頸內(nèi)動脈海綿竇瘺-講課

1、 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 （Carotid Cavernous Fistula, CCF）2014-12-22定義 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(Carotid Caverous Fistula,CCF),是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂,與海綿竇之間形成異常的動靜脈交通,導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn).頸內(nèi)動脈(ICA) Fischer 1938年提出的5段數(shù)字分段法. 該分段法是從頸內(nèi)動脈終點開始/以l-5數(shù)字順序標(biāo)記這三條血管.大腦前/中動脈分別為A1-A5和M1-M5，頸內(nèi)動脈為C1-C5. 大腦前/中動脈的數(shù)序號是順血流方向排列的,而頸內(nèi)動脈的序號

2、則是逆血流方向的.頸內(nèi)動脈的分段（正、側(cè)位觀）C5 頸動脈管段；C4 海綿竇段；C3 前膝段；C2 交叉池段；C1 后膝段M4 M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1A4A3A2C1C2A1A5C3C4C5M1M3M2M4+M5頸內(nèi)動脈(ICA)正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）頸內(nèi)動脈(ICA) 1996年Bouthillier等提出新的分段法，以數(shù)字（C1-C7）順血流方向標(biāo)記頸內(nèi)動脈全程，并考慮到對神經(jīng)外科具有重要意義的頸內(nèi)動脈四周解剖.該分段法各段的解剖分界明確，共分為七段.頸內(nèi)動脈(ICA)頸內(nèi)動脈(ICA)C4C6C5C7C3C2C15分法（Fischer 1938

3、）7分法（Bouthillier 1996）C1段 后膝段（終末段）C2段 視交叉池段（床突上段）C3段 前膝段（膝段）C4段 海綿竇段C5段 巖骨段（頸動脈管段）C7段 交通段C6段 眼段C5段 床段C4段 海綿竇段C3段 破裂孔段C2段 巖段C1段 頸段頸內(nèi)段逆血流方向缺乏明確的標(biāo)志全程順血流方向解剖結(jié)構(gòu)分明頸內(nèi)動脈(ICA)海綿竇(Cavernous sinus) 定義： 是位于蝶鞍兩側(cè)硬腦膜的內(nèi)側(cè)，圍繞頸內(nèi)動脈的粗細(xì)不等的靜脈叢.相鄰的靜脈管相互粘著形成小梁樣結(jié)構(gòu)，將其腔隙分隔成許多相互交通的小腔，使之狀如海綿而得名,左右各一. 海綿竇的位置 海綿竇的內(nèi)容物A. Carotid Art

4、ery 頸動脈 B. Trochlear Nerve 滑車神經(jīng) C. Maxillary Nerve 上頜神經(jīng) D. Abducens Nerve 外展神經(jīng) E. Sphenoid Sinus 蝶竇 F. Pituitary Gland 垂體G. Cavernous Sinus 海綿竇 H. Ophthalmic Nerve 眼支 I. Oculomotor Nerve 動眼神經(jīng)海綿竇(Cavernous sinus)頸內(nèi)動脈海綿竇段的分支腦膜垂體干小腦幕A腦膜背動脈垂體下動脈海綿竇下動脈垂體被囊動脈與同名動脈分支和頸外動脈分支之間吻合豐富 側(cè)枝吻合海綿竇動-靜脈瘺時，這些分支異常增大。海綿竇

5、鞍底海綿竇的交通 海綿竇與周圍許多靜脈相連 在前方通過眼上靜脈、眼下靜脈與面靜脈相連.若發(fā)生CCF時，會出現(xiàn)眼靜脈壓力增高,導(dǎo)致突眼. 危險三角區(qū)海綿竇的交通發(fā)病機制頸內(nèi)動脈從海綿竇穿過頸內(nèi)動脈壁一方破裂靜脈竇壓力增高眼靜脈逆向充盈，眼眶內(nèi)容腫脹頸動脈海綿竇瘺眼靜脈無瓣膜病因 頭部外傷(trauma)(80%) 車禍、墜落、撞擊等間接外傷以及彈片、錐剪刺入直接外傷 自發(fā)性(不足20%) 頸內(nèi)、外動脈及其分支的硬化動脈瘤以及其他的動脈壁病變，自發(fā)形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海綿竇 先天性(其它) 頸內(nèi)動脈與海綿竇間存在著胚胎動脈或動靜脈交通畸形出生后即可發(fā)現(xiàn)癥狀也有先天性動脈壁薄弱，承

6、受不起高動脈壓，自發(fā)破裂 分類 按病因分類按病因分類 外傷性（traumatic CCF）占80% 自發(fā)性（spontaneous CCF ）不足20% 按癥狀的嚴(yán)重程度分類按癥狀的嚴(yán)重程度分類 高流量頸動脈海綿竇瘺(high flow CCF) 低流量頸動脈海綿竇瘺(low flow CCF 分類 根據(jù)腦血管造影所見分型 A型:頸內(nèi)動脈與海綿竇直接相通 B型:頸內(nèi)動脈通過它的腦膜支與海綿竇相交通 C型:頸外動脈的腦膜支與海綿竇相交通 D型:頸內(nèi)、外動脈都通過各自的腦膜支與海綿竇相交通臨床表現(xiàn)主要與海綿竇內(nèi)壓力高，靜脈回流障礙有關(guān)主要與海綿竇內(nèi)壓力高，靜脈回流障礙有關(guān)u顱內(nèi)雜音顱內(nèi)雜音u搏動性

