意識(shí)障礙 健康評(píng)估

1、CompanyLOGOApoA-I/ABCA1通過通過STAT3/TTP途徑途徑促進(jìn)促進(jìn)炎癥因子炎癥因子mRNA的的降解降解 第十七節(jié)第十七節(jié) 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 指人體對(duì)周圍環(huán)境及指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。神狀態(tài)。1 1、定義、定義“開關(guān)開關(guān)”系統(tǒng)：系統(tǒng)：包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）?？杉せ畲竽X皮（非特異性上行投射系統(tǒng)）。可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)

2、體處于覺醒狀態(tài)。于覺醒狀態(tài)。意識(shí)意識(shí)意識(shí)內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)（記憶、思意識(shí)內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)（記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動(dòng)），通維、理解、定向和情感等精神活動(dòng)），通過視、聽、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持過視、聽、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識(shí)覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。緊密聯(lián)系的能力。在意識(shí)覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。2 2、病因、病機(jī)、病因、病機(jī)內(nèi)感覺沖動(dòng)內(nèi)感覺沖動(dòng)外感覺沖動(dòng)外感覺沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘丘 腦腦大大 腦腦 皮皮 層層2 2、病因、病機(jī)、病因、病機(jī)1. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system)2. 廣泛

3、的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu))+維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu) v 感染性因素：顱內(nèi)感染、全身嚴(yán)重感染感染性因素：顱內(nèi)感染、全身嚴(yán)重感染v 非感染性因素非感染性因素（1 1）顱腦疾病：顱腦疾?。?腦血管疾病腦血管疾病 、腦腫瘤、腦腫瘤 、外傷、外傷（2 2）內(nèi)分泌與代謝障礙：內(nèi)分泌與代謝障礙： 甲狀腺危象、低血糖昏甲狀腺危象、低血糖昏 迷、肝性腦病、尿毒癥等迷、肝性腦病、尿毒癥等 （3 3）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺 氧性損傷、水、電解質(zhì)紊亂氧性損傷、水、電解質(zhì)紊亂Company Logo2 2、病因、病機(jī)、病因、病機(jī)嗜睡嗜睡意識(shí)模糊意

4、識(shí)模糊譫妄譫妄昏睡昏睡昏迷昏迷 Company Logo3 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)（1 1）嗜睡）嗜睡v最輕意識(shí)障礙最輕意識(shí)障礙v病理性倦睡，持續(xù)睡眠病理性倦睡，持續(xù)睡眠v可被喚醒，并能正確回可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng)答問題，做出各種反應(yīng)v刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡呼之能醒，醒而能答呼之能醒，醒而能答Company Logo（2 2）意識(shí)模糊：）意識(shí)模糊：Company Logo比嗜睡深比嗜睡深能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)定向力發(fā)生障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）定向力發(fā)生障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神

5、錯(cuò)亂亂（3 3）昏睡）昏睡疼痛可醒、答非所問、疼痛可醒、答非所問、轉(zhuǎn)而即睡轉(zhuǎn)而即睡Company Logo2、昏睡、昏睡v熟睡狀態(tài)、熟睡狀態(tài)、強(qiáng)刺激可強(qiáng)刺激可醒（壓迫眶上神經(jīng)）醒（壓迫眶上神經(jīng)）、醒后能答，、醒后能答，答非所答非所問、轉(zhuǎn)而即睡問、轉(zhuǎn)而即睡（4 4）昏迷）昏迷Company Logov意識(shí)意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失持續(xù)中斷或完全喪失v分為：分為：v輕度、中度、重度輕度、中度、重度v共同點(diǎn)：共同點(diǎn)：持續(xù)意識(shí)喪失，持續(xù)意識(shí)喪失，任何刺激均不能喚醒，無(wú)任何刺激均不能喚醒，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)自主運(yùn)動(dòng) 輕度昏迷輕度昏迷 中度昏迷中度昏迷Company Logo對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)深、淺反射

