心包積液的護(hù)理

1、心心 包包 積積 液液 的的 護(hù)護(hù) 理理概概 念念 PE = Pericardial effusion ，心包積液，專業(yè)醫(yī)學(xué)英語縮寫。 心包積液是一種較常見的臨床表現(xiàn)，尤其是在超聲心動(dòng)圖成為心血管疾病的常規(guī)檢查方式之后，心包積液在 PE心包積液病人中的檢出率明顯上升，可高達(dá)8.4%。大部分心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床征象。少數(shù)病人大部分心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床征象。少數(shù)病人則由于大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現(xiàn)。當(dāng)則由于大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現(xiàn)。當(dāng)心包積液持續(xù)數(shù)月以上時(shí)，便構(gòu)成慢性心包積液。導(dǎo)致心包積液持續(xù)數(shù)月以上時(shí)，便構(gòu)成慢性心包積液。導(dǎo)致慢性心包積液的病因有多種，大

2、多與可累及心包的疾病慢性心包積液的病因有多種，大多與可累及心包的疾病有關(guān)有關(guān)。癥癥 狀狀 體體 征征 本病病人以女性多見，發(fā)病年齡以更年期為多，病人常能本病病人以女性多見，發(fā)病年齡以更年期為多，病人常能參加日常工作而無自覺不適，出現(xiàn)癥狀時(shí)多表現(xiàn)為氣短，參加日常工作而無自覺不適，出現(xiàn)癥狀時(shí)多表現(xiàn)為氣短，胸痛，有些病人在病程早期出現(xiàn)心包堵塞的癥狀，又隨著胸痛，有些病人在病程早期出現(xiàn)心包堵塞的癥狀，又隨著病程的進(jìn)展逐漸減輕乃至消失，本病有不少是在例行體檢病程的進(jìn)展逐漸減輕乃至消失，本病有不少是在例行體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，易被誤診為心臟擴(kuò)大，由于幾乎不存在急性心時(shí)被發(fā)現(xiàn)，易被誤診為心臟擴(kuò)大，由于幾乎不存在急性

3、心包炎的病史，因而往往無法確定本病發(fā)生的時(shí)間，本病具包炎的病史，因而往往無法確定本病發(fā)生的時(shí)間，本病具有良好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性，由于心包積液是逐漸增加，有良好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性，由于心包積液是逐漸增加，心包容量對(duì)積液的增長(zhǎng)已有一定的適應(yīng)，這使得大量心包心包容量對(duì)積液的增長(zhǎng)已有一定的適應(yīng)，這使得大量心包積液的聚積只引起輕度的心包內(nèi)壓增加，表現(xiàn)為非限制性積液的聚積只引起輕度的心包內(nèi)壓增加，表現(xiàn)為非限制性心包積液，因此心包堵塞很少或幾乎不發(fā)生，只有當(dāng)心包心包積液，因此心包堵塞很少或幾乎不發(fā)生，只有當(dāng)心包積液突然急劇增長(zhǎng)時(shí)，心包的適應(yīng)性擴(kuò)張低下積液的增加，積液突然急劇增長(zhǎng)時(shí)，心包的適應(yīng)性擴(kuò)張低下積液的

4、增加，表現(xiàn)為限制性的心包積液，才有可能出現(xiàn)心包堵塞。表現(xiàn)為限制性的心包積液，才有可能出現(xiàn)心包堵塞。 病病 理理 病病 因因 心包積液的常見病因分為心包積液的常見病因分為感染性感染性和和非感染性非感染性兩大類。兩大類。 (1)感染性者包括結(jié)核，病毒感染性者包括結(jié)核，病毒(柯薩奇，流感等病毒柯薩奇，流感等病毒)，細(xì)菌，細(xì)菌(金葡菌，肺炎球菌，革蘭陰性桿菌，霉菌等金葡菌，肺炎球菌，革蘭陰性桿菌，霉菌等)，原蟲，原蟲(阿米阿米巴巴)等等; (2)非感染者包括腫瘤非感染者包括腫瘤(尤其肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，縱隔尤其肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，縱隔腫瘤等腫瘤等)，風(fēng)濕病，風(fēng)濕病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系

