二級(jí)以上醫(yī)院(附件2)

1、附件2全市二級(jí)及以上醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)督導(dǎo)檢查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100 分）被檢查單位：檢查日期:項(xiàng)目檢查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分備注一、推進(jìn)“三 好一滿意活 動(dòng)的整體情 況。（20分）1.成立組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。各級(jí)地方衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位是否已成立“三好一滿意” 活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組；制定實(shí)施方案；細(xì)化工作措施；明確責(zé)任要求。（8分）每缺1項(xiàng)扣分2分。查閱相關(guān)文 件、制度、規(guī) 定、會(huì)議及記 錄、簡(jiǎn)報(bào)等。2.開展宣傳教育。是否組織開展宣傳和思想發(fā)動(dòng)，引導(dǎo)廣大干部職工充分認(rèn)識(shí)開展“三好 一滿意”活動(dòng)重大意義；是否以多種宣傳形式增強(qiáng)干部職工參與活動(dòng)的積極性和主動(dòng)性， 發(fā)現(xiàn)并推出先進(jìn)典型；是

2、否利用多種媒體形式，宣傳三好一滿意活動(dòng)的進(jìn)展、成效和 先進(jìn)典型。（6分）每缺1項(xiàng)扣2分。3.貫徹落實(shí)文件精神。是否嚴(yán)格按照2011年全省衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)工作方案 及全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2012年工作方案的要求，認(rèn)真查找醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)方面存在的問題；是否通過(guò)專題座談會(huì)、設(shè)置意見箱或其他方式了解 和掌握患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的意見和建議； 是否制定整改方案，提出整改措施，明確整改責(zé)任。（6分）每缺1項(xiàng)扣2分。二、落實(shí)“服 務(wù)好”情況。（20分）1.開展預(yù)約診療服務(wù)。各地貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就 醫(yī)的若干意見（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201014號(hào)）,是否在

3、三級(jí)醫(yī)院推行多種方式的預(yù)約診療，城 市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診療；醫(yī)院患者月平均復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%其中口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人月平均復(fù)診預(yù)約率達(dá)到80%（4分）每缺1項(xiàng)扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 定、近期記 錄、現(xiàn)場(chǎng)查看等。2.醫(yī)院優(yōu)化門急診環(huán)境和服務(wù)流程情況。各級(jí)醫(yī)院是否已米取有效措施，優(yōu)化門急診服務(wù) 流程；是否合理安排門急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門急診和入、出院服務(wù)流程；是否推行“先診療， 后就算”模式；提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)和及時(shí)結(jié)算服務(wù)。掛號(hào)、劃 價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間w10分鐘，超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間w30分鐘。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告

4、申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間w48小時(shí)。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間w30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間w6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始 到出具纟口果時(shí)間w4天。術(shù)中冰凍病理切片自送檢到出具纟口果時(shí)間w30分鐘。（4分）母缺1項(xiàng)扣1分。1二、落實(shí)“服務(wù)好”情況。（20分）3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)情況。三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80沖上的病房，二級(jí)醫(yī)院40卅展優(yōu)質(zhì) 護(hù)理服務(wù)；醫(yī)院護(hù)士數(shù)量配備合理，臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%普通病房實(shí)際護(hù)床比0.6:1;落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)，為患者提供全面

5、、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)；護(hù)士待遇公平公正、同工同酬，薪 酬分配與工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者滿意度相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。（3分）每缺1項(xiàng)扣1分。4.同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)情況。各地是否按照衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制 中心建設(shè)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010108號(hào)）的要求,在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果 和同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者就診費(fèi)用。各級(jí)醫(yī)院 是否合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。（3分）每缺1項(xiàng)扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 定、近期記 錄、現(xiàn)場(chǎng)查看5.深入開展醫(yī)院志

