心絞痛護理查房

1、一般情況一般情況 8床床 望望XX 女女 72歲歲 主訴：間斷胸悶半月 既往史：高血壓，糖尿病，慢性腎功能不全，重度貧血，有輸血史，有左下肢股骨折（9月3日）史，青霉素過敏史。 入院時T:36.5 P:93次/分 R:29次/分 BP:168/84mmhg SPO2:67% 現(xiàn)病史：患者近半月來反復(fù)發(fā)作胸悶，無明顯胸痛，無肩背部放射痛，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，休息狀態(tài)也有發(fā)作，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，有厭食，惡心，反酸，無黑蒙暈厥，曾于當?shù)貙ΠY治療，患者仍有發(fā)作（具體不詳），為進一步診治，于10月5日15時來我院門診，以冠心病，心絞痛收入心內(nèi)二。診療計劃診療計劃 患者因神志淡漠，呼吸急促，面色

2、紫紺，四肢濕冷于10月9日 21：45由心內(nèi)二轉(zhuǎn)入我科 立即予鎮(zhèn)靜，氣管插管，機械通氣 無尿，予CVVH治療治療：抗感染（凱斯），抑酸（奧美拉唑），抗凝（萬脈舒），降血壓（硝普鈉），降血糖，灌腸，營養(yǎng)支持（瑞代），觀察生體征及意識變化。 輔助檢查：BNP3883pg/ml 心梗三項 CK-MB 8.86 pg/ml cTnl 0.66 pg/ml Myo393.3 pg/ml 診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心絞痛心絞痛 心功能心功能 級級左下肢股骨骨折左下肢股骨骨折 骨牽引骨牽引高血壓高血壓級級 極高危組極高危組2型糖尿病型糖尿病慢性腎功能不全慢性腎功能不全慢性胃炎慢

3、性胃炎定義與特點 心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動脈供心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以心血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 陳發(fā)性胸前區(qū)壓榨性疼痛，可伴有其它癥狀，疼痛主陳發(fā)性胸前區(qū)壓榨性疼痛，可伴有其它癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動后，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯于勞動或情緒激動后，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。制劑后消失。 心絞痛的九種誘因心絞痛

4、的九種誘因 睡眠睡眠寒冷寒冷便秘便秘飲酒飲酒情緒激動情緒激動過飽過飽勞累勞累主要護理診斷主要護理診斷1 1. .疼痛疼痛 心前區(qū)痛：與心肌缺血有關(guān)心前區(qū)痛：與心肌缺血有關(guān)2. 2.自理缺陷自理缺陷 與絕對臥床休息有關(guān)與絕對臥床休息有關(guān)3. 3.低效性呼吸型態(tài)：與低效性呼吸型態(tài)：與COPDCOPD、心功能衰竭有關(guān)、心功能衰竭有關(guān)4. 4.活動無耐力活動無耐力 與氧的供需失衡、慢性肺功能受與氧的供需失衡、慢性肺功能受損有關(guān)損有關(guān)5. 5.睡眠型態(tài)紊亂睡眠型態(tài)紊亂 與病區(qū)環(huán)境、焦慮心理有與病區(qū)環(huán)境、焦慮心理有關(guān)關(guān)6.6.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與食欲不振消化吸收與食欲不振消化吸收 不良有關(guān)不良有關(guān) 預(yù)防心

5、絞痛發(fā)作的知識預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識7.7.焦慮焦慮 與疼痛、擔心病情復(fù)發(fā)有關(guān)與疼痛、擔心病情復(fù)發(fā)有關(guān)8.8.知識缺乏知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)9.9.潛在并發(fā)癥：心肌梗死、濕疹復(fù)發(fā)的危險潛在并發(fā)癥：心肌梗死、濕疹復(fù)發(fā)的危險護理措施護理措施疼痛：疼痛：1. 1.休息與活動:心絞痛發(fā)作后13天內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息、保持良好睡眠，減輕焦慮或恐懼，鎮(zhèn)靜。活動一般下午進行，清晨冠脈張力高，交感神經(jīng)興奮性高，容易誘發(fā)心絞痛或梗死避免寒冷或高溫環(huán)境避免飽餐、飲用濃茶、咖啡后進行活動后不要在過冷或過熱的水中沐浴活動過程中，監(jiān)測其心率、血壓、心電圖以下情況應(yīng)減少或停止活動：明顯勞累、頭痛

6、、運動失調(diào)、虛脫、氣短；心絞痛發(fā)作、心律失常、心電圖ST移位3mm2.心理護理：安慰病人，解除緊張不安情緒。3.吸氧：持續(xù)低流量吸氧4.疼痛觀察：程度、性質(zhì)、持續(xù)時間等，嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓變化。5.用藥護理：心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油，若35min不緩解重復(fù)使用。6.減少或避免誘因：防止心絞痛發(fā)生的就大因素。低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 1.室內(nèi)保持適宜的溫濕度2.體位：取半坐臥位，增加回心血量，減輕心臟負荷。3.持續(xù)低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持在60以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱

7、頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。?、進行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、 肺部體征的變化5. 呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉: 縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時將口唇縮成吹笛狀，同時收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出 深吸緩呼，吸氣和呼氣時間比為1：2或1：3，每次1020min，每日2次，爭取成為自然呼吸習(xí)慣 膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起呼氣時，腹部下陷睡眠型態(tài)紊亂睡眠型態(tài)紊亂1.病區(qū)環(huán)境保持清潔、安靜，空氣新鮮2.工作人員工作時注意四輕，固定門窗，拉窗簾。3.床鋪軟硬適度、平整、清潔，枕頭高度適宜，避免

8、頸部懸空而感不適。4.設(shè)法解除和緩解病人的不適狀態(tài)，如呼吸不暢胸悶等，給予半臥位、吸氧使之緩解。5.指導(dǎo)病人自我調(diào)護改善睡眠型態(tài)，如睡前不看刺激性文章、電視節(jié)目，不做劇烈的運動，不飲濃茶、咖啡等。焦慮焦慮1.鼓勵病人表達自己的感受，承認病人的感受，對病人表示理解2.講解疾病相關(guān)知識，加強溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強與病人及家屬的溝通。3.建立良好，互信的護患關(guān)系，促進病友與家屬之間的相互支持與幫助。4.對病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息活動無耐力活動無耐力 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 知識缺知識缺乏乏1.循序漸進的增進活動，以恢復(fù)體力增加抵抗力2.慢阻肺病人合理的飲食： 足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素避免引起便秘的食物避免引起腹脹的食物少食多餐，細嚼慢咽3.向病人解釋各病主要臨床表現(xiàn)，發(fā)生發(fā)展過程 和原因，并發(fā)癥，治療經(jīng)過潛在并發(fā)癥及護理潛在并發(fā)癥及護理1.如果發(fā)生心肌梗死積極采取搶救措施。2.低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的清淡飲食，忌味厚油膩辛辣刺激制品。3. 心理護理4.用藥護理用藥護理：硝酸異山梨酯制劑：欣康 受體阻滯劑：美托洛爾鈣通道阻滯劑：硝苯地平，氨氯地平冠狀動