5、統(tǒng)性紅斑狼瘡，硬，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病等皮病等)，心臟損傷或大血管破裂，內(nèi)分泌代謝性疾病，心臟損傷或大血管破裂，內(nèi)分泌代謝性疾病(如如甲減，尿毒癥，痛風(fēng)等甲減，尿毒癥，痛風(fēng)等)，放射損傷，心肌梗死后積液等。，放射損傷，心肌梗死后積液等。 大多數(shù)心包積液頑固難治，難以徹底根除，明確病因，對(duì)大多數(shù)心包積液頑固難治，難以徹底根除，明確病因，對(duì)疾病本身進(jìn)行治療，可使心包積液緩解或根治。疾病本身進(jìn)行治療，可使心包積液緩解或根治。診診 斷斷需與特異性病變?nèi)缧枧c特異性病變?nèi)缃Y(jié)核性心包炎結(jié)核性心包炎，風(fēng)濕性心包炎風(fēng)濕性心包炎等病鑒別。等病鑒別。1，結(jié)核性心包炎，結(jié)核性心包炎常見癥狀為發(fā)熱，胸痛，咳嗽和常見癥

6、狀為發(fā)熱，胸痛，咳嗽和呼吸困難呼吸困難，心包填塞或縮窄性心包炎則可出現(xiàn)外周靜，心包填塞或縮窄性心包炎則可出現(xiàn)外周靜脈搏血循環(huán)壓力增高表現(xiàn)，如下肢水腫，腹水等，體征為心濁音界增大，心音遙遠(yuǎn)，脈搏血循環(huán)壓力增高表現(xiàn)，如下肢水腫，腹水等，體征為心濁音界增大，心音遙遠(yuǎn)，心包摩擦音，心包摩擦音，心動(dòng)過速心動(dòng)過速等，部分病人臨床表現(xiàn)并不典型，起病隱匿，無結(jié)核中毒癥狀，等，部分病人臨床表現(xiàn)并不典型，起病隱匿，無結(jié)核中毒癥狀，診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，心包積液檢查及結(jié)核病史，心包積液中結(jié)核菌檢查和培養(yǎng)陽診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，心包積液檢查及結(jié)核病史，心包積液中結(jié)核菌檢查和培養(yǎng)陽性的檢出率不高，性的檢出率不高，OT試

7、驗(yàn)也僅試驗(yàn)也僅60%患者為中等度陽性或強(qiáng)陽性，心包積液培養(yǎng)需患者為中等度陽性或強(qiáng)陽性，心包積液培養(yǎng)需46周，心包活檢較難實(shí)施，近來開展的周，心包活檢較難實(shí)施，近來開展的PCR檢查可提高診斷陽性率，超聲心動(dòng)圖檢查是檢查可提高診斷陽性率，超聲心動(dòng)圖檢查是非特異性的，但能確定心包積液的量，心包粘邊或增厚，為病因診斷提供有價(jià)值的參非特異性的，但能確定心包積液的量，心包粘邊或增厚，為病因診斷提供有價(jià)值的參考資料，同時(shí)能評(píng)估療效，考資料，同時(shí)能評(píng)估療效，X線胸片可見心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心電圖可有線胸片可見心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心電圖可有QRS波群低電波群低電壓和壓和T波倒置，部分患者需根據(jù)治療結(jié)果進(jìn)行治療性診斷，近

8、年磁共振成像技術(shù)也可為波倒置，部分患者需根據(jù)治療結(jié)果進(jìn)行治療性診斷，近年磁共振成像技術(shù)也可為了解心包積液的程度提供依據(jù)。了解心包積液的程度提供依據(jù)。2，風(fēng)濕性心包炎，風(fēng)濕性心包炎是風(fēng)濕性全心炎的一部分，多見于青少年，風(fēng)濕病時(shí)，心包幾乎總被累及，但臨床上，是風(fēng)濕性全心炎的一部分，多見于青少年，風(fēng)濕病時(shí)，心包幾乎總被累及，但臨床上，僅僅15%的風(fēng)濕性心包炎的風(fēng)濕性心包炎(rheumatic pericarditis)病例被確診，病變主要累及心包臟層，病例被確診，病變主要累及心包臟層，呈漿液性或漿液纖維素性炎癥，心外膜結(jié)締組織可發(fā)生纖維素樣變性，心包腔內(nèi)可有呈漿液性或漿液纖維素性炎癥，心外膜結(jié)締組織

