心臟病患者圍術(shù)期抗凝抗血小板治療

1、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的抗栓治療2015-06-15內(nèi)容1.血栓與出血風(fēng)險的評估2.抗血小板治療的圍術(shù)期策略 3.抗栓治療的圍術(shù)期策略 植入時間6周植入時間6周植入時間 1年植入時間 1年高危高危是DESBMS血栓高危因素低危中危高危Circulation. 2007;116:e378-e382非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險評估否BMS 金屬裸支架 DES 藥物洗脫支架冠狀動脈解剖分叉支架口部支架支架直徑18 mm)重疊支架多支架植入即刻結(jié)果不佳PCI 指征急性冠脈綜合征病人因素糖尿病腎功能損害高齡LVEF低血管內(nèi)放射治療Circulation. 2007;116:e378-e382血栓高危因素非心臟手術(shù)出血

2、風(fēng)險評估需手術(shù)醫(yī)生評估u抗血小板治療會增加非心臟手術(shù)圍手術(shù)期出血的風(fēng)險u抗血小板治療可減少非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險u個體化評估獲益與風(fēng)險圍手術(shù)期抗血小板治療策略噻氯匹定噻氯匹定阿司匹林阿司匹林l 1988年FDA批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板藥物l 第一個噻吩吡啶類 l 1991年FDA批準(zhǔn)l 嚴(yán)重不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜l(fā) 1998年FDA批準(zhǔn)l 療效、安全性被廣泛證實*普拉格雷*替格瑞洛抗血小板治療藥物抗血小板治療藥物圍手術(shù)期抗血小板治療策略 單用阿司匹林VS雙抗血小板 擇期手術(shù)VS限期手術(shù) 急診手術(shù) 圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林，使出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加了

3、50，但是并沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的出血并發(fā)癥 在缺血性心臟病組，停服或未規(guī)律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險會增加3倍 單用阿司匹林一項Mate分析顯示：Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its peri-operative withdrawal vs. bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis. J Int Med 2005;257:399414.10010例非心臟手術(shù)患

4、者200mg 阿司匹林安慰劑單用阿司匹林POISE-2 trail： 阿司匹林沒有減少30天內(nèi)死亡率和非致命MI的發(fā)生率（7.0% vs. 7.1%; hazard ratio 0.99; 95% CI 0.861.15; P =0.92)阿司匹林組的出血事件較安慰劑組高(4.6% vs.3.8%；hazard ratio 1.23; 95% CI 1.011.49; P =0.04)。注意：該實驗僅包含了23有CAD病史患者Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014;370:14941503. 如果

5、情況允許，盡量不停用阿司匹林 當(dāng)出血風(fēng)險超過了潛在的心血管益處，阿司匹林應(yīng) 該停用。 病人進(jìn)行脊椎、神經(jīng)外科、眼科手術(shù)時，建議停服 阿司匹林至少7天。單用阿司匹林推薦CORLOE除非阿司匹林造成可嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險非常高，否則推薦阿司匹林應(yīng)在裸金屬支架（BMS）放置后使用4 周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用 3 至12 個月IC若患者已往服用阿司匹林，可在權(quán)衡利弊，尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用aB若預(yù)計患者手術(shù)期間難以止血，可考慮停用阿司匹林aB2014 歐洲心臟病學(xué)會（ESC ）抗血小板治療建議:受益風(fēng)險；a:受益風(fēng)險； b:受益風(fēng)險； 無益； 有害A:大樣本結(jié)果或源于多中心隨機(jī)

6、研究或meta 分析；B:有限樣本結(jié)果；C：非常有限樣本的結(jié)果 在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。 對于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險超過出血增加風(fēng)險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。 對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險超過外科出血的風(fēng)險（III，C）。2014 美國心臟病學(xué)會（ACC） 抗血小板治療建議 在圍術(shù)期評估繼續(xù)服用阿司匹林或停用是存在爭議的 對于非心臟手術(shù)患者使用低劑量阿司匹林應(yīng)根據(jù)

7、患者的實際情況做出決定，比如評估患者圍術(shù)期的出血風(fēng)險、衡量栓塞事件的風(fēng)險雙抗血小板策略 擇期手術(shù)：可充分準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù) 限期手術(shù)：需在短時間內(nèi)完成 急癥手術(shù)：立即進(jìn)行手術(shù) 推后手術(shù)的時間，直到患者完成DAPT療程治療 圍手術(shù)期盡量不停用阿司匹林擇期手術(shù)雙聯(lián)抗血小板（DAPT）療程 穩(wěn)定型CAD，植入BMS后推薦至少使用DAPT 1個月 植入第一代DES后推薦使用DAPT 12個月，第二、三代DES則推薦使用DAPT 6個月 對于ACS患者，無論支架的類型，均需使用DAPT 12個月 2014 ESC既往行血運(yùn)重建穩(wěn)定無癥狀性患者非心臟手術(shù)時間選擇建議推薦CORLOE若患者已往 6 年間曾接受