6、愿者服務(wù)工作。二級(jí)以上醫(yī)院要貫徹落實(shí)中組部、民政部等18部門關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)工作專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)的意見和山東省醫(yī)院志愿者服務(wù)活動(dòng)方案，成立醫(yī)院志愿者服務(wù)組織，逐步完善志愿服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，并探索建立適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)院社會(huì)工作者制度，三級(jí)醫(yī)院組織志愿者服務(wù)人次是否達(dá)2000人次.小時(shí)/年。（3分）每缺1項(xiàng)扣1分。6.建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度開展情況。 二級(jí)以上醫(yī)院100%殳 立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作并實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制； 二級(jí)以上醫(yī) 院患者投訴的按時(shí)處理反饋率90%沒有因處理不當(dāng)引發(fā)的赴省進(jìn)京上訪。（3分）每缺1項(xiàng)扣1分。7積極發(fā)展中醫(yī)藥預(yù)防保健

7、服務(wù)。 各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院按照 山東省中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心 基本規(guī)范 ，積極開展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)工作，成立中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心；配備中醫(yī)藥人員；提供中醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)和方法。（3分）每缺1項(xiàng)扣1分。（中醫(yī)醫(yī)院增加比項(xiàng)檢查 內(nèi)容）現(xiàn)場(chǎng)查看機(jī) 構(gòu)設(shè)置和工 作開展情況21.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度建設(shè)情況。各級(jí)醫(yī)院是否嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師 查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范、山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）、中 醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南和手術(shù)安全核對(duì)制度，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對(duì)工作， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（

8、4分）每缺1項(xiàng)扣1分。2.醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)情況。是否按照醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行） 要求開展重點(diǎn)臨床專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與控制中心建設(shè)；是否建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系、醫(yī) 療安全評(píng)價(jià)體系，開展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)工作；是否建設(shè)覆蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、 兒科等20個(gè)常見專業(yè)的省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心，并開展質(zhì)控工作。常見重點(diǎn)病種病例信息 登記比例是否達(dá)到95沖上。中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)藥醫(yī)療質(zhì)量水平。 各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目（以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算）60種；采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門 診總?cè)舜蔚谋壤?0%常

9、年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑30種；中藥（飲片、中成藥、醫(yī) 院制劑）處方占門診處方總數(shù)的比例60%中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%（4分）每缺1項(xiàng)扣1分。3.規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療情況。是否落實(shí)推行臨床路徑和單病種付費(fèi)。是否嚴(yán)格落實(shí)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管 理規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師 處方行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。各級(jí)醫(yī)院是否貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理 辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的

10、醫(yī)院感染控制。各 級(jí)醫(yī)院是否嚴(yán)格按照醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采 購(gòu)管理的通知規(guī)定，建立健全高值耗材管理制度，規(guī)范購(gòu)入渠道和臨床應(yīng)用管理；各級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立區(qū)域內(nèi)血液應(yīng)急保障機(jī)制，保證臨床用血安全。（4分）每缺1項(xiàng)扣1分。4.醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理情況。各地是否按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的要求建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，有無(wú)違規(guī)擅自開展新技術(shù)、配置大型設(shè)備的 行為；是否給予查處；醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的二級(jí)以上醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入率是否達(dá)到100%（4分）每缺1項(xiàng)扣1分。三、落實(shí)“質(zhì)量好”情況。（20分）查閱有關(guān)制 度及落實(shí)情 況；抽查病歷查閱相關(guān)文 件、制度規(guī)

