心力衰竭病人的護(hù)理案例分享

1、綜合病區(qū)綜合病區(qū)2015-9-162015-9-16指由各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力指由各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降或心室舒張功能受損，使心排下降或心室舒張功能受損，使心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝需要血量減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的一組臨床綜合征。的一組臨床綜合征。以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血及組以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血及組織灌注不足為主要臨床特征，是各織灌注不足為主要臨床特征，是各種種心臟疾病的終末階段。心臟疾病的終末階段。根據(jù)起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰根據(jù)起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭竭根據(jù)發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰根據(jù)發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰左心衰竭

2、的特征是肺循環(huán)淤血左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見心律失常：特別是心房顫動(dòng)心律失常：特別是心房顫動(dòng) 血容量增加：鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快血容量增加：鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快生理或心理壓力過大：體力過勞、情緒激動(dòng)、生理或心理壓力過大：體力過勞、情緒激動(dòng)、精神緊張精神緊張心臟負(fù)荷加重：妊娠和分娩心臟負(fù)荷加重：妊娠和分娩使治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等使治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等合并甲

3、亢、貧血、肺栓塞合并甲亢、貧血、肺栓塞氣候急劇變化氣候急劇變化左心衰 癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉紅色泡沫痰咳粉紅色泡沫痰水腫凹陷性、對稱性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽性紫紺胃腸道癥狀右心衰 一、一、NYHANYHA心功能分級：心功能分級：級：體力活動(dòng)不受限制。日常活動(dòng)不引起乏力、級：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、 心悸、呼吸困難或心絞痛心悸、呼吸困難或心絞痛級：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；罴墸后w力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日常活 動(dòng)可引起上述癥狀動(dòng)可引起上述癥狀級：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日級：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于

4、日 ?；顒?dòng)可引起上述癥狀常活動(dòng)可引起上述癥狀級：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，級：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀， 稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。如無需靜脈給藥，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。如無需靜脈給藥， 可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為a a級，不能下床并級，不能下床并 需靜脈給藥支持者為需靜脈給藥支持者為b b級級二、二、6min6min步行試驗(yàn)：步行試驗(yàn)：用于評定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。用于評定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6min6min步行距離步行距離150m150m為重度心衰，為重度心衰，150-450m150-450m為中度心衰，為中度心衰，450m450m為為輕度心衰。輕度心衰。X

5、 X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。心心- -肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于測定病人對運(yùn)動(dòng)的耐受肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于測定病人對運(yùn)動(dòng)的耐受量量放射性核素檢查放射性核素檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查-中心靜脈壓中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CV

6、P)胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力. .是評估血是評估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo). .正常值為正常值為5-12cmH5-12cmH2 2O OCVPCVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻過低為血容量不足或靜脈回流受阻;CVP;CVP過高為過高為輸入液體過多或心力衰竭輸入液體過多或心力衰竭CVPCVP注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 玻璃管零點(diǎn)對第玻璃管零點(diǎn)對第4 4肋間右心房水平肋間右心房水平 確保管道內(nèi)無凝血、空氣確保管道內(nèi)無凝血、空氣, ,管道無扭曲管道無扭曲 測壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻，加強(qiáng)管理測壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢

7、無阻，加強(qiáng)管理, ,嚴(yán)格無菌操嚴(yán)格無菌操作作J病因治療：基本病因的治療；消除誘因。病因治療：基本病因的治療；消除誘因。J減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷 休息：限制體力活動(dòng)（不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息），避免精神休息：限制體力活動(dòng)（不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息），避免精神刺激刺激 控制鈉鹽攝入：應(yīng)注意避免低鈉血癥的發(fā)生控制鈉鹽攝入：應(yīng)注意避免低鈉血癥的發(fā)生 利尿劑的應(yīng)用：最常用的藥物利尿劑的應(yīng)用：最常用的藥物 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可減輕心臟前后負(fù)荷血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可減輕心臟前后負(fù)荷J增加心排血量：洋地黃類藥物；非洋地黃類藥物增加心排血量：洋地黃類藥物；非洋地黃類藥物現(xiàn)病史：楊現(xiàn)病史：楊XXXX，男性，男性，6464歲，