8、CABG 治療，除非風(fēng)險率較高，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無須行血管造影評估IB若患者接受過 BMS 治療，則至少 4 周后，最佳 3 個月后可考慮非急診、非心臟手術(shù)aB若患者接受過 DES 治療，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少 12 個月后進(jìn)行，對于二代 DES，此數(shù)值為 6個月aB若患者近期接受球囊擴(kuò)張術(shù)，則非急診、非心臟手術(shù)至少宜推遲 2 周aB此種類型的手術(shù)需在有導(dǎo)管室的醫(yī)院進(jìn)行 2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理2014 ACC/AHA圍手術(shù)期治療指南2014ACC/AHA 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南推薦CO

9、RLOE既往 PCI 患者擇期非心臟手術(shù)的時機(jī)對于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 天和 30 天IB對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲 365 天IB對于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對風(fēng)險的共同決定是有效的IIaC如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 天IIbB對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內(nèi)、藥物洗脫支架植入 12 個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)IIIB對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不

10、推薦球囊擴(kuò)張后 14 天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)IIIC限期手術(shù) 當(dāng)無高血栓栓塞風(fēng)險的時候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天，普拉格雷需停用7天 對于有高支架栓塞風(fēng)險的病人，可使用靜脈注入可逆性糖蛋白抑制物進(jìn)行橋接治療，比如：依替巴肽或替羅非班（血小板表面糖蛋白b/a受體拮抗劑 ） DAPT應(yīng)在術(shù)后盡早恢復(fù)，情況允許最好在48小時內(nèi)。 避免使用低分子肝素進(jìn)行橋接治療急癥手術(shù) 對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始 4-6 周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。 對于植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體拮抗劑（氯吡格雷、替

11、格瑞洛等）才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I，C）。如需緊急手術(shù)并有危及生命的圍手術(shù)期出血的風(fēng)險，建議輸注血小板濃縮液2014ACC/AHA 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南圍手術(shù)期抗凝治療策略維生素k拮抗劑新型抗凝藥1、建議在手術(shù)前3-5天停用VAK，每天監(jiān)測INR，直到INR1.5（INR1.5時，手術(shù)可以安全的進(jìn)行）2、當(dāng)INR大于1.5時，需推遲手術(shù)，不能推遲時可口服低劑量Vit K（12mg），使INR恢復(fù)正常3、停藥期間，建議按照血栓栓塞風(fēng)險的高低給予“橋接治療”正在

12、使用Vit K拮抗劑（VAK）治療的患者，如果需要接受非心臟手術(shù)的術(shù)前策略維生素k拮抗劑術(shù)前策略低栓塞風(fēng)險者不予橋接治療或低劑量低分子肝素出血風(fēng)險極小，比如白內(nèi)障手術(shù)或小的皮膚處理，持續(xù)應(yīng)用抗凝劑是合理的2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理高栓塞風(fēng)險患者房顫伴CHA2DS2-VASc4分機(jī)械瓣、新植入的生物瓣過去3月內(nèi)的二尖瓣修復(fù)術(shù)近期靜脈血栓栓塞病史（3月）血栓形成傾向2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理橋接治療方案在停用VKA治療后，只要當(dāng)INR小于2.0，即開始使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）橋接治療高風(fēng)險患者推薦每天給予兩次治療

13、劑量的LMWH 低風(fēng)險患者推薦每天給予一次治療劑量的LMWH最后一次使用LMWH不應(yīng)遲于術(shù)前12小時，使用UFH的病人，建議在手術(shù)前4小時停用對于中-高度腎功能不全的患者，需調(diào)整藥物的劑量與UFH相比，更多的證據(jù)支持LMWH在橋接治療中的安全性和有效性，但對于進(jìn)行過機(jī)械瓣植入的患者，更支持靜脈使用UFH2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理維生素k拮抗劑的術(shù)后策略原則：建議以可能發(fā)生的出血風(fēng)險、及術(shù)后止血是否充分，來決定每個病人使用 LMWH/UFH /VKA 的時機(jī)，而不是所有病人都用一個固定的時間術(shù)后1-2天（至少是12小時）開始繼續(xù)橋接治療出血風(fēng)險小出血風(fēng)險大延遲到術(shù)

14、后48 72小時、充分止血后才開始給治療劑量的 LMWH / UFH充分止血后給以低劑量的 LMWH/ UFH不給肝素治療2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理術(shù)后1-2天且充分止血后重新使用 VAKs ，1.5倍維持量使用兩天，隨后使用術(shù)前維持量，INR正常后停止橋接治療接受緊急手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗凝治療n 如果因緊急手術(shù)或介入性處置需要逆轉(zhuǎn)抗凝療效n 建議給以低劑量(2.55.0mg) 的 Vit K, IV 或口服以對抗VKA的作用（1 C）n 如果需要逆轉(zhuǎn)抗凝療效n 建議除給以低劑量的 Vit K之外， 輸注冰凍新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物（2 C）新型抗凝藥l非VKA直接口服抗凝藥（NOACS）：l達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑）l利伐沙班，阿哌沙班，或依度沙班（直接 Xa因子抑制劑）l