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文檔簡介
1、急性腎損傷的診治急性腎損傷的診治急性腎損傷概念急性腎損傷概念 1951年由Homer W Smith首次引入了急性腎衰竭的概念 近年來的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān) 近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學界使用急性腎損傷替代急性腎衰竭急性腎損傷的病因急性腎損傷的病因腎前性腎前性腎腎 性性腎后性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降有效循環(huán)血量的急劇下降 出血出血 進食進水少進食進水少 體液丟失體液丟失血容量的相對不足血容量的相對不足(動脈容量不足)動脈容量不足) 緊張、休克緊張、休克腎動脈閉塞或狹窄腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常血液動力異常 血管性血管性 動脈炎動脈炎 高血壓高血壓急性腎小球腎炎
2、急性腎小球腎炎 感染后急性腎炎感染后急性腎炎 抗抗GBM抗體導致抗體導致 的腎小球腎炎的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎 藥物相關(guān)性藥物相關(guān)性急性腎急性腎小管壞死小管壞死尿路梗阻尿路梗阻 膀胱出口處梗阻膀胱出口處梗阻 雙側(cè)輸尿管梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性缺血性腎毒性腎毒性外源性外源性抗生素等中毒物質(zhì)抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性內(nèi)源性擠壓和橫紋肌溶解所致擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細胞因子有害的細胞因子Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:41
3、7-30. 在ICU中,AKI的發(fā)病率逐年增加,AKI的嚴重程度和病死率密切相關(guān)。流行病學流行病學 It occurs in 5%of all hospitalized patients and 35% of those in intensive care units Mortality is high: up to 7590% in patients with sepsis 3545% in those withoutRIFLERIFLE分級分級2002 2002 年急性透析質(zhì)量倡議組年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)(ADQI)制定了制定了ARFARF的的 RIFLE RIFLE 分級診斷標
4、準。分級診斷標準。Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212AKIAKI定義提出的必要性定義提出的必要性Chertow 等研究表明等研究表明, ,血肌酐上升血肌酐上升26.5mol/L 可使病死率上升可使病死率上升4.1 倍。倍。大量臨床研究顯示大量臨床研究顯示, 腎功能輕度損傷即可導致腎功能輕度損傷即可導致AKI 發(fā)病率及病死率的增加。發(fā)病率及病死率的增加。 AKI 定義(診斷標準)是指由導致腎臟結(jié)定義(診斷標準)是指由導致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48 小時以內(nèi))下降,表現(xiàn)為血肌酐絕對小時以內(nèi))
5、下降,表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加值增加0.3mg/dl(26.4umol/l),或者增,或者增加加50%(達到基線值的(達到基線值的1.5 倍)倍),或者尿,或者尿量量 0.5 ml/kg/h,持續(xù)超過,持續(xù)超過6 小時小時。并將。并將AKI 分為分為1、2、3期,分別對應(yīng)于期,分別對應(yīng)于RIFLE標標準的準的Risk、Injury和和Failure,具體分級診斷,具體分級診斷標準見表標準見表2。AKI 分期與分期與RIFLE 的區(qū)別主要有:的區(qū)別主要有:1. 去掉了去掉了L 和和E 兩個級別,因為這兩個級別與兩個級別,因為這兩個級別與AKI的嚴重性無關(guān),屬預(yù)后判斷;的嚴重性無關(guān),屬預(yù)后判斷;2.