6、存在（角膜反深、淺反射存在（角膜反射、對(duì)光反射、吞咽射、對(duì)光反射、吞咽反射），眼球轉(zhuǎn)動(dòng)反射），眼球轉(zhuǎn)動(dòng)對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)（強(qiáng)烈刺激除外）（強(qiáng)烈刺激除外）深、淺反射遲鈍，眼深、淺反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng) 深度昏迷深度昏迷對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)深、淺反射均消失深、淺反射均消失全身肌肉松弛全身肌肉松弛二便失禁二便失禁Company Logo（5 5）譫妄：）譫妄：Company Logo興奮性增高為主興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)態(tài)意識(shí)清晰度下降，定向力障礙意識(shí)清晰度下降，定向力障礙感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）

7、躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等意識(shí)障礙意識(shí)障礙程度程度可否喚醒可否喚醒神經(jīng)反射神經(jīng)反射輕度刺激輕度刺激痛覺刺激痛覺刺激嗜睡嗜睡持續(xù)睡眠，持續(xù)睡眠，易喚易喚醒，回答準(zhǔn)確醒，回答準(zhǔn)確意識(shí)模糊意識(shí)模糊保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)，但保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)，但定向力障礙定向力障礙昏睡昏睡強(qiáng)刺激強(qiáng)刺激可喚醒，可喚醒，回答不準(zhǔn)確回答不準(zhǔn)確昏迷昏迷輕輕持續(xù)意識(shí)喪持續(xù)意識(shí)喪失，不能喚失，不能喚醒醒無(wú)自主運(yùn)動(dòng)無(wú)自主運(yùn)動(dòng)有痛苦表情、肢體退有痛苦表情、肢體退縮反應(yīng)縮反應(yīng)深、淺深

8、、淺反射反射存在存在中中劇烈刺激尚有反應(yīng)劇烈刺激尚有反應(yīng)深、淺深、淺反射反射遲鈍遲鈍重重任何刺激無(wú)反應(yīng)任何刺激無(wú)反應(yīng)深、淺深、淺反射反射消失消失意識(shí)障礙按程度可以分為哪幾種？意識(shí)障礙按程度可以分為哪幾種？臨床表現(xiàn)分別有何特點(diǎn)？臨床表現(xiàn)分別有何特點(diǎn)？輕輕重重v意識(shí)障礙程度意識(shí)障礙程度v意識(shí)障礙進(jìn)程意識(shí)障礙進(jìn)程v相關(guān)的疾病史或誘因相關(guān)的疾病史或誘因v身體反應(yīng)身體反應(yīng)v通過交談?dòng)^察思維、反通過交談?dòng)^察思維、反應(yīng)、定向力應(yīng)、定向力v痛覺實(shí)驗(yàn)、角膜反應(yīng)、痛覺實(shí)驗(yàn)、角膜反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反射瞳孔對(duì)光反射v格拉斯哥昏迷評(píng)分量表格拉斯哥昏迷評(píng)分量表Company Logo4 4、評(píng)估要點(diǎn)、評(píng)估要點(diǎn)易受傷害、生活處

9、理能力改變易受傷害、生活處理能力改變壓瘡，肢體攣縮、畸形壓瘡，肢體攣縮、畸形口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良肺部炎癥肺部炎癥壓瘡、尿路感染壓瘡、尿路感染感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變無(wú)自主運(yùn)動(dòng)無(wú)自主運(yùn)動(dòng)咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制二便不能控制二便意識(shí)障礙意識(shí)障礙家庭壓力家庭壓力相關(guān)護(hù)理診斷？相關(guān)護(hù)理診斷？對(duì)機(jī)體的影響有哪些？相關(guān)護(hù)理診斷？1、病史與起病情況、病史與起病情況 起病時(shí)間、發(fā)病前有無(wú)誘因、病情進(jìn)展情況及病程起病時(shí)間、發(fā)病前有無(wú)誘因、病情進(jìn)展情況及病程長(zhǎng)短等。發(fā)病急驟并成為疾病首發(fā)癥狀的常見于腦血管意長(zhǎng)短等。

