開放性骨折的治療原則

1、開放性骨折的治療原則開放性骨折的治療原則荊門市第二人民醫(yī)院荊門市第二人民醫(yī)院 骨一科骨一科 袁袁 彪彪1開放性骨折開放性骨折2 開放性骨折：骨開放性骨折：骨折端經(jīng)過軟組織與折端經(jīng)過軟組織與皮膚或黏膜破口相皮膚或黏膜破口相通的骨折。通的骨折。 常為多發(fā)傷常為多發(fā)傷 3歷史回顧歷史回顧挽救生命：挽救生命：一個(gè)世紀(jì)以前，開放性骨折意味著截肢和死亡，挽救生命是治療的中心。保全肢體：保全肢體：二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，Trueta于1939年提出開放性感染的最大風(fēng)險(xiǎn)是肌肉組織，提倡徹底清除失去活力的組織。防止感染：防止感染：二十世紀(jì)六十年代中期，人們的注意力集中在防止感染和應(yīng)用抗生素上。保存肢體：保存肢體：目前

2、已進(jìn)入了第四個(gè)時(shí)代，即開放性骨折的保存功能時(shí)代。4挽救生命；保全肢體；防止感染；保存功能開放骨折的治療目的：開放骨折的治療目的：開放骨折的治療目的：開放骨折的治療目的：搶救生命保全肢體5修復(fù)動(dòng)脈筋膜室減壓處理骨折清創(chuàng)復(fù)位與固定ATLS（Advanced Trauma Life Support）清創(chuàng)及骨折處理的時(shí)機(jī)清創(chuàng)及骨折處理的時(shí)機(jī)6多發(fā)傷損傷多發(fā)傷損傷程度的評(píng)估程度的評(píng)估7ATLSAdvanced Trauma Life Support-Disability or neurological status-Breathing-Airway with cervical spine protect

3、-Circulation-control external bleeding-Environment (temp control)多發(fā)傷：多發(fā)傷：挽救生命挽救生命8 損傷控制性外科損傷控制性外科 Damage control surgeryDamage control surgery（DCSDCS） 損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）或稱或稱DCO 是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的 一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則 低低 溫溫 凝凝 血血 障障 礙礙 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 病理生理基礎(chǔ)在于死亡三聯(lián)征（the deadly triad of h

4、ypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCS的理論基礎(chǔ)的理論基礎(chǔ) 三者互為因果低溫低溫代謝性代謝性酸中毒酸中毒凝血凝血障礙障礙惡性循環(huán)惡性循環(huán) 而長時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損11多發(fā)傷的手術(shù)時(shí)機(jī)：多發(fā)傷的手術(shù)時(shí)機(jī)：生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)開放性損傷程度的評(píng)估開放性損傷程度的評(píng)估Gustilo-Anderson分型分型Tscherne分型分型Gotzen分型分型OTA分型分型AO/ASIF分型分型13Gustilo分型分型開放性損傷程度的評(píng)估開放性損傷程

5、度的評(píng)估Gustilo Gustilo l Gustilo Gustilo l Gustilo Gustilo Attention!1898年由friedrich提出（基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）清創(chuàng)時(shí)間：清創(chuàng)時(shí)間：“6-h rule”6-h rule”“ guinea pig(豚鼠)清創(chuàng)時(shí)間：清創(chuàng)時(shí)間： “6-h rule”6-h rule”Robso把這一研究結(jié)論用于臨床，形成了開放性骨折清創(chuàng)治療的黃金“6-h rule”6-h rule”觀點(diǎn)，一直延續(xù)至今。清創(chuàng)時(shí)間：清創(chuàng)時(shí)間：“6-h rule”6-h rule”Traditionally,the initial management of open

6、 fracture wounds was debridement within six hours after the injury to prevent infection that guideline was based on animal experiments performed in the 1890s and is not supported by moderm human clinical studies . 清創(chuàng)時(shí)間：清創(chuàng)時(shí)間：“6-h rule”6-h rule”Pollak AN , Jones AL, Castillo RC.etal. The relationship

7、hetween time to surgical debridement and incidence of infection after open high-energy lower extremity traumaJ.J Bone Joint Surg Am，2010,92(1):7-15.清創(chuàng)時(shí)間：清創(chuàng)時(shí)間：“6-h rule”6-h rule”Conclusions: The time from the injury to operative debridement is not a sig-nificant independent predictor of the risk of i

8、nfection. 清創(chuàng)時(shí)間：清創(chuàng)時(shí)間：“6-h rule”6-h rule”盡早清創(chuàng)是最基本原則打破6小時(shí)束縛，更加關(guān)注全身狀況充分的準(zhǔn)備，讓有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生手術(shù)以下情況應(yīng)盡早清創(chuàng)：傷口嚴(yán)重污染、筋膜間綜合征 肢體缺血 創(chuàng)傷控制性手術(shù)徹底清創(chuàng)：徹底清創(chuàng)：治療成功的前提有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師清創(chuàng)先外后里，由淺入深清創(chuàng)順序：皮膚 皮下組織 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼盡量避免，使用止血帶存在質(zhì)疑時(shí)應(yīng)二期、三期清創(chuàng)：不應(yīng)盲目追求任何情況下都應(yīng)放置應(yīng)流切除傷口邊緣1-2mm徹底清創(chuàng)：皮膚處理徹底清創(chuàng)：皮膚處理徹底清創(chuàng)：皮膚處理徹底清創(chuàng)：皮膚處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理壞死肌肉是細(xì)菌生長的主要營養(yǎng)來源厭氧