6、 去掉了去掉了GFR 的標準,在急性狀態(tài)下評價的標準,在急性狀態(tài)下評價GFR 是困難而不可靠的,而血肌酐相對變化可以是困難而不可靠的,而血肌酐相對變化可以反映反映GFR 變化;變化;3. Scr 絕對值增加絕對值增加26.4umol/L(0.3mg/dl)可)可作為作為AKI 1 期的診斷依據(jù)。期的診斷依據(jù)。AKI的診斷標準的診斷標準腎功能在腎功能在48小時內(nèi)突然降低:小時內(nèi)突然降低: Scr升高絕對值升高絕對值0.3mg/dl(26.4umol/L); Scr較前升高較前升高50%; 持續(xù)持續(xù)6小時以上尿量小時以上尿量0.5ml/kg/h。符合下列條件之一:符合下列條件之一: 單獨應(yīng)用尿量的
7、改變作為診斷標準時,需要除外尿單獨應(yīng)用尿量的改變作為診斷標準時,需要除外尿路梗阻或其他可導致尿量減少的原因。路梗阻或其他可導致尿量減少的原因。血肌酐肌酐變化沒有特異性,既不能反映腎損傷的性質(zhì)(如缺血或中毒)、損失的部位(如腎小球或腎小管),也不能判斷損傷的程度(腎功能損傷早期)血肌酐對腎小球濾過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化,其變化落后于腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)同時其還受到年齡、性別、進食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。ScrScr不是判斷腎功能損害的敏感指標不是判斷腎功能損害的敏感指標AKI的生物學標志
8、物的生物學標志物 腎損傷因子-1( KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白( Cyr61)、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)、白細胞介素-18(IL-18)u 診斷價值均有待于進一步研究證實。AKI的影像學檢查的影像學檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查提供腎內(nèi)血流動力學變化的信息提供腎內(nèi)血流動力學變化的信息近端小管功能紊亂的水平和程度近端小管功能紊亂的水平和程度腎內(nèi)炎癥情況腎內(nèi)炎癥情況AKIAKI的治療對癥支持治療腎臟替代治療: 1、 腹膜透析 (PD) 2、間歇性腎臟替代治療(IRRT) 3、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)u目前尚無研究證實IRRT與C
9、RRT孰優(yōu)孰劣,但CRRT為連續(xù)性清除毒物,對血壓等的影響較小,與IRRT相比,雖不能有效降低死亡率,但更加有利于腎功能的恢復。IHD與與CRRT治療治療AKI: HEMODIAFE StudyVinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385IHD與與CRRT治療治療AKI:腎功能的恢復腎功能的恢復CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta, et al642216673420Manns, et al.1785040834730Jacka, et al.65242128145Total3079677
10、178955580.2%*57.9%*Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332*percentage of survivorsAKI進行進行RRT治療的時機治療的時機 l少尿少尿 (尿量尿量200ml/12h);l無尿無尿 (尿量尿量50ml/12h);l高鉀血癥高鉀血癥 (血鉀血鉀6.5mmol/L);l嚴重酸中毒嚴重酸中毒 ( pH7.0););l155 mm
11、ol/L血鈉血鈉120 mmol/L;l血尿素氮血尿素氮30mmol/L;l尿毒癥性腦病、心包炎;尿毒癥性腦病、心包炎;l水負荷過重。水負荷過重。 AKI接受血液透析的時機接受血液透析的時機BUN pre Dialysis(mg/dL)Survival(%)nEarlyLateEarlyLateParsons et alLancet 1961; 1:129-13433120-1502007512Fischer et alSurg Gynecol Obstet 1966;123:1019-10231621502004326Kleinknecht et alKidney Int 1972; 1:1
12、90-1965001637158創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷合并AKI進行進行CVVH的時機的時機 Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813(Mean: 42.612.9)(Mean: 94.528.3)n=41n=59 AKI進行進行RRT的時機的時機: PICARD Study DataBUN 76 mg/dL(n=122)BUN 76 mg/dL(n=121)Mean BUN47.4 mg/dL114.9 mg/dLp0.0001Mean Creatinine3.4 mg/dL4.7 mg/dLp0.0001Failed Organ
13、Systems4 (IQR: 3-4)3 (IQR: 2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14Initial RRT with CRRT69%43%p0.001Survival day 14 day 2880%65%75%59%p=0.09Adjusted mortality risk adjusted for covariates adjusted for propensity score adjusted for both covariates and propensity1.85 (95% CI: 1.16-2.96)2.07 (95% CI: 1.30-3.29)1.97 (95% CI: 1.21-3.20)Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pubAKI行CRRT治療時機 早期開始早期開始CRRT治療可改善預(yù)后,治療可改善預(yù)后,因此可在因此可在1 1期期(R(R期期) )開始治療。開始治療。CRRT劑量劑量 在低劑量區(qū)域范圍內(nèi)20ml/(kg.h),隨著
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