9、可發(fā)生纖維素樣變性，心包腔內(nèi)可有大量漿液滲出大量漿液滲出(心包積液心包積液)，叩診心界，叩診心界向左向左，右擴(kuò)大，聽診時(shí)心音遙遠(yuǎn)，右擴(kuò)大，聽診時(shí)心音遙遠(yuǎn)，X線檢查，心臟線檢查，心臟呈梨形，當(dāng)有大量纖維蛋白滲出時(shí)，心外膜表面的纖維素因心臟的不停搏動(dòng)而成絨毛呈梨形，當(dāng)有大量纖維蛋白滲出時(shí)，心外膜表面的纖維素因心臟的不停搏動(dòng)而成絨毛狀，稱為絨毛心狀，稱為絨毛心(cor villosum)，恢復(fù)期，漿液逐漸被吸收，纖維素亦大部被溶解吸收，恢復(fù)期，漿液逐漸被吸收，纖維素亦大部被溶解吸收，少部分發(fā)生機(jī)化，致使心包的臟，壁兩層發(fā)生部分粘連，極少數(shù)病例可完全愈著，形少部分發(fā)生機(jī)化，致使心包的臟，壁兩層發(fā)生部分

10、粘連，極少數(shù)病例可完全愈著，形成縮窄性心包炎成縮窄性心包炎(consrictive pericarditis本病尚缺乏精確而統(tǒng)一的定義，一般以符合下列特征者歸入本病本病尚缺乏精確而統(tǒng)一的定義，一般以符合下列特征者歸入本?。捍嬖诖罅康男陌e液，并已由存在大量的心包積液，并已由UCG證實(shí)證實(shí);心包積液量在觀察期基本保持穩(wěn)定心包積液量在觀察期基本保持穩(wěn)定;心包積液持續(xù)存在至少心包積液持續(xù)存在至少3個(gè)月以上個(gè)月以上;病人已被排除任何全身性疾病，而不論該病是否可能與心包積液有病人已被排除任何全身性疾病，而不論該病是否可能與心包積液有關(guān)關(guān);系統(tǒng)的病因?qū)W檢查為陰性，本病有時(shí)被稱為系統(tǒng)的病因?qū)W檢查為陰性，本病

11、有時(shí)被稱為“慢性滲出性心包炎慢性滲出性心包炎”，“慢性特發(fā)性心包炎慢性特發(fā)性心包炎”，但由于在大多數(shù)情況下病人不具有心包炎的，但由于在大多數(shù)情況下病人不具有心包炎的表現(xiàn)，因而這些命名逐漸避免使用，本病在心包疾病中的發(fā)生率約為表現(xiàn)，因而這些命名逐漸避免使用，本病在心包疾病中的發(fā)生率約為2%3.5%。臨床多通過常規(guī)臨床多通過常規(guī)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)心影增大，再經(jīng)線胸片檢查發(fā)現(xiàn)心影增大，再經(jīng)UCG和全身系統(tǒng)檢和全身系統(tǒng)檢查，以及病因?qū)W檢查，排除特異性病變?nèi)缃Y(jié)核性心包炎，風(fēng)濕性心包查，以及病因?qū)W檢查，排除特異性病變?nèi)缃Y(jié)核性心包炎，風(fēng)濕性心包炎等之后可診斷本病。炎等之后可診斷本病。檢查方法檢查方法 1，X線

12、檢查：心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大線檢查：心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大(積液積液300毫升以上毫升以上);大大量積液量積液(大于大于1000毫升毫升)時(shí)心影呈燒瓶狀，上腔靜脈影增寬，時(shí)心影呈燒瓶狀，上腔靜脈影增寬，透視下心臟搏動(dòng)弱，肺野清晰可與心力衰竭相鑒別。透視下心臟搏動(dòng)弱，肺野清晰可與心力衰竭相鑒別。 2，心電圖：常有低電壓，心動(dòng)過速，大量積液者，可見，心電圖：常有低電壓，心動(dòng)過速，大量積液者，可見電壓交替。電壓交替。 3，超聲心動(dòng)圖：，超聲心動(dòng)圖：M型超聲在心前壁之間和心后壁之后均型超聲在心前壁之間和心后壁之后均見有液性暗區(qū)，即當(dāng)心包膜和心外膜之間最大舒張期暗區(qū)見有液性暗區(qū)，即當(dāng)心包膜和心外膜之間最大舒張期

