病歷案管理與持續(xù)改進(jìn)

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法完成人員按照醫(yī)療機(jī) 構(gòu)病歷管理 規(guī)定等有關(guān) 法規(guī)、規(guī)范 的要求，設(shè)置 病案科 / 室， 由具備專門 資質(zhì)的人員 負(fù)責(zé)病案質(zhì) 量管理與持 續(xù)改進(jìn)工作。 配設(shè)相應(yīng)的 設(shè)施、設(shè)備與 人員梯隊(duì)。【C】1. 設(shè)置病案科 / 室。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非 相關(guān)專業(yè)的人員 <50% 。3.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科 （室）。4.配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為 1 個(gè)年度）1. 查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科 （室）文 件；2. 病案科（室）工作人員一覽表 （學(xué) 歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、 從事專業(yè)年限） ，

2、非相關(guān)專業(yè)的人員小于 50%。3. 查看計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件 系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè) 的高級(jí)職稱。謝量【 B】符合“ C”，并 高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求?！?現(xiàn)場(chǎng)核查】 核對(duì)病案科（室）主任 和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定， 并形成人才梯隊(duì)。【 A】符合“ B”，并1.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五 年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2. 非相關(guān)專業(yè)的人員 <20% 。【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科 （室）在崗工作人員中非 相關(guān)專業(yè)的人員 20%。制定病案管 理、使用等方 面的制度、規(guī) 范、流程等 執(zhí)行文件。并 對(duì)相關(guān)人員 進(jìn)行培訓(xùn)與 教育?！綜】1.有病

3、案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案 管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為 1 個(gè)年度） 1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制 度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位 工作職責(zé)。3、相關(guān)培訓(xùn)資料。謝量【 B】符合“ C”，并1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3.病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查， 對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！驹L談?wù){(diào)查】 詢問 2名工作人員， 了 解其對(duì)本崗位職能職責(zé)和相關(guān)法律、 法規(guī)知識(shí)知曉度，知曉率 100?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1、核查 病案科（室）對(duì)制度和流程 落實(shí)情況進(jìn)行

4、檢查的情況。2、核查 繼續(xù)教育手冊(cè)記錄?！?A】符合“ B”，并1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2.職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng) 價(jià)?！靖櫤藢?shí)】 從職能部門及醫(yī)院負(fù)責(zé) 教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中， 抽 取對(duì)科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題， 追蹤 是否提出相應(yīng)的整改措施， 對(duì)整改成 效的追蹤評(píng)估記錄。按規(guī)定為門 診、急診、住 院患者寫書 符合病歷書 寫基本規(guī)范【C】1. 醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、 急診、住院患者病歷。2.保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（ 1 ）患者個(gè)人的基本信息。【查閱資料 】（時(shí)限為 1 個(gè)年度） 1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)

5、 范。2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一 位來(lái)院就診患者的基本信息。謝量要求病歷記 錄。（ 2 ）項(xiàng)目包括： 姓名、性別、出生日期 （或年齡） 。 應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、 住址甚至 照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等 詳細(xì)信息?！?B】符合“ C”，并1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷 書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查， 對(duì)存在問題與缺陷提出整 改措施。【訪談?wù){(diào)查 】詢問 2 名醫(yī)師，了解對(duì) 病歷書寫要求的知曉度，知曉率 100%?！?現(xiàn)場(chǎng)核查】 核查質(zhì)量管理相關(guān)部 門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫 規(guī)范進(jìn)行督查的資料?！?A】符合“

6、 B”，并 職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成 效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。【跟蹤核實(shí)】 從職能部門對(duì)住院病歷 質(zhì)量的檢查記錄中， 追蹤檢查所發(fā)現(xiàn) 的問題及所提出的整改措施的落實(shí) 情況。為每一位門 診、急診患者 建立就診記 錄或急診留 觀病歷?！綜】1.對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日 期、科別等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢 功能?！静殚嗁Y料 】（時(shí)限為 1 個(gè)年度） 1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就 診、留觀、急診住院（ ICU）記錄的 規(guī)范要求與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門的檢查記錄。