8、因歲，因“反復(fù)胸悶、心悸反復(fù)胸悶、心悸2 2年，加重年，加重1212天天”于于20152015年年8 8月月1515日日1515時(shí)時(shí)5555分經(jīng)急診輪椅入院。診斷：分經(jīng)急診輪椅入院。診斷：1 1、冠心病、冠心病 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 陳舊性前間壁心肌梗塞陳舊性前間壁心肌梗塞 急性左心衰竭急性左心衰竭 心功能心功能IVIV級；級；2 2、不完全性腸梗阻；、不完全性腸梗阻；3 3、低鉀血癥；、低鉀血癥；4 4、高低密度脂蛋白膽固醇、高低密度脂蛋白膽固醇血癥；血癥；5 5、雙腎結(jié)石；、雙腎結(jié)石；6 6、右小腿傷口感染并皮膚壞死缺損?；?、右小腿傷口感染并皮膚壞死缺損?；颊哂谡哂? 2年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心

9、悸，伴有輕微氣促，休息后可緩年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸，伴有輕微氣促，休息后可緩解，無胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫，平時(shí)間斷解，無胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫，平時(shí)間斷服服“心得安心得安”等藥物，自訴癥狀可減輕。近等藥物，自訴癥狀可減輕。近1 1月以來上述癥狀反月以來上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，間有咳嗽、咳痰，伴腹脹，大便干結(jié)難解，伴納差，復(fù)出現(xiàn)，間有咳嗽、咳痰，伴腹脹，大便干結(jié)難解，伴納差，曾多次在我院要求靜滴曾多次在我院要求靜滴“氨茶堿、地塞米松氨茶堿、地塞米松”等藥物、開塞露等藥物、開塞露通便治療，但拒絕行相關(guān)檢查。入院當(dāng)天下午胸悶、氣促進(jìn)一通便治療，但拒絕行相關(guān)檢查。入院當(dāng)天下

10、午胸悶、氣促進(jìn)一步加重，安靜狀態(tài)下氣促不能緩解，癥狀持續(xù)，要求住院治療，步加重，安靜狀態(tài)下氣促不能緩解，癥狀持續(xù)，要求住院治療，急診遂擬急診遂擬“支氣管哮喘？支氣管哮喘？”收入我科作進(jìn)一步診治。收入我科作進(jìn)一步診治。既往史：患者既往史：患者1 1個(gè)半月前因外傷致右下肢割裂傷（自訴約個(gè)半月前因外傷致右下肢割裂傷（自訴約5cm5cm），半），半月前發(fā)現(xiàn)傷口感染，在外院就診（具體資料未能提供），自訴月前發(fā)現(xiàn)傷口感染，在外院就診（具體資料未能提供），自訴4 4天前已更換傷口敷料。既往有結(jié)腸炎病史（具體資料未能提天前已更換傷口敷料。既往有結(jié)腸炎病史（具體資料未能提供）。供）。8-15生命體征生命體征T:

11、36.6、P：128次/分、R28次/分、BP：152/68mmHg呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸促，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音，左肺明顯，未聞及明顯濕羅音，間有咳嗽、咳痰循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心率128次/分，律齊，未聞及早搏，未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸靜脈反流征神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神志清，精神疲倦，對答切題，體查合作消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)口腔粘膜完整，口腔開合正常，腹軟稍脹，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波，全腹部無壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng)大便干結(jié)難解，每次量少，多天未解；小便正常皮膚系統(tǒng)皮膚系統(tǒng)全身皮膚無出血點(diǎn)及淤斑，無黃染無肝掌及蜘蛛痣，右小腿下段內(nèi)側(cè)見皮膚缺損創(chuàng)面，約4.0*4.

12、0cm，創(chuàng)面見較多黃色壞死分泌物，見少量肉芽生長，未見肌腱外露。皮緣無潮紅，皮溫不高8-15骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)四肢肌力、肌張力正常心理狀態(tài)心理狀態(tài)焦慮醫(yī)療費(fèi)用支付醫(yī)療費(fèi)用支付居民醫(yī)保睡眠睡眠每晚入睡4-6小時(shí)進(jìn)食及營養(yǎng)進(jìn)食及營養(yǎng)口腔開合正常，禁食，17/8流質(zhì)，19/8半流，25/8普食BADL評分評分100分跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估35分 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目8-158-168-178-208-218-24參考值參考值鉀鉀mmol/L3.013.333.264.023.673.893.5-5.5葡萄糖葡萄糖mmol/L6.649.244.976.254.663.89-6.11鈣鈣mmol/

