霍亂流行病學個案調查表

1、-作者xxxx-日期xxxx霍亂流行病學個案調查表【精品文檔】霍亂流行病學個案調查表國標碼口口口口口口 病例編碼口口口口1. 一般情況姓名 ，若為14歲以下兒童，家長姓名 性別 （1）男 （2）女口年齡（歲、月） 口口職業(yè) （1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學生 （4）教師 （5）保育員及保姆 （6）餐飲食品業(yè) （7）商業(yè)服務 （8）醫(yī)務人員 （9）工人 （10）民工 （11）農民 （12）牧民 （13）漁（船）民 （14）干部職員 （15）離退人員 （16）家務及待業(yè) （17）其他 （注明） （18）不詳口口文化程度 （1）學齡前兒童 （2）文盲 （3）小學 （4）初中 （5）高中 （6

2、）大學及以上 （7）不詳口1.6現(xiàn)住址 戶口地 工作（學習）單位 聯(lián)系人 ，聯(lián)系電話（或手機） 2. 發(fā)病情況發(fā)病日期 年 月 日 時口口口口口口口口發(fā)病地點 首診時間 年 月 日 時口口口口口口口口首診單位 診斷醫(yī)院 報告時間 年 月 日 時口口口口口口口口住院時間 年 月 日 時口口口口口口口口出院時間 年 月 日 時口口口口口口口口出院依據 （1）臨床癥狀消失 （2）兩次糞檢陰性 （3）自動出院 （4）其他 口3. 臨床資料臨床癥狀感染類型 （1）病人 （2）帶菌者口腹瀉 （1）有 （2）無口每天最多腹瀉次數(shù) 口口糞便性狀 （1）水樣 （2）米泔樣 （3）洗肉水樣 （4）大塊黏膜口腹瀉方

3、式 （1）里急后重 （2）通暢 （3）失禁 （4） 絞痛口嘔吐 （1）有 （2）無口嘔吐方式 （1）噴射狀 （2）先瀉后吐 （3）先吐后瀉 （4）其他口發(fā)熱 （1）有 （2）無 最高體溫 口腓腸肌疼痛 （1）有 （2）無口0失水情況 （1）重度 （2）中度 （3）輕度口臨床類型 （1）重 （2）中 （3）輕口診斷依據感染者發(fā)現(xiàn)方式 （1）疫源檢索 （2）腹瀉病門診 （3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院 （4）個體診所 （5）其他（注明） 口確診依據 （1）臨床 （2）病原學口采樣時間 年 月 日 時口口口口口口口口送檢時間 年 月 日 時口口口口口口口口送樣單位 （1）縣以上醫(yī)院 （2）縣（區(qū)）醫(yī)院 （3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

4、生院 （4）村衛(wèi)生室（5）個體開業(yè)口3檢驗結果報告時間 年 月 日 時口口口口口口口口檢驗結果 （1）小川 （2）稻葉 （3）O139 口病人轉歸 （1）痊愈 （2）帶菌 （3）死亡口4. 流行病學調查傳染源和傳播途徑的追溯（病前5天內）外出史 （1）有 （2）無口.1去過何地 在該地有無下列活動.2住宿 （1）有 （2）無口.3用餐 （1）有 （2）無口.4帶回食品 （1）有 （2）無 食品名稱 口該地有無同樣疾病 （1）有 （2）無口外人來家 （1）有 （2）無口.1來自何地 .2該地同樣疾病 （1）有 （2）無口來后有無下列活動.3在家住宿 （1）有 （2）無口.4在家用餐 （1）有 （

5、2）無口.5帶來食品 （1）有 （2）無 食品名稱 口接觸過同祥病人 （1）有 （2）無口.1接觸時間 年 月 日 時口口口口口口口口.2接觸地點 接觸方式 .3 同吃 （1）有 （2）無口.4 同住 （1）有 （2）無口4.5 護理 （1）有 （2）無口.6 其他 （1）有 （2）無口飲食情況（病前5天內）飲生水 （1）有 （2）無口水源類型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自來水 （5）其他口吃生冷食品 （1）有 （2）無口生冷食品名稱 ，購買地點 .5熟食冷吃 （1）有 （2）無口熟食品名稱 ，購買地點 其他可疑食品名稱 ，購買地點 在外就餐史 （1）有 （2）無口就餐地點 （

6、1）排檔 （2）個體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他口就餐地點名稱 0同餐人數(shù)口口口同餐日期 年 月 日 時口口口口口口口口5.疫點疫區(qū)處理防疫站接到報告時間 年 月 日 時口口口口口口口口防疫站到達現(xiàn)場時間 年 月 日 時口口口口口口口口疫點 個口口范圍 戶 個口口口口解除時間 年 月 日 時口口口口口口口口5.6終末消毒時間 年 月 日 時口口口口口口口口5.7病人隔離 （1）是 （2）否口隔離地點 （1）住院 （2）在家口解除隔離時間 年 月 日 時口口口口口口口口0病人糞檢情況第一次第二次第三次第四次第五次時間結果6. 小結 調查者單位 調查者 審查者 調查日期 霍亂個案基本信息表 發(fā)

7、病（1）訂正（2）出院（3）死亡（4） 地區(qū)編碼： 戶籍：常?。?1）、暫?。?2） 流動：地市內（92）、省內（94）、省際（96）、境外（98） 門診號： 病案號： 卡片號： 患者姓名： 性別；男（1）、女（2）出生日期： 年 月 日發(fā)病地點：本地（1）（家庭、單位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不詳（5） 戶口地址：（詳填）： 省 縣（市） 現(xiàn)住址：（詳填）： 省 縣（市） 區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）患者單位： 聯(lián)系電話： 患者職業(yè)：托幼兒童（1）、散居兒童（2）、學生（3）、教師（4）、保育員及保姆（5）、炊飲食品人員（6）、公共場所服務員（7）、其他商業(yè)人員（8）、醫(yī)務人員（9）、工人（10）

8、、民工（11）、農民（12）、牧民（13）、漁（船）民（14）、購銷員（15）、駕駛員（16）、干部職員（17）、離退休人員（18）、家務及待業(yè)（19）、其它（20）、不詳（21） 發(fā)病日期： 年 月 日 初診日期： 年 月 日 確診日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 2.主要臨床表現(xiàn)及診斷：腹瀉 天，每天 次，有嘔吐（1）、無嘔吐（2） 發(fā)熱：有（1）、無（2） 失水情況：重度（1）、中度（2）、輕度（3） 臨床分型：重（1）、中（2）、輕（3） 傳染源和傳播途徑的追溯：病前5天內外出史：有（1）、無（2） 病前5天內外出就餐史：有（1）、無（2） 參加聚餐：有（1）、無（2） 聚餐人數(shù) 人，共同聚餐者中：發(fā)病 人，帶菌者 人診斷依據：可疑流行病學史（1）、臨床表現(xiàn)典型（2）、霍亂弧菌檢驗陽性（3） 診斷結論：霍亂確診病人（1）、臨床診斷病例（2）、帶菌者（3） 病原分型：小川型（1）、稻葉型（2）、O139群（3）、顏島型（4）、未分型（5） 報告單位： 報告科室： 報告人