10、發(fā)病急驟并成為疾病首發(fā)癥狀的常見于腦血管意外、顱腦損傷、外源性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染。緩?fù)狻B腦損傷、外源性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染。緩慢發(fā)生的昏迷多見于腦腫瘤和代謝疾病，如肝性腦病，尿慢發(fā)生的昏迷多見于腦腫瘤和代謝疾病，如肝性腦病，尿毒癥等；高熱或烈日下工作而突然昏迷應(yīng)考慮日射病。毒癥等；高熱或烈日下工作而突然昏迷應(yīng)考慮日射病。 有無(wú)急性重癥感染、高血壓病、嚴(yán)重心律失常、糖尿病有無(wú)急性重癥感染、高血壓病、嚴(yán)重心律失常、糖尿病、肺性腦病、肝腎疾病、顱腦外傷、癲癇等病史；有無(wú)類、肺性腦病、肝腎疾病、顱腦外傷、癲癇等病史；有無(wú)類似發(fā)作史；有無(wú)毒物或藥物接觸史等。似發(fā)作史；有無(wú)毒物或藥物接觸史

11、等。 2、臨床特點(diǎn)：意識(shí)障礙程度、臨床特點(diǎn)：意識(shí)障礙程度 根據(jù)病人對(duì)刺激的反應(yīng)，回答問題的準(zhǔn)確性、肢體活根據(jù)病人對(duì)刺激的反應(yīng)，回答問題的準(zhǔn)確性、肢體活動(dòng)情況、痛覺試驗(yàn)、神經(jīng)反射等判斷有無(wú)意識(shí)障礙及程度動(dòng)情況、痛覺試驗(yàn)、神經(jīng)反射等判斷有無(wú)意識(shí)障礙及程度。也可以按格拉斯哥昏迷評(píng)分表（。也可以按格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GCSGCS）對(duì)意識(shí)障礙的程對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估，見表度進(jìn)行評(píng)估，見表3-23-2。將表中各項(xiàng)目所得分值相加求其。將表中各項(xiàng)目所得分值相加求其總分，總分，GCSGCS總分范圍為總分范圍為315315分，分，14151415分為正常，分為正常，813813分表示患者已有程度不等的意識(shí)障礙

12、，分表示患者已有程度不等的意識(shí)障礙，7 7分以下為昏迷，分以下為昏迷，3 3分以下為深度昏迷。評(píng)估中應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的刺激部位應(yīng)分以下為深度昏迷。評(píng)估中應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的刺激部位應(yīng)以上肢為主，并以其最佳反應(yīng)記分。通過動(dòng)態(tài)的以上肢為主，并以其最佳反應(yīng)記分。通過動(dòng)態(tài)的GCSGCS評(píng)分評(píng)分和記錄可顯示意識(shí)障礙演變的連續(xù)性。和記錄可顯示意識(shí)障礙演變的連續(xù)性。GlasgowGlasgow昏迷評(píng)分表昏迷評(píng)分表8-138-13分分 意識(shí)障礙；意識(shí)障礙；7 7分分 淺昏迷；淺昏迷；3 3分分 深昏迷深昏迷 反反 應(yīng)應(yīng)得分得分 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 有目的和自發(fā)性睜眼有目的和自發(fā)性睜眼 聞聲睜眼聞聲睜眼 疼痛剌激睜眼疼

13、痛剌激睜眼 任何剌激無(wú)睜眼反應(yīng)任何剌激無(wú)睜眼反應(yīng) 4 43 32 21 1最佳運(yùn)動(dòng)最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作可按指令動(dòng)作 對(duì)疼痛剌激能定位對(duì)疼痛剌激能定位 對(duì)疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng)對(duì)疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng) 疼痛剌激時(shí)肢體過屈疼痛剌激時(shí)肢體過屈( (去皮質(zhì)強(qiáng)直去皮質(zhì)強(qiáng)直) ) 疼痛剌激時(shí)肢體過伸疼痛剌激時(shí)肢體過伸( (去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直) ) 對(duì)疼痛剌激無(wú)反應(yīng)對(duì)疼痛剌激無(wú)反應(yīng) 6 65 54 43 32 21 1語(yǔ)言語(yǔ)言反應(yīng)反應(yīng) 能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問題能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問題 能說(shuō)話，但不能回答上述問題能說(shuō)話，但不能回答上述問題 用字不當(dāng)，但字意可辨用字不當(dāng)，但字意

