膽總管結(jié)石診療常規(guī)

1、膽總管結(jié)石概述、定義膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。病因膽總管病因繼發(fā)性膽總管結(jié)石原發(fā)于膽囊，在膽囊結(jié)石病發(fā)生發(fā)展的過程中的細小結(jié)石，通過膽囊管降入膽總管或膽囊管管徑較為粗大，較大的結(jié)石也可先后進入膽總管。滯留在膽總管內(nèi)的結(jié)石多數(shù)會引起各種兇險的病理損害，這實際上是膽囊結(jié)石病較嚴重的并發(fā)癥。原發(fā)性膽總管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，它

2、可以原發(fā)于膽總管，也可以與肝內(nèi)膽管結(jié)石同時發(fā)生，有時也可能由肝內(nèi)膽管下降。單純的原發(fā)性膽總管結(jié)石可以引起嚴重的膽道并發(fā)癥，若與肝膽管結(jié)石合并存在，病理損害更加嚴重。臨床表現(xiàn)膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，在結(jié)石有效清除以前，癥狀反復發(fā)作。膽管梗阻是決定性的因素，病情的輕重，進展的急緩和梗阻的程度（是否完全）和持續(xù)的久暫，膽道感染的嚴重程度，肝臟損傷的程度和范圍與是否有并發(fā)癥等有密切關(guān)系。膽總管結(jié)石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹絞痛和對穿性背痛，寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀；若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊

3、性包塊；肝臟呈對稱性、彌漫性腫大、壓痛；患者表現(xiàn)弛張性高熱，肝細胞損害和膽汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀，總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時有效解除梗阻，感染進一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）導致嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命。鑒別診斷：1.傳染性肝炎 患者有傳染的接觸史，在出現(xiàn)腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅(qū)癥狀如全身乏力，食欲不振等，其腹痛為肝區(qū)的鈍痛，多不放散，黃疸出現(xiàn)迅速而消退比較緩慢，程度深淺不定，范登白試驗呈雙相反應(yīng)，本癥患者起病初期即有體溫升高，但白細胞之增減不定，而淋巴細胞常有增加，肝功能試驗在病變初期即有明顯減退，頗為突出。2.膽

4、道蛔蟲病 患者年齡一般較輕，多在30歲以下，發(fā)病突然，絞痛劇烈，有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感，發(fā)作時常伴有惡心嘔吐，?？赏鲁龌紫x，黃疸一般多不明顯，除非至病程之晚期，通常亦無寒戰(zhàn)發(fā)熱，腹肌強直和腹壁壓痛也多不顯著。3.胰頭癌 患者年齡一般較大，多在50歲以上，發(fā)病隱晦，往往先出現(xiàn)黃疸而后方伴有腹痛(以往無相似的腹痛黃疸史)，黃疸屬進行性，可發(fā)展至甚深程度而無波動表現(xiàn)，其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后，將始終為陶土狀;尿中尿膽素原也常為陰性，因阻塞往往是完全性，腹痛不常有，有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛，往往向后背牽涉，即使病程已久，通常也多無感染的癥狀，體溫和白細胞將始終正常;但其病變?yōu)檫M行性，至病程

5、晚期常有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn)，范登白試驗為直接強陽性反應(yīng)，其他肝功能試驗也符合阻塞性黃疸而無肝細胞之損害現(xiàn)象。診斷1、病史中具有反復發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸等癥狀，呈波動狀態(tài)。2、有程度不同的皮膚、鞏膜黃染，多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊張，可有膽囊腫大、肝腫大并有觸痛。3、血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸的檢驗表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動;肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。4、靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP、CT等檢查，顯示膽管擴張，有結(jié)石影?？捎心懣偣芟?/p>

6、段部分梗阻、排空遲緩征象。5、B超檢查提示膽總管擴張、膽管內(nèi)有結(jié)石。6、膽道水成像可顯示膽管狹窄、擴張及梗阻部位，有助診斷。治療（一）原發(fā)性膽總管結(jié)石治療：1. 非手術(shù)治療1) 圍手術(shù)期護肝治療（護肝片，舒肝寧等），糾正凝血障礙，抗感染（可采用頭孢二代及三代抗菌素）。術(shù)前可采用經(jīng)皮肝穿膽管引流（percuteneous transhepatic biliary drainage, PTBD）/鼻膽管引流（endoscopic naso biliary draige, ENBD）減黃，控制感染。2) 肝內(nèi)膽管無結(jié)石者，可行內(nèi)鏡括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST

7、）及取石術(shù)。2手術(shù)治療1) 有下列情況者宜行膽總管切開探查：絕對指征：（1）膽總管中觸及結(jié)石或其他異物。（2）黃疸合并膽管炎。（3）術(shù)前膽管造影顯示膽總管異物影。（4）術(shù)中造影顯示膽總管結(jié)石。（5）穿刺呈膿性膽汁。相對指征：（1）黃疸史或胰腺炎史。（2）膽總管擴張直徑1.5cm。（3）膽囊內(nèi)結(jié)石細小，估計可通過膽囊管。2) 膽總管切開取石術(shù)，結(jié)石清除后需放置T管引流。術(shù)中應(yīng)將病變的膽囊一并切除，肝下間隙宜放置引流管。3) 單純的結(jié)石嵌頓于壺腹部，可經(jīng)膽道鏡碎石后取凈結(jié)石。膽總管下端狹窄或結(jié)石嵌頓于壺腹部，其他手段難以取出者，可行十二指腸切開Oddi括約肌成形術(shù)，并將結(jié)石清除。4) 膽總管復發(fā)結(jié)

8、石，尤其是明確伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石者，結(jié)石清除后可考慮行膽腸內(nèi)引流術(shù)。（二）繼發(fā)性膽總管結(jié)石治療1非手術(shù)治療 膽囊已切除者，首選EST。2手術(shù)治療 膽管切開取石、T管引流，同時應(yīng)將膽囊切除；或行EST加腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）。術(shù)后并發(fā)癥及處理膽管殘留結(jié)石一、定義膽管殘留結(jié)石(residal choledocholithiasis)是因膽石病施行手術(shù)治療時，未能取凈膽管內(nèi)結(jié)石所致。多在術(shù)后經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)，或術(shù)后出現(xiàn)癥狀后行檢查證實。二、診斷1臨床表現(xiàn)1）病史：既往有膽石病手術(shù)史。2）癥狀：膽管殘留結(jié)石引起膽管梗阻或膽管炎癥時，可表現(xiàn)為Ch

9、arcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。3）體征：右上腹壓痛、黃疸等體征，也可以無明顯陽性體征。2輔助檢查 1）實驗室檢查：可出現(xiàn)血白細胞升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、血清膽紅素升高等。 2）影像學檢查（1）B超可發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石的數(shù)目、大小、部位及膽管擴張情況。（2）T管造影是術(shù)后殘留結(jié)石最簡單的診斷方法。（3）MRCP、ERCP或PTC，可以明確診斷。3）其他檢查 經(jīng)纖維膽道鏡檢查、取石。三、治療1非手術(shù)治療1) 可試用溶石療法（僅限于膽固醇結(jié)石）或排石療法。2）膽道鏡取石：術(shù)后40天以上用纖維膽道鏡經(jīng)T(U)管竇道取石。2手術(shù)治療1) 內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開取石 適于肝外膽管結(jié)石。2) 再手術(shù)

10、治療 內(nèi)鏡取石失敗者。膽道出血一、定義膽道出血(hemobilia)是膽道疾病和膽道手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，也是上消化道出血的原因之一，以肝內(nèi)膽管出血常見?？衫^發(fā)于膽道感染、膽石壓迫、手術(shù)后或外傷后，以及肝膽系統(tǒng)的腫瘤和出血性疾病，最常見病因是膽道感染。二、診斷1臨床表現(xiàn)1）病史：相關(guān)的膽道疾病或膽道手術(shù)、外傷史。2）癥狀：劇烈的右上腹絞痛，畏寒、發(fā)熱，嘔血、便血，膽道引流管引流出血液或血性膽汁。出血呈周期性。3）體征：黃疸，右上腹壓痛，出血量大時可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。2輔助檢查1）實驗室檢查：紅細胞減少，并發(fā)感染時白細胞增加。肝功異常。2）影像學檢查（1）選擇性肝動脈造影是最有價值的方法，可明確