7、謝量【 B】符合“ C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、 病案科以及臨床各科對(duì)病歷書 寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查， 對(duì)存在問題與缺陷提出整改 措施?！?現(xiàn)場(chǎng)核查 】抽查急診留觀病歷、 急 診病房（ICU）病歷各 5 份，按照湖 南省病歷書寫規(guī)范 的要求， 判定甲 級(jí)病案率 90%?！?A】符合“ B”，并 職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效 評(píng)價(jià)。【跟蹤核實(shí)】 從職能部門對(duì)門急診病 歷質(zhì)量的檢查記錄中， 追蹤檢查所發(fā) 現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出 整改措施落實(shí)情況。為每一位住院患者建立 并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括 姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。 2.有

8、唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者 就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性?！静殚嗁Y料 】（時(shí)限為 1 個(gè)年度） 1、醫(yī)院制訂的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管 理規(guī)定，明確實(shí)行唯一識(shí)別病案資料 的病案號(hào)。2、病案科（室）的相關(guān)服務(wù)措施。謝量【 B】符合“ C”，并1.通過一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記 錄。2.保證病案的完整性、連續(xù)性。3.職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存 在的問題與缺陷提出整改措施?！?現(xiàn)場(chǎng)核查 】1、利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病案管理 模塊，隨機(jī)抽取 50 份連號(hào)病歷，編 號(hào)為一人一號(hào)，無(wú)空號(hào)、錯(cuò)號(hào)、重號(hào) 現(xiàn)象。2、按姓名索引查找病歷， 并在 15 分

9、 鐘內(nèi)獲得病案。【訪談?wù){(diào)查 】詢問 10 名醫(yī)師，了解 對(duì)病案（科）室所提供服務(wù)的滿意度，滿意率 100%?！?A】符合“ B”，并 職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督， 病案保存 規(guī)范， 調(diào)取方便， 臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意 度高?！靖櫤藢?shí)】 從職能部門對(duì)住院病歷 質(zhì)量的檢查記錄中， 追蹤檢查所發(fā)現(xiàn) 的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整 改措施落實(shí)情況。住院病案首 頁(yè)應(yīng)有主管 醫(yī)師簽字，應(yīng) 列出患者所 有與本次診 療相關(guān)的診 斷與手術(shù)、操 作名稱?！綜】1.病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相 關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到 100% ?！静?/p>

10、閱資料 】（時(shí)限為 1 個(gè)年度） 1、查看職能科室的檢查記錄與檢查 情況通報(bào)。2、病案科（室）每月對(duì)病案首頁(yè)填 寫準(zhǔn)確性的統(tǒng)計(jì)表?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查 】隨機(jī)抽取 50 份紙質(zhì)病 歷，查看并統(tǒng)計(jì)首頁(yè)三級(jí)醫(yī)師簽名符 合率、 診斷填寫完整率、 主要診斷的 正確率，均為 100%。張益群【 B】符合“ C”，并1.病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手 術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要 求。2.病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得 支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材 所致不良反應(yīng)、 病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的 診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。4.有臨床科室

11、自查及主管職能部門督查，有整改措施?！?跟蹤核實(shí) 】從臨床科室的自查記 錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門檢查 記錄中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)問題需要整改 的病歷（ 10 份）核查是否按要求整 改?！?A】符合“ B”，并 職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)， 監(jiān) 管與持續(xù)改進(jìn)有成效?！?跟蹤核實(shí) 】職能部門提供案例說 明，各科室對(duì)住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā) 現(xiàn)的問題高度重視， 采取了相應(yīng)的整 改措施，有持續(xù)改進(jìn)的效果。病程記錄及 時(shí)、完整、準(zhǔn) 確，符合衛(wèi)生 部病歷書 寫基本規(guī) 范?！綜】1.病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基 本規(guī)范。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！静殚嗁Y料 】（時(shí)限為 1 個(gè)年度） 查看