14、可辨 言語(yǔ)模糊不清，字意難辨言語(yǔ)模糊不清，字意難辨 任何剌激無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)任何剌激無(wú)語(yǔ)言反應(yīng) 5 54 43 32 21 1評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目3、伴隨癥狀：、伴隨癥狀：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙先發(fā)熱后有意識(shí)障礙重癥感染性疾病重癥感染性疾病先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血意識(shí)障礙伴高血壓意識(shí)障礙伴高血壓腦出血，高血壓腦病、尿毒癥腦出血，高血壓腦病、尿毒癥意識(shí)障礙伴低血壓意識(shí)障礙伴低血壓感染性休克感染性休克伴呼吸緩慢伴呼吸緩慢嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷等中嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷等中伴偏癱伴偏癱腦出血，腦梗死、顱內(nèi)占位性病變腦出血，腦梗死、顱內(nèi)占位性病變伴腦膜

15、刺激征伴腦膜刺激征腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 4、診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過：、診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過： 是否作過必要的輔助檢查以明確診是否作過必要的輔助檢查以明確診斷；消除腦水腫、保持呼吸道通暢、給斷；消除腦水腫、保持呼吸道通暢、給氧、留置導(dǎo)尿管、抗感染，防止并發(fā)癥氧、留置導(dǎo)尿管、抗感染，防止并發(fā)癥等治療和護(hù)理措施的應(yīng)用及療效等。等治療和護(hù)理措施的應(yīng)用及療效等。 5、意識(shí)障礙的身體反應(yīng)：、意識(shí)障礙的身體反應(yīng)： 定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察瞳孔變化。注定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察瞳孔變化。注意有無(wú)大小便失禁；有無(wú)咳嗽反射及吞咽反射意有無(wú)大小便失禁；有無(wú)咳嗽反射及吞咽反射的減弱或消失；有無(wú)肺部感染

16、或尿路感染的發(fā)的減弱或消失；有無(wú)肺部感染或尿路感染的發(fā)生；有無(wú)口腔炎、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍生；有無(wú)口腔炎、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及壓瘡形成；有無(wú)肢體肌肉攣；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及壓瘡形成；有無(wú)肢體肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動(dòng)受限?？s、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動(dòng)受限。1.1.急性意識(shí)障礙：與腦出血有關(guān)；與腦炎有關(guān)急性意識(shí)障礙：與腦出血有關(guān)；與腦炎有關(guān)；與日射；與日射病有關(guān)等病有關(guān)等2.2.清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙所致咳嗽反射清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙所致咳嗽反射減弱或消減弱或消失有關(guān)。失有關(guān)。3.3.有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽反射、吞咽反有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽反射、吞咽反射減弱或喪失射減弱或喪失有關(guān)有關(guān) 4.4.口腔黏膜改變：與意識(shí)障礙所致吞咽減口腔黏膜改變：與意識(shí)障礙所致吞咽減弱有關(guān)。弱有關(guān)。5.5.完全性尿失禁：與意識(shí)障礙所致排尿失控有關(guān)。完全性尿失禁：與意識(shí)障礙所致排尿失控有關(guān)。6.6.排便失禁；與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān)。排便失禁；與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān)。7.7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；與意識(shí)障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；與意識(shí)障礙不能正常不能正常進(jìn)食有關(guān)。進(jìn)食有關(guān)。8.8.有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。9.9.軀體移動(dòng)障礙：與意識(shí)障礙所致自主運(yùn)動(dòng)喪失有關(guān)。軀體移動(dòng)障礙