7、突眼搏動性突眼u眼瞼充血與水腫、球結(jié)膜外翻眼瞼充血與水腫、球結(jié)膜外翻u眼球運動障礙眼球運動障礙u視力障礙視力障礙u頭痛頭痛u鼻出血及顱內(nèi)出血鼻出血及顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)雜音 病人自己聽到的連續(xù)性雜音,猶如機器轟鳴，隨心臟的收縮而增強，日夜攪擾,難以安寧,壓迫患側(cè)頸總動脈可減輕或消失 太太痛痛苦苦了了！臨床表現(xiàn) 眼征 搏動性突眼:患者眼球向前突出，并與脈搏相一致的眼球搏動 球結(jié)膜充血水腫、外翻:海綿竇內(nèi)靜脈壓力高導(dǎo)致，引起 眼閉合困難臨床表現(xiàn) 眼球運動障礙 擴張的海綿竇影響第III、IV、第V的第一支、VI對顱神經(jīng)出現(xiàn)眼球運動的不全麻痹,伴復(fù)視,角膜和面部感覺障礙 視力障礙 眼靜脈回流受阻致視

8、乳頭水腫，視神經(jīng)、視網(wǎng)膜缺血，視神經(jīng)萎縮，引起視力減退臨床表現(xiàn) 頭痛 早期癥狀,多局限于眼眶，局部腦膜血管擴張引起，三叉神經(jīng)眼支受累亦 可引起臨床表現(xiàn) 鼻出血和顱內(nèi)出血 不多見，常由CCF合并假性動脈瘤破裂引起。鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)及典型的眼征 顱腦外傷史 CT及CTA 磁共振血管造影（MRA） 經(jīng)顱多普勒超聲檢查 腦血管造影：是診斷CCF的金標(biāo)準(zhǔn)，造影可見海綿竇提前顯影，眼上靜脈,巖上靜脈等也提前顯影影像表現(xiàn)l 可顯示增粗的SOV和眼外肌 ，有些病例可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴大，密度增高，強化后顯示更加清晰 。l 水平位掃描呈從前內(nèi)向后外的梭形血管影，中部稍膨大l 冠狀

9、面掃描表現(xiàn)為上直肌下方增粗的眼上靜脈斷面 影像表現(xiàn)lT1WI和T2WI均呈流空的無信號血管影，增強掃描可呈明顯的血管狀強化l水平掃描呈從前內(nèi)向后外的梭形血管影l(fā)冠狀位掃描呈“淚滴狀”征象影像表現(xiàn)l DSA 血管造影是診斷CCF最可靠的方法，也稱“金標(biāo)準(zhǔn)”。選擇性動脈造影可顯示動脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小，并為治療提供依據(jù)。 影像學(xué)表現(xiàn)RLCTT2WIT1WIRLMRI AX 增強（FAT）MRAu頸動脈海綿竇瘺臨床特征 搏動性眼球突出 眼球表面血管怒張、“紅眼” 顱內(nèi)或眶部血管雜音 眼外肌麻痹 結(jié)膜水腫、眼瞼水腫u頸動脈海綿竇瘺影像學(xué)特征 眼上靜脈擴張 海綿竇膨大 眼外肌增粗

10、 眼球突出 眼眶軟組織腫脹 CCF的的DSA影像（箭頭為瘺口處）影像（箭頭為瘺口處）鑒別診斷(1)(1)海綿竇段動脈瘤：海綿竇段動脈瘤：可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音，可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音， 但無搏動，也沒有眼結(jié)膜充血、水腫但無搏動，也沒有眼結(jié)膜充血、水腫 (2)(2)眶內(nèi)動靜脈畸形：眶內(nèi)動靜脈畸形：可有與可有與CCFCCF完全相似的癥狀，完全相似的癥狀， 最難鑒別，最難鑒別，DSADSA檢查鑒別檢查鑒別(3)(3)海綿竇血栓性靜脈炎：海綿竇血栓性靜脈炎：可引起眼結(jié)膜充血、可引起眼結(jié)膜充血、水腫，突眼，但無搏動，更無雜音水腫，突眼，但無搏動，更無雜音 (4)(4)先天性眶板缺失先天性眶板缺失 ：有搏動性突眼，但多無雜：有搏動性突眼，但多無雜音音頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的治療治療原則 ：封閉瘺口,保存視力,改善腦供血。低流量頸動脈海綿竇瘺： 1/2的病例自然痊愈 另1/2的患者也無明顯痛苦，可維持正常生