13、L2.082.252.042.011.992.032.1-2.8-羥丁酸脫羥丁酸脫氫酶氫酶u/L186.70204.70158.80140.9072-182BNPpg/ml9723.601971.000-125C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白mg/L4.504.800-3血紅蛋白血紅蛋白g/L8686110-160檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果床邊心電圖床邊心電圖8-16：、V4-V6低平、倒置；竇性心動(dòng)過速；前間壁異常低平、倒置；竇性心動(dòng)過速；前間壁異常Q波；左波；左心室高電壓；心室高電壓；ST-T改變改變8-17：竇性心動(dòng)過速；左心房負(fù)荷加重；室性早搏；：竇性心動(dòng)過速；左心房負(fù)荷加重；室性早搏；ST-T改變改

14、變8-21：竇性心動(dòng)過速；左心室高電壓；：竇性心動(dòng)過速；左心室高電壓；ST-T改變改變腹部正位片腹部正位片8-15：考慮不全性小腸梗阻：考慮不全性小腸梗阻8-16：中上腹部液平面較前片增寬，擴(kuò)張的腸管較前片明顯，擬腸：中上腹部液平面較前片增寬，擴(kuò)張的腸管較前片明顯，擬腸梗阻情況較前片進(jìn)展，請結(jié)合臨床，結(jié)腸可見氣影，余所見同前片梗阻情況較前片進(jìn)展，請結(jié)合臨床，結(jié)腸可見氣影，余所見同前片相仿相仿胸部胸部CT平掃平掃1、右肺上葉前段纖維增殖灶并胸膜增厚、粘連。、右肺上葉前段纖維增殖灶并胸膜增厚、粘連。2、心影增大，請、心影增大，請結(jié)合臨床。結(jié)合臨床。3、雙側(cè)胸腔積液、雙側(cè)胸腔積液心臟彩超心臟彩超左房

15、、左室擴(kuò)大；升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張；左室壁收縮運(yùn)動(dòng)減弱；左房、左室擴(kuò)大；升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張；左室壁收縮運(yùn)動(dòng)減弱；主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度反流主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度反流1、禁食、通便、吸氧、禁食、通便、吸氧2、強(qiáng)心、利尿、強(qiáng)心、利尿3、抗感染、平喘、抗感染、平喘4、補(bǔ)液擴(kuò)容、改善微循環(huán)、補(bǔ)液擴(kuò)容、改善微循環(huán)5、營養(yǎng)心肌、改善心室重構(gòu)、營養(yǎng)心肌、改善心室重構(gòu)1、氣體交換受損：與肺瘀血有關(guān)、氣體交換受損：與肺瘀血有關(guān)2、腹脹、排便困難：與不完全性腸梗阻有關(guān)、腹脹、排便困難：與不完全性腸梗阻有關(guān)3、體液不足：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)、體液不足：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)4、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)、有受傷的危險(xiǎn)：

16、與頭暈有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消耗性體制、禁食有關(guān)、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消耗性體制、禁食有關(guān)6、活動(dòng)無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧有關(guān)、活動(dòng)無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧有關(guān)7、皮膚完整性受損：與右小腿割裂傷有關(guān)、皮膚完整性受損：與右小腿割裂傷有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)8-15氣促、氣促、胸悶、胸悶、心悸心悸病 人 呼病 人 呼吸 困 難吸 困 難明 顯 改明 顯 改善 ， 無善 ， 無胸 悶 、胸 悶 、心悸心悸1、臥床休息，根據(jù)病人氣促情況采取半坐臥位，、臥床

17、休息，根據(jù)病人氣促情況采取半坐臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，利于心功能恢復(fù)。以減輕心臟負(fù)擔(dān)，利于心功能恢復(fù)。2、予持續(xù)低流量吸氧，保持、予持續(xù)低流量吸氧，保持SPO2在在95%-99%。3、遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、改善心室重構(gòu)治療，、遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、改善心室重構(gòu)治療，控制輸液速度控制輸液速度20-30滴滴/分。觀察藥物的療效及分。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。不良反應(yīng)。4、予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，密切、予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察呼吸困難有無改善，有無發(fā)紺，聽診肺部觀察呼吸困難有無改善，有無發(fā)紺，聽診肺部哮鳴音是否減少。哮鳴音是否減少。5、保持環(huán)境安靜、空氣流通，限制探視；保持、保