11、診斷出血部位。（2）內(nèi)鏡檢查用以排除其他來源的上消化道出血。3鑒別診斷 須與其他疾病引起的上消化道出血鑒別。三、治療1非手術(shù)治療 出血量不多，無重癥膽管炎表現(xiàn)時，采取輸血、輸液、使用止血藥和抗生素治療。2手術(shù)治療適應(yīng)證：1）反復發(fā)作的大出血，特別是出血周期越來越短者。2）合并嚴重膽管感染必須手術(shù)引流者。3）膽腸內(nèi)引流后發(fā)生膽道大出血者。4) 原發(fā)疾病需要外科手術(shù)治療者。手術(shù)方式：1）膽總管探查加T管引流：僅用于嚴重膽道感染和不能耐受復雜手術(shù)者。2）肝切除術(shù)：適用于可切除的肝癌肝功能良好者；良性肝臟腫瘤；局限性肝內(nèi)慢性感染；已確定出血來源但未能明確出血病灶性質(zhì)；合并肝外傷需行肝葉切除。3）選擇性

12、肝動脈造影加放射介入栓塞治療。膽管損傷及良性膽管狹窄一、定義膽管損傷(bile duct injuries)大多數(shù)由手術(shù)引起，極小部分由外傷引起。膽管損傷很少單獨發(fā)生，多伴有肝、十二指腸、胰腺和大血管損傷。醫(yī)源性膽道損傷(iatrogenic bile duct injuries)是指外科手術(shù)過程中造成的膽管損傷，是良性膽管狹窄最主要原因，多發(fā)生在膽囊切除及不適當?shù)?、粗暴的膽管探查時。二、診斷1臨床表現(xiàn)1）膽管損傷：常有右上腹持續(xù)性疼痛，表現(xiàn)為腹膜炎體征。開放性損傷患者可見傷口有膽汁滲出。剖腹探查可見局部有膽汁流出。2）醫(yī)源性膽管損傷（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)被切斷的管道內(nèi)有膽汁流出。（2）術(shù)后膽汁可以自

13、引流物或手術(shù)傷口流出，未放置引流者出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。3）良性膽管狹窄患者在術(shù)后遠期出現(xiàn)反復發(fā)作的膽管感染和黃疸。如未及時治療，可出現(xiàn)膽汁性肝硬化的表現(xiàn)。2輔助檢查1）實驗室檢查：并發(fā)感染時白細胞增加，膽紅素增高。2）影像學檢查（1）B超、CT：可以提供肝膽管狹窄近端擴張的程度、范圍和有無結(jié)石的征象。（2）ERCP：可見膽管中斷、狹窄或造影劑溢出膽管，進入腹腔。（3）MRCP：可顯示膽管狹窄部位及近端膽管擴張程度；（4）腹腔引流管造影 若膽道系統(tǒng)顯影，可了解損傷部位、程度。三、分型以確認的膽管狹窄的Bismuth分型（該分型通常也適用于膽管損傷分型）：型： 肝總管或主要膽管殘留2cm。型：肝總管殘

14、留2cm。型：左右肝管匯合部完整；左右肝管系統(tǒng)相通。型 左右肝管匯合部普損壞；左右肝管分離。型： 型、型或型 + 副右肝管狹窄。四、治療主要在于手術(shù)中嚴謹操作，預防損傷的發(fā)生。處理方式及效果受以下幾個重要因素影響：（1）損傷發(fā)現(xiàn)的早晚；（2）損傷位置的高低（即類型）；（3）損傷膽管的局部血供狀態(tài)；（4）是否合并感染。1術(shù)中處理 術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽管小的裂傷，損傷范圍0.5cm時可予以修復或成形；膽管橫斷傷，如張力不大，可行膽管對端吻合術(shù)；以上情況均應(yīng)同時放置T管，術(shù)后帶管支撐46周，如果不能做到精確的粘膜對粘膜吻合，支架管應(yīng)放置6個月以上。如對端吻合困難或膽管壁缺損>1.5cm，則應(yīng)行膽管空腸Ronx-en-Y吻合術(shù)。2漏的處理 如早期發(fā)現(xiàn)伴有膽汁性腹膜炎，應(yīng)再次手術(shù)，放置引流，視損傷及膽管局部情況決定是否同時處理膽管損傷。若發(fā)現(xiàn)