關(guān)于蛋白尿和腎功能的治療

1、蛋白尿、腎衰的中西醫(yī)治療策略蛋白尿、腎衰的中西醫(yī)治療策略-我的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐南 京 中 醫(yī) 藥 大 學(xué) 腎 病 研 究 所南 京 中 醫(yī) 藥 大 學(xué) 腎 病 研 究 所孫孫 偉偉江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科全 國(guó) 中 醫(yī) 腎 病 醫(yī) 療 中 心全 國(guó) 中 醫(yī) 腎 病 醫(yī) 療 中 心腎病治療兩大難題n蛋白尿n腎功能不全（腎衰竭）腎病治療兩大手段n西醫(yī)藥 n中醫(yī)藥 中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、有機(jī)結(jié)合中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、有機(jī)結(jié)合西醫(yī)治“病”，中醫(yī)治“證”。病由證成，治證病緩。一、蛋白尿的治療什么時(shí)候用西藥n初診n年輕人n病理有急性表現(xiàn)者n蛋白尿過(guò)多（一般3.5g/day）什么時(shí)候主要用中藥？n腎病全程n特別是

2、 慢性腎炎血尿、蛋白尿 慢性腎衰非透析期 腎病緩解期 n其他用什么西藥n糖皮質(zhì)激素n環(huán)磷酰胺（CTX）nACEI/ARBn（降糖藥）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（一）n足量起始、緩慢撤減、長(zhǎng)程維持 足量：1mg/kg/day（強(qiáng)的松） 正常體重者不提倡70mg/day 老年人小量/半量 蛋白尿 2.5g/day宜小量 長(zhǎng)程：全程時(shí)間在2年以上糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（二）n激素的撤減 812周后撤減 顯效者尿蛋白陰性后4周開始撤減 有效慢撤減，低效快撤減 遇反復(fù)停撤減，遇反彈緩加量 早期快撤，后期緩撤 一次投入，不再回頭！ n撤減步驟： （60mg/日：812周） 60mg30mg-每2周每日撤半片（2.5mg）

3、 （6個(gè)月） 30mg/日30mg /隔日-每2周隔日撤半片（6個(gè)月） 30mg /隔日 15mg /隔日-每2周隔日撤半片（3個(gè)月） 15mg /隔日 10mg /隔日-每1月隔日撤半片（3個(gè)月） 10mg /隔日0 （停服）-每23月隔日撤半片（6個(gè)月以上） 總撤減時(shí)間在總撤減時(shí)間在2年左右年左右糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（三）n撤減激素時(shí)反彈怎么辦？ 預(yù)防：CTX（環(huán)磷酰胺） 治療：TW(雷公藤制劑)nCTX用法 對(duì)象：易復(fù)發(fā)病人、狼瘡病人、病理類型嚴(yán)重者 第一階段： 第一瓶：CTX0.6g加入250500ml糖鹽水中，靜滴 第二瓶：250500ml糖鹽水中加入Vit B6200mg，靜滴 連續(xù)2

4、天，每1月一次，共6個(gè)月，CTX量7.2g 第二階段：每2月一次，共6個(gè)月， CTX量3.6g 第三階段：每3月一次，共6個(gè)月， CTX量2.4g CTX總量13.2g，歷時(shí)18個(gè)月！ nTW的用法-階梯、互補(bǔ)激素漸激素漸減減雷公藤漸雷公藤漸加加雷公藤制劑使用對(duì)象n慢性腎炎蛋白尿2.0g/dayn血肌酐穩(wěn)定期的蛋白尿n糖尿病腎病的中、大量蛋白尿nTW用法 基本用法：20mg tid 雙倍劑量：40mg tid 靈活用法：1030mg tid 緩慢減量：階梯式 保肝治療：聯(lián)苯雙酯滴丸1.5mg*10# tid 中醫(yī)藥治療是減少雷公藤毒副作用的有效措施中醫(yī)藥治療是減少雷公藤毒副作用的有效措施中藥怎