18、持環(huán)境安靜、空氣流通，限制探視；保持大便通暢，勿用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑。大便通暢，勿用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑。8-20無訴胸悶、無訴胸悶、心悸心悸8-25病人呼吸困病人呼吸困難減輕：無難減輕：無缺氧表現(xiàn)，缺氧表現(xiàn)，停吸氧停吸氧時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)8-15腹平片示：腹平片示：考慮不全考慮不全性小腸梗性小腸梗阻阻腹 脹 明腹 脹 明顯改善，顯改善，有排便、有排便、肛 管 排肛 管 排氣氣1、禁食，保持口腔清潔，指導(dǎo)每天溫水漱口、禁食，保持口腔清潔，指導(dǎo)每天溫水漱口3次，監(jiān)測指尖血糖每天次，監(jiān)測指尖血糖每天Bid。2、遵醫(yī)囑予開塞露、遵醫(yī)囑予開塞露+NS灌腸

19、，觀察排出大便灌腸，觀察排出大便的量、顏色和性狀，排便次數(shù)，并做好記錄。的量、顏色和性狀，排便次數(shù)，并做好記錄。3、指導(dǎo)順時(shí)針輕柔按摩腹部，觀察腹部、腸、指導(dǎo)順時(shí)針輕柔按摩腹部，觀察腹部、腸鳴音情況，腹脹有無減輕，有無肛管排氣。鳴音情況，腹脹有無減輕，有無肛管排氣。4、確保輸液通暢，準(zhǔn)確記錄、確保輸液通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，觀小時(shí)尿量，觀察水、電解質(zhì)失衡糾正情況。察水、電解質(zhì)失衡糾正情況。8-17腹平軟 ， 有腹平軟 ， 有排便、 肛 管排便、 肛 管排氣。排氣。時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)8-16有大汗淋有大汗淋漓，面色漓，面色蒼白，懶蒼白，懶言 ，言 ， B

20、 P 54/30mmHg；R 30次次/分；分；P 120次次/分；分；SpO2 97%。考慮心衰考慮心衰致心源性致心源性休克休克病 人 體病 人 體液 不 足液 不 足得 到 糾得 到 糾正 和 改正 和 改善 ， 生善 ， 生命 體 征命 體 征恢 復(fù) 正恢 復(fù) 正常范圍常范圍8-161、密切觀察、密切觀察意識狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺意識狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化部啰音的變化、血壓、脈搏、呼吸等，、血壓、脈搏、呼吸等，監(jiān)測監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并做好記錄。，并做好記錄。2、取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高、取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高1520；注意保暖。；注意保暖。3、遵醫(yī)囑

21、加強(qiáng)補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺升壓等治療。、遵醫(yī)囑加強(qiáng)補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺升壓等治療。4、16:45分轉(zhuǎn)分轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測等進(jìn)一進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測等進(jìn)一步處理。步處理。8-17：12:25由由ICU轉(zhuǎn)回病房轉(zhuǎn)回病房1、繼續(xù)使用多巴胺升壓治療，、繼續(xù)使用多巴胺升壓治療，Q1h測血壓、測血壓、心率，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，心率，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死。防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死。2、密切注意觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速、密切注意觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度。擴(kuò)容藥物速度宜稍快，但應(yīng)防止發(fā)生急度。擴(kuò)容藥物速度宜稍快，但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。性

22、肺水腫。8-20生命體征恢生命體征恢復(fù)正常，停復(fù)正常，停用多巴胺治用多巴胺治療。療。時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)8-16便后出現(xiàn)便后出現(xiàn)頭暈，發(fā)頭暈，發(fā)生跌倒生跌倒住 院 期住 院 期間 無 再間 無 再發(fā) 生 跌發(fā) 生 跌倒倒1、有頭暈時(shí)臥床休息，囑、有頭暈時(shí)臥床休息，囑24小時(shí)留陪人，并小時(shí)留陪人，并與家屬簽署與家屬簽署24小時(shí)留陪人的承諾書，避免病人小時(shí)留陪人的承諾書，避免病人單獨(dú)活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理，防止意外發(fā)生。單獨(dú)活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理，防止意外發(fā)生。2、避免情緒激動(dòng)或緊張、突然改變體位等，、避免情緒激動(dòng)或緊張、突然改變體位等，一旦有頭暈先兆時(shí)立即平臥，以免跌