12、病案科 （室）對(duì)評(píng)審周期內(nèi)各年 度的病歷質(zhì)量檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分 析的資料。張益群【 B】符合“ C”，并1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果 有分析、 有判斷， 體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理 方案。2.臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng) 價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。【現(xiàn)場(chǎng)核查 】隨機(jī)抽取 10 份在架住 院病歷（隨機(jī)抽取，不限科室）核查 病程記錄是否符合國(guó)家、 省級(jí)衛(wèi)生行 政部門制定的病歷書寫規(guī)范的要求， 合格率 95%。【訪談?wù){(diào)查 】詢問 2名臨床醫(yī)師， 了 解其對(duì)病程記錄規(guī)范的知曉地， 知曉 率 100%?！?A】符合“ B”，并 用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效?！靖櫤藢?shí)】

13、 抽查 2 個(gè)病區(qū)， 追蹤臨 床科室質(zhì)控員對(duì)醫(yī)師病歷書寫平時(shí) 檢查、 質(zhì)控的情況， 評(píng)價(jià)科室病歷質(zhì) 量檢查、評(píng)價(jià)措施是否落實(shí)。保持病案的 可獲得性?！綜】 1.保持病案的可獲得性。（ 1 ）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的 去向。（ 2 ）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影， 病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2.有3年病案存放的發(fā)展空間。3.對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。 4.對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5. 患者出院后，住院病歷在 7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病 案科達(dá) 90% ?！静殚嗁Y料】 （ 時(shí)限為 1 個(gè)年度 ） 1. 醫(yī)院制訂的病案報(bào)送、核對(duì)、校 正、評(píng)價(jià)等環(huán)

14、節(jié)的規(guī)范。2. 病案科 （室） 對(duì)違反規(guī)定情形的通 報(bào)。3. 職能部門的檢查記錄。張益群【 B】符合“ C”，并1. 患者出院后，住院病歷在 3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病 案科達(dá) 90% 。2.病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí) 回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保 障回歸率?！?現(xiàn)場(chǎng)核查 】隨機(jī)抽取已辦畢出院手 續(xù) 3天5天的患者住院號(hào) 50 個(gè)， 從病案室提取病歷， 可現(xiàn)場(chǎng)提交率 90%。【 A】符合“ B”，并1. 患者出院后，住院病歷在 2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病 案科達(dá) 95% ，在 7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科 100% 。2. 病案管理有序， 去向明確， 保持病案的可獲得性?！粳F(xiàn)場(chǎng)核

15、查】1. 隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù) 2 天 4 天的患者住院號(hào) 50 個(gè)，從病案室 提取病歷，可現(xiàn)場(chǎng)提交率 100%；2. 從病歷借閱登記本， 追蹤辦理借出 手續(xù)病歷的去向（ 10 份 ） ，并 核實(shí) 是否在借出人員處。醫(yī)院有保護(hù) 病案及信息 安全的相關(guān) 制度，有應(yīng)急 預(yù)案?！綜】1.保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān) 制度。3.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。4.病案庫(kù)有防盜、 防塵、防濕、防蛀、 防高溫措施。5.配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！静殚嗁Y料】 （時(shí)限為 1個(gè)年度 ）1. 查看醫(yī)院制訂的保護(hù)病案及信息 安全相關(guān)制度。2.

16、配置消防器材的位置示意圖。3. 醫(yī)院制訂的應(yīng)急預(yù)案。4. 職能部門的檢查記錄。張益群【 B】符合“ C”，并1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。2. 指定專人負(fù)責(zé)安全管理。 3.科室定期進(jìn)行安全檢 查，對(duì)存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1. 核查病案庫(kù)設(shè)施 （ 含消防設(shè)施 ） 是 否符合要求。2. 核查病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、 防蛀、防高溫措施是否達(dá)到規(guī)定要 求。【訪談?wù){(diào)查】 詢問 1 名工作人員， 了 解其對(duì)應(yīng)急預(yù)案和處理流程的知曉 度，知曉率 100%?！?A】符合“ B”，并 職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)， 及時(shí)消除隱患，保障安全?！靖櫤藢?shí)】 從職能部門對(duì)病案