5、么用（一）n中成藥中成藥（除雷公藤之外）（除雷公藤之外）n黃葵膠囊n甲花片 祛邪祛邪 n火把花根片n金水寶膠囊/百令膠囊n腎炎康復(fù)片 扶正扶正 中藥怎么用（二）n中藥水煎劑中藥水煎劑n原則-補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清利活血n基本方- 生黃芪 太子參 淮山藥 赤白芍各 虎 杖 藤梨根 蜀羊泉 澤蘭瀉各 廣郁金 大川芎 炒當(dāng)歸 石 韋 厚杜仲 川斷肉 山萸肉 鬼箭羽使用激素全程中醫(yī)藥的聯(lián)合策略n誘導(dǎo)期：使有“熱像”才能有效n使用期：養(yǎng)陰清熱基本方略n撤減期：益氣助陽(yáng)漸行漸進(jìn)n維持期：溫腎助陽(yáng)緩圖緩減幾點(diǎn)體會(huì)n中藥品質(zhì)和煎煮質(zhì)量最關(guān)鍵n飲食：適當(dāng)忌口很重要 （忌食：韭菜大蒜蔥，螃蟹蝦子海貨）n保證胃腸舒適性是提高

6、依從性的前提n如何認(rèn)識(shí)豆制品和白蘿卜 二、腎衰竭的治療二、腎衰竭的治療基本理念n延緩進(jìn)展n改善癥狀n提高生活質(zhì)量n晚透析、少透析、不透析month1614129630Scr(umol/L)24023022021020019018017023經(jīng)治經(jīng)治1616個(gè)月個(gè)月CRFCRF的的ScrScr變化趨勢(shì)變化趨勢(shì)*24month30262321181614129630Scr(umol/L)28026024022020018016025The changes of Scr during 42 months treatmentmonth4239353330262321181614129630Scr(um

7、ol/L)220210200190180170經(jīng)治經(jīng)治4242個(gè)月個(gè)月CRFCRF的的ScrScr變化趨勢(shì)變化趨勢(shì) 2620100Second21mFirst21m1/Scr1/Scr與時(shí)間的線性關(guān)系與時(shí)間的線性關(guān)系Survival Functionmonth1614121086420-2Cum Survival1.11.0.9.8.7.6.5GROUPsecondfirst第一階段腎生存率：86.36%，第二階段腎生存率：58.44%（P P0.050.05）前后兩階段的腎生存率前后兩階段的腎生存率28One Minus Survival Functionmonth1614121086420

8、-2One Minus Cum Survival.5.4.3.2.10.0-.1GROUPsecondfirst治療原則n降壓、降糖達(dá)標(biāo)，適當(dāng)降尿酸n糾酸最優(yōu)先，適當(dāng)補(bǔ)鈣n糾正貧血不要太“積極”，補(bǔ)鐵先行n降蛋白尿已經(jīng)不是首位任務(wù)（可以用雷公藤）中藥的應(yīng)用（一）n作用- 改善脾胃功能 提高機(jī)體抵抗力 促進(jìn)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的排泄 降低蛋白尿、血尿酸中藥治療（二）n中成藥中成藥n尿毒清顆粒n海昆腎喜膠囊n腎康注射液n腎康栓劑n補(bǔ)氣、活血、清利的靜脈制劑中藥治療（三）n中藥水煎劑中藥水煎劑n治則-健脾補(bǔ)腎、化濕和絡(luò)、通腑泄?jié)醤基本方- 生黃芪 潞黨參 淮山藥 炒白術(shù) 老蘇梗 黃 連 虎 杖 積雪草 廣郁金 蓬莪術(shù) 炒當(dāng)歸 石 韋 土茯苓 六月雪 厚杜仲 制大黃中藥治療（四）n加減加減n和胃降逆：紫蘇葉、黃連、姜半夏n利尿降尿酸：豬苓、玉米須、車前子、威靈仙n緩解痛風(fēng)：絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、雞血藤、制南星幾點(diǎn)體會(huì)n飲食控制不必過(guò)嚴(yán)n多尿、多便、多汗、多飲n多食冬瓜、蘿卜、海帶n常年堅(jiān)持，就是成功我的治療理念n治病