23、傷，注意一旦有頭暈先兆時(shí)立即平臥，以免跌傷，注意枕頭不宜太高（以枕頭不宜太高（以15-20為宜），以免影響頭為宜），以免影響頭部的血液供應(yīng)。部的血液供應(yīng)。3、因該病人自視過高、依從性特別差，對此、因該病人自視過高、依從性特別差，對此類病人列作重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)病人，重點(diǎn)交班，類病人列作重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)病人，重點(diǎn)交班，加強(qiáng)巡視及防跌倒宣教。加強(qiáng)巡視及防跌倒宣教。8-29病人病情好病人病情好轉(zhuǎn)出院，無轉(zhuǎn)出院，無再發(fā)生跌倒。再發(fā)生跌倒。時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)8-15禁食、血禁食、血紅 蛋 白紅 蛋 白86g/L能 逐 步能 逐 步建 立 合建 立 合理 的 飲理 的 飲食

24、方式，食方式，體 重 無體 重 無下 降 或下 降 或有上升有上升8-15禁食期間，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液禁食期間，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體。體。8-17予流質(zhì)飲食，指導(dǎo)先進(jìn)食米湯，逐漸過度到魚予流質(zhì)飲食，指導(dǎo)先進(jìn)食米湯，逐漸過度到魚湯、肉湯、菜湯等營養(yǎng)豐富、易消化吸收的食湯、肉湯、菜湯等營養(yǎng)豐富、易消化吸收的食物。禁食牛奶、豆?jié){及過甜的食物。物。禁食牛奶、豆?jié){及過甜的食物。8-19予半流飲食，指導(dǎo)進(jìn)食粥類、粉湯面、餛飩、予半流飲食，指導(dǎo)進(jìn)食粥類、粉湯面、餛飩、肉末、菜泥等，少量多餐，避免飽餐，禁用辛肉末、菜泥等，少量多餐，避免飽餐，禁用辛辣刺激性食物，避免過冷或過熱的食物。辣

25、刺激性食物，避免過冷或過熱的食物。8-25予普食，指導(dǎo)進(jìn)食含鐵豐富、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)予普食，指導(dǎo)進(jìn)食含鐵豐富、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如蛋類、乳類、魚類、桂圓肉、番茄、的食物，如蛋類、乳類、魚類、桂圓肉、番茄、棗等。棗等。8-29病人能建立病人能建立合理的飲食合理的飲食方式，體重方式，體重?zé)o下降無下降時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)8-15活動(dòng)后氣活動(dòng)后氣促明顯，促明顯，與心排血與心排血量下降有量下降有關(guān)關(guān)活 動(dòng) 耐活 動(dòng) 耐力增加，力增加，活 動(dòng) 時(shí)活 動(dòng) 時(shí)心 率 、心 率 、血 壓 正血 壓 正常。常。1、臥床休息期間，指導(dǎo)在床上進(jìn)行主動(dòng)的肢、臥床休息期間，指導(dǎo)在床上

26、進(jìn)行主動(dòng)的肢體活動(dòng)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直運(yùn)動(dòng)及體活動(dòng)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，一日三次，以保證肌肉張力和關(guān)節(jié)踝泵運(yùn)動(dòng)，一日三次，以保證肌肉張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍?；顒?dòng)范圍。2、頭暈癥狀緩解，停止多巴胺治療后，從床、頭暈癥狀緩解，停止多巴胺治療后，從床上活動(dòng)逐漸過渡到站在床邊、在房間內(nèi)行走、上活動(dòng)逐漸過渡到站在床邊、在房間內(nèi)行走、在病區(qū)走廊行走，根據(jù)病人耐力決定活動(dòng)時(shí)間，在病區(qū)走廊行走，根據(jù)病人耐力決定活動(dòng)時(shí)間，全程由家屬陪同。活動(dòng)時(shí)穿舒適的鞋給足部以全程由家屬陪同?；顒?dòng)時(shí)穿舒適的鞋給足部以支持，活動(dòng)最好在飯后一小時(shí)進(jìn)行，不宜在饑支持，活動(dòng)最好在飯后一小時(shí)進(jìn)行，不宜在饑餓時(shí)進(jìn)