13、暗區(qū)(10毫米時(shí)，則積液為小量毫米時(shí)，則積液為小量;如在如在10-19毫米之間則為中等毫米之間則為中等量量;如大于如大于20毫米，則為大量毫米，則為大量)。 4，心包穿刺：可證實(shí)心包積液的存在，解除心包填塞癥，心包穿刺：可證實(shí)心包積液的存在，解除心包填塞癥狀，留取部分積液進(jìn)行相關(guān)病因的實(shí)驗(yàn)室檢查。狀，留取部分積液進(jìn)行相關(guān)病因的實(shí)驗(yàn)室檢查。治療方法治療方法 （一）內(nèi)科治療（一）內(nèi)科治療 對(duì)于治療方案缺乏統(tǒng)一的意見，大多取決于治療者的個(gè)人對(duì)于治療方案缺乏統(tǒng)一的意見，大多取決于治療者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。藥物治療包括應(yīng)用激素、抗炎藥、抗結(jié)核藥以及其經(jīng)驗(yàn)。藥物治療包括應(yīng)用激素、抗炎藥、抗結(jié)核藥以及其他病因治療。

14、在沒有癥狀時(shí)也可以不用藥物而予以觀察。他病因治療。在沒有癥狀時(shí)也可以不用藥物而予以觀察。 心包穿刺可減輕癥狀，可抽取心包內(nèi)液進(jìn)行分析以助于診心包穿刺可減輕癥狀，可抽取心包內(nèi)液進(jìn)行分析以助于診斷和治療，但其本身的治療效果并不確切，已不是主要的斷和治療，但其本身的治療效果并不確切，已不是主要的治療手段。治療手段。 （二）外科治療（二）外科治療 手術(shù)治療的目的在于解除已有的或可能發(fā)生的心包堵塞，手術(shù)治療的目的在于解除已有的或可能發(fā)生的心包堵塞，清除心包積液，減少心包積液復(fù)發(fā)的可能，防止晚期心包清除心包積液，減少心包積液復(fù)發(fā)的可能，防止晚期心包縮窄。縮窄。 本病在診斷明確、藥物治療無效的情況下可行心包

15、引流及本病在診斷明確、藥物治療無效的情況下可行心包引流及心包切除。心包切除。預(yù)防護(hù)理預(yù)防護(hù)理 心包積液通常是作為其它疾病的一種并發(fā)癥而存心包積液通常是作為其它疾病的一種并發(fā)癥而存在，病因很多，主要有在，病因很多，主要有心臟手術(shù)心臟手術(shù)后引流不通暢后引流不通暢及發(fā)生心包切開綜合征，外傷，腫瘤，結(jié)核和及發(fā)生心包切開綜合征，外傷，腫瘤，結(jié)核和主主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤破入心包等，其中以心臟術(shù)后發(fā)破入心包等，其中以心臟術(shù)后發(fā)生心包切開綜合征和腫瘤所致心包積液最為常見，生心包切開綜合征和腫瘤所致心包積液最為常見，故對(duì)本病的預(yù)防主要是要積極地治療原發(fā)性疾病，故對(duì)本病的預(yù)防主要是要積極地治療原發(fā)性疾病

16、，同時(shí)因?yàn)楸静〉脑缙谌狈Φ湫桶Y狀同時(shí)因?yàn)楸静〉脑缙谌狈Φ湫桶Y狀,易與其它疾病易與其它疾病混淆，因此在治療上述病因中的疾病時(shí)，應(yīng)考慮混淆，因此在治療上述病因中的疾病時(shí)，應(yīng)考慮到本病的存在，嚴(yán)格觀察，一量發(fā)現(xiàn)則需積極治到本病的存在，嚴(yán)格觀察，一量發(fā)現(xiàn)則需積極治療。療。飲食保健飲食保健 飲食以清淡為主。高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素的易消化飲食。 多吃水果蔬菜。限制鈉鹽的攝入。 少食辛辣、厚味的刺激性食品。 堅(jiān)持體育鍛煉。 保持大便通暢。 不可盲目用藥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。 不抽煙不喝酒。 保持良好的心態(tài)，穩(wěn)定的情緒，良好的生活習(xí)慣。 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 心包積液常常做為其它疾病的并發(fā)癥而存在，如腫瘤，心力衰