9、菌感染徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理清創(chuàng)原則清創(chuàng)原則 “有疑問，清除掉有疑問，清除掉”徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理 4C征” 韌 性(consistency) 顏 色(color) 收縮性(contractility) 循 環(huán)(circulation)夾持或電刺激時(shí)應(yīng)該能看到肌肉的正常收縮。肌肉的質(zhì)地應(yīng)該正常，不能是蒼白的或水煮樣的。肌肉應(yīng)該是正常的紅色，而不是褐色。應(yīng)該在組織邊緣看到好的出血點(diǎn)。徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理探查肌肉深部情況警惕 肌肉表面有活力而深部大量壞死以及肌肉脫套傷徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌肉處理擴(kuò)創(chuàng)，探查深部軟組織徹底清創(chuàng)：肌肉處理徹底清創(chuàng)：肌

10、肉處理清除污染的同時(shí)保留肌腱是可能的。必須注意保持肌腱濕潤，肌腱一旦干燥將發(fā)生壞死，就必須切除。早期皮瓣或敷料覆蓋可以防止這些精細(xì)組織干燥。徹底清創(chuàng)：骨骼處理徹底清創(chuàng)：骨骼處理徹底清除無血供的骨折塊徹底清除無血供的骨折塊 保留的無血供骨折塊是細(xì)菌依附的根源，而且可能是開放性骨折發(fā)生持續(xù)感染的最常見原因。徹底清創(chuàng)：骨骼處理徹底清創(chuàng)：骨骼處理骨骼處理意見：無血供的小骨折塊可以摘除被異物嚴(yán)重污染的小骨折塊也應(yīng)被摘除而是否摘除無血供的大骨折塊尚存爭(zhēng)議。活力判斷：邊緣出血征 牽拉試驗(yàn)徹底清創(chuàng)：骨骼處理徹底清創(chuàng)：骨骼處理盡量保留骨膜盡量保留骨膜徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗沖洗液沖洗液徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)

11、：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗沖洗應(yīng)足量徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗動(dòng)力沖洗：徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗動(dòng)力沖洗：徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗脈沖沖洗：尚存在爭(zhēng)議，謹(jǐn)慎使用徹底清創(chuàng)：沖洗徹底清創(chuàng)：沖洗骨折固定骨折固定終末固定終末固定臨時(shí)固定臨時(shí)固定骨折固定骨折固定外固定架外固定架鋼板、螺釘鋼板、螺釘骨折固定骨折固定脛骨絞鎖髓內(nèi)釘脛骨絞鎖髓內(nèi)釘骨折固定骨折固定骨折復(fù)位和固定的方法取決于骨折部位、骨折復(fù)位和固定的方法取決于骨折部位、骨折骨折類型、清創(chuàng)的效果和患者的一般狀況類型、清創(chuàng)的效果和患者的一般狀況 軟組織損傷最小的方法來固定開放性骨折。軟組織損傷最小的方法來固定開放性骨折。骨折固定骨折

12、固定I、II型（內(nèi)固定） III型（內(nèi)定或外固定）良好軟組織覆蓋污染輕 上肢-鋼板（肱骨干-髓內(nèi)釘可選） 下肢髓內(nèi)釘 關(guān)節(jié)周圍骨折-鎖定鋼板軟組織覆蓋延遲污染重復(fù)雜骨折（多節(jié)段骨缺損明顯關(guān)節(jié)周圍粉碎骨折）內(nèi)固定外固定架骨折固定骨折固定開放骨折之內(nèi)固定時(shí)機(jī)全身狀況穩(wěn)定外固定架放置 小于2周 可一期更換內(nèi)固定 大于2周 需二期更換內(nèi)固定外固定針道無感染可更換髓內(nèi)釘去除外固定架與置入髓內(nèi)釘?shù)拈g隔要小于2周。延遲閉合清創(chuàng)后不閉合傷口，待傷口“干凈”后閉合有效預(yù)防厭氧菌及破傷風(fēng)感染多次、徹底清創(chuàng)壞死組織可有效降低感染傷口閉合傷口閉合-早期早期/延遲延遲早期閉合近年來提倡的觀點(diǎn)（伴隨顯微外科技術(shù)及抗生素的發(fā)展）有效預(yù)防感染大量研究表明：開放性骨折大部位院內(nèi)感染縮短住院時(shí)間、減少住院時(shí)間及費(fèi)用傷口閉合傷口閉合-早期早期/延遲延遲傷口閉合傷