27、行。餓時(shí)進(jìn)行。3、保證足夠的睡眠，若病人活動(dòng)過程中有呼、保證足夠的睡眠，若病人活動(dòng)過程中有呼吸困難、胸痛、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、吸困難、胸痛、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況，應(yīng)立即停止活動(dòng)。低血壓等情況，應(yīng)立即停止活動(dòng)。8-29病人活動(dòng)耐病人活動(dòng)耐力增加：活力增加：活動(dòng)時(shí)心率、動(dòng)時(shí)心率、血壓正常。血壓正常。時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)8-15右小腿下右小腿下段內(nèi)側(cè)見段內(nèi)側(cè)見皮膚缺損皮膚缺損創(chuàng)面，約創(chuàng)面，約4.0*4.0cm，創(chuàng)面，創(chuàng)面見較多黃見較多黃色壞死分色壞死分泌物，見泌物，見少量肉芽少量肉芽生長生長控 制 感控 制 感染 ， 體染 ， 體溫 保

28、 持溫 保 持正 常 范正 常 范圍圍1、請骨科會(huì)診意見：患者全身狀況較差，予、請骨科會(huì)診意見：患者全身狀況較差，予創(chuàng)面換藥處理。若身體情況好轉(zhuǎn)，有手術(shù)意愿，創(chuàng)面換藥處理。若身體情況好轉(zhuǎn)，有手術(shù)意愿，可行植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)，隨診?？尚兄财せ蚱ぐ晷迯?fù)術(shù)，隨診。2、抬高患肢，有利于傷處靜脈血回流，從而、抬高患肢，有利于傷處靜脈血回流，從而減輕局部疼痛。減輕局部疼痛。3、每、每2天換藥天換藥1次，觀察傷口滲液有無增多，次，觀察傷口滲液有無增多，有無出現(xiàn)紅、腫、熱或疼痛加重情況，注意體有無出現(xiàn)紅、腫、熱或疼痛加重情況，注意體溫變化。溫變化。4、出院指導(dǎo)轉(zhuǎn)骨科門診隨診。、出院指導(dǎo)轉(zhuǎn)骨科門診隨診。 8-29

29、病人感染控病人感染控制，體溫保制，體溫保持正常范圍。持正常范圍。 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)8-15使用洋地使用洋地黃類藥物黃類藥物無 發(fā) 生無 發(fā) 生洋 地 黃洋 地 黃中毒中毒1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)當(dāng)病人脈搏病人脈搏6060次分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停次分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢緩慢（10-15min）靜脈推注，確保靜脈通）靜脈推注，確保靜脈通暢暢，并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。，并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。2 2、注意不與普羅帕酮（心律平）、

30、維拉、注意不與普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。用，以免增加藥物毒性。3、嚴(yán)密觀察病人使用洋地黃前、中、后嚴(yán)密觀察病人使用洋地黃前、中、后反應(yīng)，問癥狀、數(shù)心率，必要時(shí)監(jiān)測血清反應(yīng)，問癥狀、數(shù)心率，必要時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度。地高辛濃度。4、觀察有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如胃腸道、觀察有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如胃腸道表現(xiàn)、心臟表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等，熟知表現(xiàn)、心臟表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等，熟知洋地黃中毒的處理（立即停用洋地黃、排洋地黃中毒的處理（立即停用洋地黃、排鉀利尿藥；補(bǔ)鉀；糾正心律失常）。鉀利尿藥；補(bǔ)鉀；糾正心律失常）。8-29病人無洋地黃中病人無洋地黃中毒發(fā)生。毒發(fā)生。患者于患者于8 8月月2929日出院，根據(jù)患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題作出院日出院，根據(jù)患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題作出院指導(dǎo)。指導(dǎo)。一、飲食指導(dǎo)：飲食宜低鹽，富含鐵、高纖維素及維生素一、飲食指導(dǎo)：飲食宜低鹽，富含鐵、高纖維素及維生素C C，易消化的食物，宜少吃多餐，忌過飽，避免生冷堅(jiān)硬、油膩易消化的食物，宜少吃多餐，忌過飽，避免生冷堅(jiān)硬、油膩及刺激性食物，也要避免容易產(chǎn)氣的食物，保持大便通暢，及刺激性食物，也要避免容易產(chǎn)氣的食物，保持大便通暢，防止便秘。防止便秘。二、