17、竭，風(fēng)濕病等，而由本病所引起的并發(fā)癥除了對(duì)肺部產(chǎn)生的壓迫癥狀外，還有以下的并發(fā)癥：1，腦出血心包積液并發(fā)腦出血較少報(bào)導(dǎo)，其發(fā)生可能與大量心包積液后,回心血流受阻,顱內(nèi)血管內(nèi)壓力增高致血管破裂有關(guān)，因此在治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意其它伴發(fā)的癥狀，如出現(xiàn)一些難以用本病解釋的癥狀時(shí)，應(yīng)該積極查找其他疾病,以免漏診而得不到及時(shí)治療。2，發(fā)感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)本病的前提是由于心包積液內(nèi)含有膿性細(xì)胞，當(dāng)發(fā)生感染型心內(nèi)膜炎時(shí),由于瓣膜受累,滲出的纖維蛋白和白細(xì)胞以及細(xì)菌可以形成贅生物,附著于受累的瓣膜上,在超聲心動(dòng)圖檢查時(shí),這種贅生物所形成的反射回聲,是超聲心動(dòng)圖的特征性表現(xiàn),在二維超聲上,還可以清楚的看見贅生物的大小

18、，形態(tài)，附著位置，活動(dòng)情況,故贅生物的檢出對(duì)超聲診斷感染性心內(nèi)膜炎幫助極大。護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷 1.氣體交換受損：氣體交換受損： 與肺淤血、肺或支氣管受壓有與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)。關(guān)。 2.疼痛：疼痛：與心包炎癥有關(guān)。與心包炎癥有關(guān)。 3.體液過多體液過多：與滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)。：與滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)。 4.體溫過高體溫過高：與心包炎癥有關(guān)。：與心包炎癥有關(guān)。 5.活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力：與心排出量減少有關(guān)。：與心排出量減少有關(guān)。 6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要量與結(jié)核腫瘤等病因：低于身體需要量與結(jié)核腫瘤等病因有關(guān)。有關(guān)。 7.焦慮焦慮：與病因不明、病情重、療效不佳有關(guān)

19、。：與病因不明、病情重、療效不佳有關(guān)。健健 康康 指指 導(dǎo)導(dǎo) 1.疾病的知識(shí)指導(dǎo)。疾病的知識(shí)指導(dǎo)。 2.注意防寒保暖，防止呼吸道感染。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。 3.注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 4.用藥指導(dǎo)。告訴病人堅(jiān)持足夠療程藥物治用藥指導(dǎo)。告訴病人堅(jiān)持足夠療程藥物治療的重要性，不可擅自停藥，防止復(fù)發(fā)。療的重要性，不可擅自停藥，防止復(fù)發(fā)。注意藥物的不良反應(yīng)。定期隨訪檢查肝腎注意藥物的不良反應(yīng)。定期隨訪檢查肝腎功能。功能。體體 位位 協(xié)助患者取舒適臥位：半坐或坐位，使膈協(xié)助患者取舒適臥位：半坐或坐位，使膈肌下降，利于呼吸。肌下降，利于呼吸。 出

20、現(xiàn)心臟壓塞的病人被迫采取前傾坐位，出現(xiàn)心臟壓塞的病人被迫采取前傾坐位，提供可以依靠的床上小桌。提供可以依靠的床上小桌。一一 般般 護(hù)護(hù) 理理 保持環(huán)境安靜，限制探視。保持環(huán)境安靜，限制探視。 注意病室的溫度和濕度，避免病人受涼，注意病室的溫度和濕度，避免病人受涼，發(fā)生呼吸道感染而加重呼吸困難。發(fā)生呼吸道感染而加重呼吸困難。 病人衣著應(yīng)寬松，以免妨礙胸廓運(yùn)動(dòng)。病人衣著應(yīng)寬松，以免妨礙胸廓運(yùn)動(dòng)。 遵醫(yī)囑用藥，控制輸液速度，防止加重心遵醫(yī)囑用藥，控制輸液速度，防止加重心臟負(fù)荷。臟負(fù)荷。 胸悶氣緊患者給與氧氣吸入。胸悶氣緊患者給與氧氣吸入。 疼痛明顯者給與止痛劑，以減少疼痛對(duì)呼疼痛明顯者給與止痛劑，以減少疼痛對(duì)呼吸功能的影響。吸功能的影響。心包穿刺術(shù)的配合與護(hù)理心包穿刺術(shù)的配合與護(hù)理 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1.備齊用物，向病人說明手術(shù)的意義及重要備齊用物，向病人說明手術(shù)的意義及重要性，解除思想顧慮，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。性，解除思想顧慮，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。 2.詢問病人是否有咳嗽，必要時(shí)給與止咳劑。詢問病人是否有咳嗽，必要時(shí)給與止咳劑。 3.