11、定、近期記 錄、現(xiàn)場(chǎng)查看3三、落實(shí)“質(zhì) 量好”情況。（20分）5.對(duì)口支援任務(wù)完成情況。各地城市三級(jí)醫(yī)院是否與3所左右縣級(jí)醫(yī)院（包括縣醫(yī)院和縣 中醫(yī)院）建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的對(duì)口支援和協(xié)作關(guān)系。三級(jí)醫(yī)院是否采取多種方式重點(diǎn)幫助縣級(jí) 醫(yī)院加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高縣級(jí)醫(yī)院的管理水平和服務(wù)能力；是否落實(shí)向縣級(jí)醫(yī)院輪換派駐 醫(yī)生制度，向每個(gè)受援縣級(jí)醫(yī)院派駐醫(yī)務(wù)人員不少于5名，工作時(shí)間不少于1年，可半年輪 換一次；是否落實(shí)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生晉升高級(jí)職稱前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策；二級(jí)以上醫(yī) 療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否落實(shí)對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項(xiàng)目工作。（4分）每缺1項(xiàng)扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 定、近期記 錄、現(xiàn)場(chǎng)查看等。四、落實(shí)“醫(yī)

12、 德好”情況。（20分）1.開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育情況。是否加大了先進(jìn)典型的宣傳教育力度，是否開展構(gòu)筑醫(yī)魂大討 論，是否深入開展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德、紀(jì)律法制教育；是否結(jié)合實(shí)際開展反面警示教育； 深入組織學(xué)習(xí)刑法修正案（六）和最咼人民法院、最咼人民檢察院關(guān)于辦理商業(yè)賄 賂刑事案件適用法律若干問題的意見；教育形式多樣，教育覆蓋面達(dá)到100%（4分）每 缺1項(xiàng)扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 定、近期記 錄、現(xiàn)場(chǎng)查看等。2.醫(yī)德考評(píng)制度落實(shí)情況。是否按照關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見 （試行）； 要求，健全和落實(shí)醫(yī)德考評(píng)制度；是否注重將醫(yī)德考評(píng)工作與日常監(jiān)管緊密結(jié)合；將考評(píng) 結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用

13、、績(jī)效工資、晉職晉級(jí)、評(píng)優(yōu)評(píng)先、定期考核等直接掛鉤，建 立有效的激勵(lì)和制約機(jī)制。二級(jí)以上醫(yī)院100澈行醫(yī)德考評(píng)制度。（4分）每缺1項(xiàng)扣1分。3.加強(qiáng)公立醫(yī)院廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控情況。是否按照要求積極組織開展公立醫(yī)院廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控試 點(diǎn)工作。（4分）未開展不得分，未按照要求開展扣1分。4.治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作情況。是否認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于深化治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng) 域商業(yè)賄賂工作的通知（衛(wèi)辦發(fā)201059號(hào)）要求；米取有效措施加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)、 藥品、高值耗材統(tǒng)計(jì)功能管理；是否建立醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度，及時(shí)將藥 品購(gòu)銷活動(dòng)中行賄企業(yè)和個(gè)人列入不良記錄，予以公布，并嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)不良記錄企業(yè)作 相應(yīng)

14、處理。（4分）每缺1項(xiàng)扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 疋、近期記 錄、現(xiàn)場(chǎng)查看等。45.不正之風(fēng)案件查處情況。是否健全和完善辦案工作機(jī)制；是否按照關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo) 干部防止利益沖突的若干規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違紀(jì)違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法，細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，并加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng) 域違法違紀(jì)行為的懲戒處罰力度；是否及時(shí)查處本地區(qū)本單位發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重?fù)p害群眾利益不 正之風(fēng)問題；是否針對(duì)存在問題，不斷完善制度規(guī)定。（4分）每缺1項(xiàng)扣1分。5五、落實(shí)“群 眾滿意調(diào)查 情況。（20分）1.患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動(dòng)開展情況。是否傾聽群眾呼聲，及時(shí)解決群眾反映 的突出問題；已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度是否達(dá)到90%以上。（6分）每缺1項(xiàng)扣2分。2.民主評(píng)議行風(fēng)開展情況。是否積極組織、主動(dòng)參與民主評(píng)議行風(fēng)活動(dòng)，以評(píng)促糾，注重 整改；是否認(rèn)真解決群眾反應(yīng)突出問題，不斷深化衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。（6分）每缺1項(xiàng)