17、庫(kù)安 全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提出 整改措施的落實(shí)情況。有病歷書寫 基本規(guī)范 的實(shí)施文件， 發(fā)至每一位 醫(yī)師?！綜】1.有病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一 位醫(yī)師。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之 一。3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃?！静殚嗁Y料】 （時(shí)限為 1個(gè)年度 ）1. 查看醫(yī)院制訂的 病歷書寫基本規(guī) 范的實(shí)施文件。2. 相關(guān)培訓(xùn)資料?！驹L談?wù){(diào)查】 詢問 2 名醫(yī)師， 了解其 對(duì)病歷書寫基本規(guī)范 相關(guān)內(nèi)容的 知曉度，知曉率 100%。楊偉軍【 B】符合“ C”，并 有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】 核查實(shí)

18、施培訓(xùn)與訓(xùn)練考 核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率 95%； 培訓(xùn)考核合格率 98%。【 A】符合“ B”，并 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率 95% ，病歷書寫考核合格率 95% ?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1. 核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料， 全 院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率 95%；培訓(xùn)考核 合格率 98%。2. 核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 2 年內(nèi) 的醫(yī)師，參訓(xùn)率 100%。培訓(xùn)考核合 格率 100%。有病歷質(zhì)量 控制與評(píng)價(jià) 組織?！綜】1.有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以 上資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的 人員主持。2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容。3.臨床各科定期對(duì)病歷

19、質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為 醫(yī)師考核內(nèi)容。4.職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科 室考核內(nèi)容。5.院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室 和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)?！静殚嗁Y料】 （時(shí)限為 1個(gè)年度 ）1. 醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小 組的文件，明確組成人員、 工作職責(zé)。2. 病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的工作 計(jì)劃與工作記錄。3. 病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。4. 臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢 查與評(píng)價(jià)資料 （抽 2個(gè)科）。5. 職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果通報(bào)。 （此項(xiàng)結(jié)合 4.5.6.3 考核 ）楊偉軍【 B】符合“ C”，并1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī) 師。2

20、.醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng) 價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1. 按 500 張床位 l 名專職院級(jí)質(zhì)控人 員、每科 12 名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)準(zhǔn) 配備病歷質(zhì)控人員。2. 核查專職質(zhì)控員的相關(guān)資料 （ 專 業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時(shí)間 ） 。3. 核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報(bào)告 （ 每季度 ） ?！?A】符合“ B”，并 院科落實(shí)整改措施， 持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量， 年度住院 病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù) 70% ，病歷甲級(jí)率 90% ，無(wú)丙級(jí)病歷。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 隨機(jī)抽取出院病歷 （ 內(nèi)、外、婦、 兒科 C、 D型非死亡病例 ） 10 份，依 據(jù)湖南省住院病例 （ 案） 醫(yī)

21、療質(zhì)量 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià) 病例質(zhì)量，病歷甲 級(jí)率 90%， 無(wú)丙級(jí)病歷。2. 核查年度住院病案總檢查數(shù) （ 院、科二級(jí)檢查 ） 占總住院病案數(shù) 70%（抽 1個(gè)病區(qū)評(píng)審前 1 年度的 ） 。采用衛(wèi)生部 發(fā)布的疾病 分類 ICD-10 與手術(shù)操作 分類 ICD-9-CM-3 ，對(duì)出院病案 進(jìn)行分類編 碼。（）【C】1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī) 定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。【查閱資料 （ 時(shí)限為 1個(gè)年度 ）1. 在崗編碼員一覽表 （ 專業(yè)、技術(shù) 職 稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料 ） ，要求從事 編碼人員為相關(guān)專業(yè)專科以上學(xué)歷 或接受過較

22、系統(tǒng)的培訓(xùn)， 取得相應(yīng)資 質(zhì)。2. 編碼員接受省級(jí)及以上專門的培 訓(xùn)資料，及所取得培訓(xùn)合格證。3. 衛(wèi)生行政部門、 醫(yī)院組織對(duì)編碼準(zhǔn) 確率抽查情況的通報(bào)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取 20 份出院病歷， 核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼， 編碼準(zhǔn)確率 95%。楊偉軍【 B】符合“ C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育 質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的 準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1. 抽查 2 名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合 格證。2. 核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組（ DRGs情） 況?！?A】符合“ B”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病

