新生兒大多為 CD 型病例； (2) 入院診斷：心腦血管器質性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創(chuàng)傷、急性重 癥傳染病均為 CD型病例。 (3) 入院時情況： 入院時情況為危重急癥的均為 CD型病例。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD 型病例 。 (5