23、分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取 20 份出院病歷， 核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼， 編碼準(zhǔn)確率 98%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問 5 名醫(yī)師（中、初 級(jí)），了解其對(duì)疾病分類與手術(shù)操作 分類相關(guān)知識(shí)知曉度， 知曉率90%。建立出院病 案信息的查 詢系統(tǒng)。【C】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為 評(píng)審提供 2 年以上完整信息?！静殚嗁Y料】 （時(shí)限為 1個(gè)年度 ） 1. 查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2. 在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁(yè)全部 資料信息 （抽看 2 例）。楊偉軍【 B】符合“ C”

24、，并1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（ 1 ）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查 詢住院患者的病案信息。（ 2 ）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目， 復(fù)合查詢住院的病案信息。2.能提供 3 年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.抽查 20份病案首頁(yè) （電子版 ），核 對(duì)其內(nèi)容是否完整。2. 核查病案的權(quán)限管理與審核制度。3. 能否采用單一條件或復(fù)合查詢 3 年內(nèi)的病案信息?！?A】符合“ B”，并 能提供 5 年完整病案首頁(yè)信息。【現(xiàn)場(chǎng)核查】 核查是否能采用單一條 件查詢或兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目復(fù) 合查詢 5 年內(nèi)病歷首頁(yè)完整信息。有制度和程序保障“住 院病歷首頁(yè)”【C】1. 醫(yī)院對(duì)

25、“住院病歷首頁(yè)” 各項(xiàng)信息的定義符合 衛(wèi) 生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知要求。徐湘平各項(xiàng)信息 填寫、錄入正 確、可靠。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁(yè)” 各項(xiàng)信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，做到錄 入正確、可靠。4. “住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率90% ?！?B】符合“ C”，并1.醫(yī)院將“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫質(zhì)量作 住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。2.醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。3.病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織有評(píng)價(jià)，記錄其存在問 題與缺陷。4. “住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率95% ?！?A】符合“ B”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床

26、科室與醫(yī)師、對(duì) 住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效 評(píng)價(jià)。2. “住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率 98% 。有病案服務(wù) 管理制度，為 醫(yī)院醫(yī)務(wù)人 員及管理人 員、患者及其 委托代理 人、有關(guān)司法 機(jī)關(guān)及醫(yī)療 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人 員提供病案 服務(wù)?！綜】1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程 序。2.病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及 其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司 法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、 司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)， 履行 借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

27、 5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱 與歸還時(shí)間、 借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容， 保 留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單 位介紹信等資料。 5. 有完整的病案服務(wù)登記信息， 包括借閱人、 借閱與歸還時(shí)間、 借閱目的以及復(fù)印 或復(fù)制的內(nèi)容， 保留相關(guān)借閱、 復(fù)印或復(fù)制人的申 請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料?！静殚嗁Y料】 （時(shí)限為 1個(gè)年度 ）1. 查看醫(yī)院制訂的病案服務(wù)管理制 度。2. 醫(yī)院制訂的病案服務(wù)規(guī)范與程序。3. 職能部門的檢查記錄。徐湘平【 B】符合“ C”，并 病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1. 核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印 等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。2. 核查提供病案服務(wù)的能力 （人員、 設(shè)備設(shè)施 ） ?！?A】符合“ B”，并 職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、 調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保 護(hù)患者隱私?！靖櫤藢?shí)】 從職能部門對(duì)病案服務(wù) 檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù) 印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí) 行不到位的問題， 評(píng)價(jià)病案服務(wù)的質(zhì) 量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實(shí)。醫(yī)院有電子 病歷系統(tǒng)的 建設(shè)的方案 與計(jì)劃，電子 病歷符合電 子病歷基本 規(guī)范（試 行）。（可選，衛(wèi)生 部或省級(jí)衛(wèi) 生行政部門 指